血液透析與腹膜透析對結(jié)腸癌患者鈣磷代謝的影響

血液透析與腹膜透析對結(jié)腸癌患者鈣磷代謝的影響

隨著人口的老齡化，透析患者的數(shù)量顯著增加。慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂(chronickidneydisease-mineralandbonedisorder’CKD-MBD)是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一,威脅透析患者的生存質(zhì)量及生存率。我國血液透析發(fā)展較快,臨床上有較多關(guān)于患者鈣磷代謝的研究。而腹膜透析在我國基層醫(yī)院開展相對較遲,其鈣磷代謝紊亂的研究相對較少。本文對經(jīng)過腹膜透析與血液透析治療的尿毒癥患者,在鈣、磷代謝上進(jìn)行比較分析,提出臨床干預(yù)的對策,從而提高對腹膜透析患者鈣磷代謝的認(rèn)識(shí)。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對血液透析和腹膜透析治療超過3月以上的患者入選研究,納入標(biāo)準(zhǔn):血液透析患者使用碳酸氫鹽透析液,每周2~3次,每次透析4.0~4.5h,血流量200~260ml/min,透析液流量500ml/min,透析器膜面積1.4m2,,采用Polyflux14L中空纖維透析器,透析液鈣濃度1.5mmol/L。腹膜透析患者腹膜透析采用BaxterDianeal透析液,每天2~4袋交換,腹透液鈣濃度1.5mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月內(nèi)有外傷,手術(shù)史及感染史;②有自身免疫性疾病,使用激素及免疫抑制劑治療的;③近1個(gè)月有消化道出血,有輸血史;④器官嚴(yán)重衰竭且進(jìn)食少;⑤入選前有急性心血管事件發(fā)生及因并發(fā)癥住院的患者。本研究分為2組:血液透析組:共97例,男性62例、女性35例,年齡22~86歲,平均(55.3±15.36)歲,其中慢性腎小球腎炎60例、糖尿病腎病17例、高血壓腎硬化5例、乙肝相關(guān)性腎炎4例、梗阻性腎病3例、多囊腎2例、移植腎失功2例、多發(fā)性骨髓瘤、肝硬化各1例,其他2例;平均每周透析時(shí)間(11.01±2.07)h,透析齡平均(2.73±3.151)年。血液透析組中患者蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.4g/(kg?d),使用骨化三醇軟膠囊(羅蓋全)治療的患者有25例,在使用磷結(jié)合劑的18例,其中1例為不含鈣的磷結(jié)合劑治療。腹膜透析組:共45例,男性25例、女性20例,年齡28~77歲,平均(59.6±13.54)歲,其中慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病15例、梗阻性腎病2例、高血壓腎硬化2例、其他2例。腹膜透析每天交換腹透液(3.01±0.52)袋,透析齡平均(1.84±1.842)年。腹膜透析組中患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.3g/(kg?d),使用骨化三醇軟膠囊治療的患者有5例,但未使用磷結(jié)合劑。2組患者的年齡、性別、及透析齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。1.2血液透析患者入選的所有患者在入選后0、3、6個(gè)月進(jìn)行血鈣、血磷及血全段甲狀旁腺激素測定。血液透析患者抽血在血液透析前進(jìn)行,腹膜透析患者晨間抽血。機(jī)器使用美國雅培AEROSET生化分析儀,甲狀旁腺激素測定使用深圳ELISA試劑盒。記錄2組患者數(shù)據(jù),并對各項(xiàng)指標(biāo)的異常發(fā)生率及各種指標(biāo)的具體數(shù)值分別進(jìn)行比較。同時(shí)記錄2組透析患者的殘余尿量。1.3低鈣透析治療對血液透析患者出現(xiàn)高鈣血癥的患者采用低鈣透析液(透析液鈣濃度1.25mmol/L)進(jìn)行治療,其他采用鈣濃度為1.5mmol/L進(jìn)行治療,而腹膜透析高鈣患者暫未進(jìn)行低鈣透析治療。對兩組患者血甲狀旁腺激素>300pg/ml,口服羅蓋全1片/d,>500pg/ml,口服羅蓋全2片/d,未進(jìn)行沖擊治療,在甲狀旁腺激素降至150pg/ml的患者暫停羅蓋全治療。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法ue0afs采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以ue0af±s表示,2組間的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)之間比較采用F檢驗(yàn),構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn),P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.12dl2,ipth根據(jù)美國國家腎臟基金會(huì)(NKF)腎臟病最低標(biāo)準(zhǔn)(K/DOQI)關(guān)于CKD-MBD的臨床實(shí)踐指南建議透析患者的治療目標(biāo)為血鈣維持在正常范圍或正常低限(2.1~2.37mmol/L),血磷1.13~1.77mmol/L,鈣磷乘積<4.4mmol2/L2或55mg2/dl2,iPTH在150~300pg/mL。研究初始發(fā)現(xiàn)血液透析組97例中發(fā)生低血鈣(<2.1mmol/L)28例(28.9%),高血鈣(>2.37mmol/L)23例(23.7%),低血磷(<1.13mmol/L)13例(13.4%),腹膜透析組分別19例(42.2%)、15例(33.3%)和12例(26.6%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血液透析組發(fā)生高血磷(>1.77mmol/L)50例(51.5%),甲狀旁腺激素>300pg/ml有36例(37.1%),甲狀旁腺激素<70pg/ml有8例(8.2%),腹膜透析組分別為10例(22.2%)、8例(17.8%)和11例(24.4%),χ2分別為11.935、5.374和6.35,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示血液透析組的高磷及高甲狀旁腺激素的發(fā)生率高,腹膜透析組的低甲狀旁腺激素的發(fā)生率高,詳見表1。