應(yīng)用六分區(qū)法評估前列腺癌根治術(shù)后整體組織病理切片的初步研究

應(yīng)用六分區(qū)法評估前列腺癌根治術(shù)后整體組織病理切片的初步研究

對前列腺腫瘤的定位和診斷非常重要，尤其是在評估腫瘤的臨床階段，有助于確定腫瘤的臨床階段，指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估。在現(xiàn)階段，主要方法有直腸指診（dre）、前列腺超聲、前列腺穿刺激活和磁共振成像（mri），這在決定前列腺疾病的定位和診斷中是不同的。本研究引入MRI磁共振彌散加權(quán)成像(Diffusionweightedimaging,DWI),以前列腺癌根治術(shù)后整體組織病理切片(前列腺大切片)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”分別評估DRE、前列腺穿刺活檢、MRI、DWI等輔助檢查手段在前列腺癌定位診斷中的價值。1對象和方法1.1乳腺癌患者年齡2009年10月～2010年3月于我院行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者19例。所有患者均于術(shù)前經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺癌。除外未行MRI/DWI檢查、前列腺手術(shù)史、已行內(nèi)分泌治療等患者9例,符合條件的患者10例?；颊吣挲g平均69.7(64～77)歲。穿刺前PSA水平12.93(6.67～22.34)μg/L,臨床分期為T2a、T2b、T2c和T3a期者分別為2例、5例、2例和1例,穿刺Gleason評分為6分、7分和8分者分別為3例、5例和2例。1.2福爾馬林雙側(cè)兩組固定后雙側(cè)兩組點(diǎn)位置的記錄,并在一定時間上包埋、切片DRE在患者抽血化驗(yàn)PSA之后由同一泌尿科醫(yī)師完成;前列腺穿刺活檢由我院高年資超聲科醫(yī)師完成,使用12針穿刺法,即雙側(cè)前列腺基底部、中部、尖部內(nèi)外各穿刺一針,由操作醫(yī)師準(zhǔn)確記錄穿刺點(diǎn)位置,10%福爾馬林溶液固定后包埋、切片,由高年資泌尿系專業(yè)病理醫(yī)師讀片;MRI/DWI檢查均于前列腺穿刺活檢術(shù)前1周內(nèi)完成,使用3.0T核磁共振檢查儀。1.3獨(dú)立組織切片前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本浸入10%甲醛溶液固定48h,應(yīng)用墨汁于前列腺表面均勻涂染,切除前列腺上下切緣5mm后,依磁共振檢查傾斜角度放置前列腺,自尖部開始垂直于尿道逐層切取前列腺組織,層厚為3mm(經(jīng)標(biāo)本縮水比1.33矯正后),利用直尺測量準(zhǔn)確切片,將所切得前列腺切片石蠟包埋固定,切取蠟塊表面置入專用載玻片行HE染色,制成前列腺整體組織病理切片。同一高年資泌尿系專業(yè)病理醫(yī)師閱讀病理切片,依據(jù)“六分區(qū)法”評估前列腺腫瘤的分布,當(dāng)某一區(qū)域發(fā)現(xiàn)前列腺癌病灶且直徑≥5mm、Gleason評分≥3分時即認(rèn)定該區(qū)域?yàn)檎w組織切片的前列腺癌區(qū)域。1.4微創(chuàng)檢查及評價采用“六分區(qū)法”對前列腺進(jìn)行分區(qū),前列腺基底部定義為前列腺膀胱交界部至前列腺橫切面面積最大的平面,前列腺中部定義為前列腺橫切面面積最大的平面至射精管開口所在的平面,前列腺尖部定義為射精管開口所在的平面至前列腺最下極,并應(yīng)用冠狀位前列腺中線將每一區(qū)域分為左右兩側(cè)。DRE檢查后記錄前列腺結(jié)節(jié)所在區(qū)域,前列腺穿刺活檢12針依位置編號歸入相應(yīng)區(qū)域,與術(shù)后整體組織病理進(jìn)行比對。