醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價(jià)制度范文（五篇）

第32頁共32頁醫(yī)療質(zhì)量?管理辦法?與考核評?價(jià)制度范?文--?精品wo?rd文檔?值得下載?值得擁有?--精品?word?文檔值得?下載值得?擁有--?（6）?查對制度?（7）?醫(yī)療文書?書寫基本?規(guī)范與管?理制度（?8）交、?接班制度?3、健?全醫(yī)院突?發(fā)公共衛(wèi)?生事件、?感染管理?、傳染病?管理、疫?情登記報(bào)?告制度，?嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離?制度和無?菌操作規(guī)?程。五?、增強(qiáng)法?律意識和?質(zhì)量意識?1、實(shí)?行執(zhí)業(yè)資?格準(zhǔn)入制?度，嚴(yán)格?按照《執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法?》規(guī)定的?范圍執(zhí)業(yè)?。2、?新進(jìn)人員?崗前教育?，必須進(jìn)?行醫(yī)療衛(wèi)?生法律法?規(guī)、部門?規(guī)章制度?和診療護(hù)?理規(guī)范、?常規(guī)及醫(yī)?療質(zhì)量管?理等內(nèi)容?的學(xué)習(xí)。?3、不?定期舉行?全員質(zhì)量?管理教育?，并納入?專業(yè)技術(shù)?人員考試?內(nèi)容。對?違反醫(yī)療?衛(wèi)生法律?法規(guī)、規(guī)?章制度及?技術(shù)操作?規(guī)程的人?員進(jìn)行個(gè)?別強(qiáng)化教?育。4?、各科室?醫(yī)療質(zhì)控?小組應(yīng)定?期___?_本科的?人員學(xué)習(xí)?衛(wèi)生法規(guī)?，規(guī)章制?度、操作?規(guī)程及醫(yī)?院有關(guān)規(guī)?定。5?、嚴(yán)格執(zhí)?行中醫(yī)、?中西醫(yī)結(jié)?合有關(guān)醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)，不?斷提高中?醫(yī)特色病?種的辨證?論治的水?平，提高?中醫(yī)治療?的適宜性?、安全性?、合理性?。6、?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?會定期對?各類醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行?“三--?精品wo?rd文檔?值得下載?值得擁有?--精品?word?文檔值得?下載值得?擁有--?基”、?強(qiáng)化培訓(xùn)?，達(dá)到人?人參與，?人人過關(guān)?。要把“?三基”的?作用貫徹?到各項(xiàng)醫(yī)?療業(yè)務(wù)活?動和質(zhì)量?管理的始?終。六?、醫(yī)療安?全管理?1、牢固?樹立“安?全第一?、防范為?先”的觀?念，本著?對病人生?命高度負(fù)?責(zé)的精神?做好每一?項(xiàng)診療工?作，構(gòu)建?和諧的醫(yī)?患關(guān)系；?采取有效?措施，加?強(qiáng)職業(yè)安?全的監(jiān)督?管理，保?障各級各?類醫(yī)務(wù)人?員的職業(yè)?安全。?2、相關(guān)?科室要_?___開?展全員醫(yī)?療服務(wù)安?全教育，?樹立醫(yī)療?服務(wù)安全?意識，加?強(qiáng)醫(yī)療服?務(wù)安全管?理，堅(jiān)持?“嚴(yán)格要?求、嚴(yán)密?____?、嚴(yán)謹(jǐn)作?風(fēng)”，開?展醫(yī)療服?務(wù)安全監(jiān)?督、評價(jià)?、改進(jìn)工?作，并進(jìn)?一步完善?____?應(yīng)急處理?預(yù)案。?3、相關(guān)?部門要定?期開展醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療服務(wù)?安全分析?，發(fā)現(xiàn)問?題，及時(shí)?整改，努?力減少醫(yī)?療安全隱?患；__?__制定?重大醫(yī)療?過失行為?和醫(yī)療事?故防范預(yù)?案，及時(shí)?報(bào)告、分?析、處理?重大醫(yī)療?過失行為?和醫(yī)療事?故；__?__制定?防范非醫(yī)?療因素引?起的意外?傷害事件?的措施及?保護(hù)醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?安全的措?施。4?、建立和?完善醫(yī)、?患告知制?度，主動?加強(qiáng)與病?人的交流?，構(gòu)建和?諧醫(yī)患關(guān)?系；建立?和完善醫(yī)?療糾紛投?訴處理制?度，公布?投訴電話?，做到熱?情接待、?耐心解釋?，及時(shí)受?理、處理?投訴，發(fā)?現(xiàn)問題，?堅(jiān)決整改?。--?精品wo?rd文檔?值得下載?值得擁有?--精品?word?文檔值得?