2.22血液透析和腹膜透析患者的臨床治療方案比較對血液透析23例高鈣患者改用1.25mmol/L的鈣離子濃度的透析液進(jìn)行透析,對36例甲狀旁腺激素增高的患者使用羅蓋全治療,每天1片的有15例,每天2片的有21例,原來18例患者繼續(xù)維持原來的磷吸附劑治療,高磷患者減少蛋白質(zhì)食物的攝入。而8例甲狀旁腺激素增高的腹膜透析患者使用羅蓋全治療,每天1片的有5例,每天2片的有3例。血液透析與腹膜透析患者在0、3、6個(gè)月的治療進(jìn)行比較:治療初期腹膜透析組在血磷、鈣磷乘積、血甲狀旁腺激素均低于血液透析,t分別為2.283、2.198和2.933,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3、6個(gè)月時(shí),血液透析組和腹膜透析組患者的甲狀旁腺激素均較治療前明顯減少,F值分別為23.803和4.9896,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組的甲狀旁腺激素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3、6個(gè)月后,血液透析組中的血鈣較治療前明顯下降,F值為19.879,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后血液透析組血鈣濃度下降與腹膜透析患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,腹膜透析組較血液透析組血磷相對低,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過治療2組患者的鈣磷乘積正常,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體詳見表2。2.32血液透析組與患者2組資料中腹膜透析組殘余尿量大于500ml的患者25例(55.6%),血液透析組為6例(6.2%)。兩2組比較χ2=38.005,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3腹膜透析患者的鈣、磷代謝血液透析患者隨著透析年齡的增加,慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂會(huì)更加明顯,易導(dǎo)致骨痛、骨骼畸形,軟組織、血管、心瓣膜鈣化,心血管事件高發(fā),嚴(yán)重威脅患者的身體健康,降低生存質(zhì)量,增加全因病死率。全球多中心的DOPPS研究顯示血透患者高血磷的發(fā)病率高達(dá)52%,而國內(nèi)孫魯英等報(bào)道北京大學(xué)第一醫(yī)院血液透析患者高磷血癥的發(fā)生率81%,我院血液透析組患者高磷的發(fā)生率為51.5%,與國外相近。高磷血癥是導(dǎo)致維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因,我院血液透析組的高iPTH的發(fā)生率為37.1%,也高于腹膜透析組的17.8%,這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)高磷可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞(SM-Cs)出現(xiàn)鈣化,還可誘導(dǎo)一些促進(jìn)鈣化的細(xì)胞因子的表達(dá),從而促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生,我院血液透析患者血磷水平和鈣磷乘積增高明顯,以及甲狀旁腺激素水平也明顯高于腹透組,提示血液透析患者易出現(xiàn)血管鈣化,這與Block等的研究發(fā)現(xiàn)相似,因此要重視血液透析患者的鈣磷代謝。而本研究資料中腹膜透析患者的血磷及甲狀腺激素控制較好,這可能是選擇腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者的低鈣(42.2%)、低磷(26.6%)和低甲狀旁腺激素(24.4%)的發(fā)生的例數(shù)較多,提示腹膜透析患者的礦物質(zhì)代謝的類型跟血液透析不同,主要為低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病多見,因此腹膜透析患者的鈣磷代謝的表現(xiàn)與血液透析患者存在一定程度的差異,需要不同對待。分析腹膜透析患者與血液透析患者的鈣、磷代謝存在差異,主要表現(xiàn)為:①2種透析方式的不同。②2種透析方式的患者的飲食結(jié)構(gòu)不同:腹膜透析患者主要由于擔(dān)心腹膜超濾水分的功能難以控制,相對飲食控制比較嚴(yán)格,同時(shí)腹透液葡萄糖的刺激及腹腔容量的影響導(dǎo)致食欲降低,蛋白質(zhì)攝入減少,從而導(dǎo)致鈣、磷攝入減少,而血液透析患者食欲相對較好,導(dǎo)致食物中磷的攝入增多。本組資料的腹膜透析患者的每天蛋白質(zhì)攝入量較血液透析患者少而得以證明。因此控制患者飲食磷的攝入有助于患者血磷的控制。③殘腎功能的影響:本組的腹膜透析患者保留尿量500ml以上的達(dá)55.6%,尿液中能排出一部分磷,而血液透析患者無尿,不能通過尿液排泄磷,因此腹膜透析患者的血磷相對血液透析患者低。④藥物等治療的影響:血液透析患者由于甲狀旁腺激素增高,為了控制甲狀旁腺激素水平,使用骨化三醇治療,導(dǎo)致腸道鈣、磷攝入增加,本組資料在隨訪中血液透析患者較腹膜透析患者較多使用羅蓋全,因此骨化三醇治療可導(dǎo)致透析患者發(fā)生高血磷,需要引起臨床重視,而腹膜透析患者由于甲狀旁腺激素控制較好治療的病例較少,因此腹膜透析患者的血磷值相對低,同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)骨化三醇治療可以降低兩種透析患者的血甲狀旁腺激素,提示骨化三醇治療可以控制甲狀旁腺激素的升高,但2組資料的患者未進(jìn)行25(OH)D3的測定,影響對骨化三醇的治療的判斷。本組資料血液透析患者雖然使用含鈣的磷吸附劑占17.5%,可能導(dǎo)致血液透析患者高鈣血癥的發(fā)生,但通過對血鈣高的患者采用1.25mmol/L鈣離子濃度的透析液治療3、6個(gè)月后患者的血鈣水平反而降低,因此本研究支持血液透析患者