兩位閱片者(高年資泌尿科醫(yī)師和泌尿?qū)I(yè)放射科醫(yī)師各一位)在不知情穿刺活檢和前列腺大切片病理結(jié)果的情況下獨(dú)立進(jìn)行閱片,閱片過程分為二次(首次閱MRI片,第二次閱MRI+DWI片)對前列腺各分區(qū)進(jìn)行評估,每個分區(qū)分為5檔進(jìn)行評價:①正常;②可能正常;③不確定;④可能是癌;⑤肯定是癌,當(dāng)兩位閱片者所得結(jié)果的平均值≥4時,認(rèn)定該區(qū)域是MRI或MRI+DWI評估為前列腺癌的區(qū)域。1.5mri、mri+dwi的評估10例患者共得到前列腺分區(qū)60個,對于每個區(qū)域分別應(yīng)用DRE、前列腺穿刺活檢、MRI、MRI+DWI進(jìn)行評估,轉(zhuǎn)化為“四格表”,最終統(tǒng)計為三個區(qū)域(前列腺基底部、前列腺中部、前列腺尖部)的靈敏性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值,應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計。2乳腺癌的分布特點(diǎn),呈多灶性分布在10例前列腺癌患者共60個分區(qū)中(前列腺基底部、中部、尖部各20個分區(qū)),前列腺大切片證實(shí)的前列腺癌區(qū)域?yàn)?7個(45%),其中,前列腺基底部、中部、尖部的前列腺癌區(qū)域分別為8個(40%)、11個(55%)和8個(40%),前列腺癌呈明顯的多灶性分布。在前列腺總共60個分區(qū)中,DRE、前列腺穿刺活檢、MRI和MRI/DWI檢查前列腺癌區(qū)域(陽性區(qū)域)及其與整體組織病理切片結(jié)果對照如表1所示,各種檢查手段診斷前列腺癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值如表2所示。3產(chǎn)生產(chǎn)生乳腺癌結(jié)果的方法前列腺癌的定位診斷在前列腺腫瘤的評估中具有重要意義。首先,對于前列腺癌患者進(jìn)行腫瘤定位的評估有助于確定腫瘤的臨床分期,進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后;其次,在前列腺癌的非根治性手術(shù)治療中,特別是放射性粒子植入和射頻消融等治療方法,需要術(shù)前對腫瘤進(jìn)行精確定位并制定治療方案;另外,在前列腺癌根治術(shù)前進(jìn)行腫瘤定位,可以為術(shù)中避免切緣陽性及是否保留神經(jīng)血管束等決策提供參考。本研究應(yīng)用前列腺癌根治術(shù)后的整體組織病理切片(前列腺大切片)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”對DRE、前列腺穿刺活檢、MRI和DWI在前列腺癌定位中的價值進(jìn)行評估。相比于前列腺穿刺病理和普通術(shù)后大體病理,前列腺大切片的主要優(yōu)勢有:①保留腫瘤病灶的完整性,便于評估腫瘤的位置、體積和包膜侵犯情況等,準(zhǔn)確確定腫瘤的病理分期;②前列腺癌呈多灶性分布,前列腺大切片能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶,特別是<3mm的微小病灶,并確定其所在位置;③與前列腺影像學(xué)檢查相匹配,可用于檢驗(yàn)各種影像學(xué)方法在前列腺癌診斷和評估中的價值。前列腺大切片在國外已有比較普遍的應(yīng)用,特別是作為“金標(biāo)準(zhǔn)”對于MRI及其功能顯像進(jìn)行評估;但是,由于該技術(shù)費(fèi)用昂貴以及設(shè)備和材料的限制,目前此法在國內(nèi)尚無相關(guān)報道。DRE主要用于前列腺癌的篩查,目前報道DRE異常對于前列腺癌的陽性預(yù)測值為6%～33%。本研究表明DRE在前列腺癌定位中的作用遠(yuǎn)不如前列腺穿刺活檢和MRI(圖1),其診斷前列腺癌的陽性預(yù)測值為47.1%,稍高于國外文獻(xiàn)報道,但敏感性差(僅為29.6%),特別是對于前列腺尖部的腫瘤。