下載值得?擁有--?5、要?確保醫(yī)療?設(shè)備、設(shè)?施處于正?常的和安?全的待運(yùn)?狀態(tài)，以?確保病人?的搶救治?療和診斷?，要建立?和完善各?項(xiàng)醫(yī)療設(shè)?備、設(shè)施?的保養(yǎng)和?維修制度?，保證_?___小?時(shí)都能提?供維修服?務(wù)。6?、嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)用放?射性物質(zhì)?、___?_試劑、?毒麻藥品?等安全管?理制度，?建立并完?善處理放?射事故等?意外事件?的預(yù)案。?七、建?立完整的?醫(yī)療質(zhì)量?管理監(jiān)測?體系1?、分級管?理及考核?：（1?）各級醫(yī)?療質(zhì)量管?理___?_定期檢?查考核，?對醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技、藥品?、病案、?醫(yī)院感染?管理等的?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督檢查?、考核、?評價(jià)，提?出改進(jìn)意?見及措施?。（2?）職能部?門要定期?下科室進(jìn)?行質(zhì)量檢?查，重點(diǎn)?檢查醫(yī)療?衛(wèi)生法律?、法規(guī)和?規(guī)章制度?執(zhí)行情況?。（3?）分管領(lǐng)?導(dǎo)應(yīng)__?__職能?部門和相?關(guān)科室負(fù)?責(zé)人，進(jìn)?行節(jié)假日?前檢查，?突擊性檢?查及夜查?房，督促?檢查質(zhì)量?管理工作?。（4?）院醫(yī)療?質(zhì)量檢查?小組要定?期和不定?期___?_科室交?叉檢查、?考核。?（5）各?科室醫(yī)療?質(zhì)控小組?應(yīng)每月對?本科室醫(yī)?療質(zhì)量工?作進(jìn)行自?查、總結(jié)?、上報(bào)。?--精?品wor?d文檔值?得下載值?得擁有-?-精品w?ord文?檔值得下?載值得擁?有--?2、職能?部門及各?臨床、醫(yī)?技、藥劑?科室、質(zhì)?控小組要?制定切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理措?施及評價(jià)?方法。要?建立健全?各種醫(yī)療?質(zhì)量記錄?及登記。?對各種質(zhì)?量指標(biāo)做?好登記、?收集、統(tǒng)?計(jì)，定期?分析評價(jià)?。3、?建立質(zhì)量?管理效果?評價(jià)及雙?向反饋機(jī)?制。（?1）科室?醫(yī)療質(zhì)控?小組每月?自查自評?，認(rèn)真分?析討論，?確定應(yīng)改?進(jìn)的事項(xiàng)?及重點(diǎn)，?制定改進(jìn)?措施，并?每月有醫(yī)?療質(zhì)控工?作月報(bào)表?和科室當(dāng)?月的質(zhì)控?工作總結(jié)?。（2?）醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組會定期?向臨床醫(yī)?技等科室?下發(fā)醫(yī)療?質(zhì)量管理?評價(jià)表，?進(jìn)行交叉?評價(jià)，經(jīng)?職能部門?匯總分析?，在臨床?、醫(yī)技等?科室主任?聯(lián)系會上?通報(bào)。?（3）醫(yī)?務(wù)科、護(hù)?理部、信?息科、院?感辦等職?能部門應(yīng)?將檢查考?核結(jié)果、?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)等，?分析后提?出整改意?見，及時(shí)?向臨床、?醫(yī)技等科?室質(zhì)控小?組反饋科?室質(zhì)控小?組應(yīng)根據(jù)?整改建議?制定整改?措施，并?上報(bào)相關(guān)?職能部門?。（4?）醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組應(yīng)定期?召開全體?會議，評?價(jià)質(zhì)量管?理措施及?效果分析?，討論存?在的問題?，交流質(zhì)?量管理經(jīng)?驗(yàn)，討論?、制定整?改計(jì)劃及?措施。?（八）制?訂醫(yī)療質(zhì)?量獎(jiǎng)懲措?施制訂?醫(yī)療質(zhì)量?管理辦法?及醫(yī)療質(zhì)?量獎(jiǎng)懲措?施，獎(jiǎng)優(yōu)?罰劣。醫(yī)?療質(zhì)量的?檢查考核?的結(jié)果與?科室、個(gè)?人職稱晉?升、年-?-精品w?ord文?檔值得下?載值得擁?有--精?品wor?d文檔值?得下載值?得擁有-?-度考?核等掛鉤?，與__?__選拔?及任用結(jié)?合，實(shí)行?醫(yī)療質(zhì)量?單項(xiàng)否決?。羅定?市素龍街?道素龍社?區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心、?___?_年__?__月_?___日?--精?品wor?d文檔值?得下載值?得擁有-?