本研究采用的前列腺12點(diǎn)穿刺法是目前較常用的前列腺穿刺方法,即雙側(cè)前列腺基底部、中部、尖部內(nèi)外各穿刺一針,此法主要是通過增加前列腺外周帶的穿刺點(diǎn)數(shù)提高前列腺癌的檢出率。LUCIANI等認(rèn)為相比于傳統(tǒng)的6點(diǎn)穿刺,對于PSA<10μg/L的可疑前列腺癌患者施行12點(diǎn)穿刺活檢可以明顯提高腫瘤的檢出率;本研究顯示前列腺穿刺活檢在腫瘤定位中優(yōu)于DRE,并取得了與MRI相似的結(jié)果,但穿刺活檢的假陰性率偏高(44.4%),與WEFER等研究結(jié)果類似;Wefer等對于前列腺穿刺活檢在前列腺不同區(qū)域的準(zhǔn)確性進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn),對于前列腺尖部的腫瘤穿刺活檢的假陰性率最高(可達(dá)62%),而本研究中穿刺對前列腺尖部與中部、基底部的診斷結(jié)果相似,考慮為穿刺方法與Wefer等不同所致。MRI是目前診斷和評估前列腺癌的重要輔助檢查方法之一。前列腺腫瘤的典型特征為MRIT2相外周帶低信號改變,但對于發(fā)生在中央腺體的腫瘤,由于正常的中央腺體本身信號較低以及移行帶增生結(jié)節(jié)等因素的影響,可能給前列腺癌診斷造成困難(圖2)。本研究顯示MRI對于前列腺癌定位的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于DRE,其敏感性與特異性與前列腺穿刺活檢相似(51.9%、84.9%和55.6%、81.8%)。其中,MRI對于前列腺基底部的腫瘤敏感性高,與MULLERAD等研究結(jié)果類似,但MRI檢測前列腺尖部和中部的腫瘤敏感性低,并呈現(xiàn)出高特異性的特點(diǎn)。此結(jié)果提示,正確應(yīng)用MRI對于尖部和中部前列腺癌診斷的高特異性可以減少不必要的穿刺。DWI是目前惟一能在活體中評價水分子擴(kuò)散運(yùn)動的無創(chuàng)性檢查方法,當(dāng)前列腺組織發(fā)生癌變時,正常的前列腺腺泡結(jié)構(gòu)被腫瘤組織破壞,取而代之的是密集堆積的腫瘤細(xì)胞和纖維間質(zhì)組織,這會影響水分子的擴(kuò)散運(yùn)動;腫瘤區(qū)域水分子運(yùn)動減弱表現(xiàn)在擴(kuò)散加權(quán)成像中的特點(diǎn)即為DWI圖的高信號區(qū)。LIM等報道在前列腺M(fèi)RI的基礎(chǔ)上引入DWI對前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性有明顯提高,由單純應(yīng)用MRI的66%～79%提高至76%～90%。本研究顯示,引入DWI與MRI同時對前列腺癌進(jìn)行定位評估,可明顯提高診斷前列腺癌的敏感性和陰性預(yù)測值,分別由51.9%、63.8%提高至77.8%和82.4%(圖2)。另外,通過分區(qū)評估DWI的價值發(fā)現(xiàn),引入DWI對于提高前列腺癌診斷的敏感性主要體現(xiàn)在前列腺尖部和前列腺中部,提示DWI對于發(fā)現(xiàn)前列腺中部和尖部腫瘤存在價值;而對于發(fā)現(xiàn)前列腺基底部腫瘤引入DWI的效果并不明顯,此點(diǎn)與KIM等的研究相符。本研究的局限性主要有:①入組病例數(shù)較少,其原因與研究時間較短及入組條件較為苛刻有關(guān),特別是依“六分區(qū)法”分組后尖部、中部和基底部僅為20個區(qū)域,評估過程中較易產(chǎn)生偏差而影響對于各種檢查方法在前列腺癌定位中的價值的判斷;②進(jìn)行DRE檢查和MRI、DWI閱片均受到操作者和閱片者經(jīng)驗(yàn)水平和主觀判斷的影響,為減小此類因素產(chǎn)生的偏倚,DRE于穿刺術(shù)前由同一