-醫(yī)療?質(zhì)量管理?辦法醫(yī)?療質(zhì)量管?理是醫(yī)院?管理的核?心與精髓?，它不僅?和病人的?生命息息?相關(guān)，也?直接關(guān)系?到醫(yī)院的?生存和發(fā)?展。為了?使醫(yī)療質(zhì)?量管理落?實(shí)到位，?不斷持續(xù)?改進(jìn)，根?據(jù)及的要?求，制訂?本方案，?具體如下?：一、?目的通?過科學(xué)的?質(zhì)量管理?，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?的工作秩?序，確保?醫(yī)療質(zhì)量?與安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，促進(jìn)?醫(yī)院醫(yī)療?技術(shù)水平?，管理水?平，不斷?發(fā)展。?二、目標(biāo)?：通過?檢查、分?析、評價(jià)?、反饋、?整改等措?施，達(dá)到?醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)?，以不斷?提高我院?醫(yī)療質(zhì)量?水平，保?證醫(yī)療安?全。三?、健全質(zhì)?量管理及?考核__?__（?一）成立?院科兩級?質(zhì)量管理?____?1.醫(yī)?院療質(zhì)量?管理委員?會。由院?長負(fù)責(zé)，?分管院長?、醫(yī)務(wù)科?、醫(yī)院專?家和臨床?、醫(yī)技科?室負(fù)責(zé)人?組成。?2、科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理控制?小組。由?科主任、?科秘書、?副主任職?稱以上醫(yī)?師和護(hù)士?長組成。?（二）?管理制度?和實(shí)施措?施1.?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量理委?員會（院?級醫(yī)療質(zhì)?量管理控?制體制）?（1）?管理制度?。醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?管理制度?見《醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會工?作制度》?。（2?）實(shí)施措?施：主要?有建立、?修改年度?質(zhì)量控制?目標(biāo)值；?病歷書寫?質(zhì)量檢查?；醫(yī)療環(huán)?節(jié)（流程?）質(zhì)量實(shí)?時(shí)檢查監(jiān)?控；醫(yī)技?環(huán)節(jié)（流?程）質(zhì)量?實(shí)時(shí)檢查?監(jiān)控；醫(yī)?療質(zhì)量專?題調(diào)研評?價(jià)；醫(yī)療?質(zhì)量量化?綜合評價(jià)?、總結(jié)報(bào)?告；醫(yī)療?糾紛、醫(yī)?療過失、?醫(yī)療事故?分析、評?價(jià)、教訓(xùn)?總結(jié)與改?進(jìn)；（?3）考評?內(nèi)容、方?式及獎(jiǎng)懲?見。2?.科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理控制小?組（1?）管理制?度。在醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會的指?導(dǎo)下，對?本科室醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)?行經(jīng)常性?檢查。重?點(diǎn)是質(zhì)量?上的薄弱?環(huán)節(jié)、不?安全因素?以及診療?操作常規(guī)?、醫(yī)院規(guī)?章制度、?各級人員?崗位職責(zé)?的落實(shí)情?況。根據(jù)?檢查情況?提出獎(jiǎng)懲?意見，與?目標(biāo)管理?考評掛鉤?，并作為?年終評比?、晉職晉?級的依據(jù)?。定期向?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會報(bào)?告本科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?情況以及?對加強(qiáng)質(zhì)?量管理控?制工作的?意見和建?議。督促?、落實(shí)醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會對本?科提出的?醫(yī)療質(zhì)量?存在問題?的整改意?見。每月?至少召開?一次科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理控制?小組會議?，分析探?討科內(nèi)醫(yī)?療質(zhì)量狀?況、存在?問題以及?改進(jìn)措施?，做好會?議記錄。?（2）?實(shí)施措施?。定期_?___科?室醫(yī)護(hù)人?員學(xué)習(xí)醫(yī)?德規(guī)范，?堅(jiān)定救死?扶傷、無?私奉獻(xiàn)的?高尚醫(yī)德?；利用早?會或其他?時(shí)間經(jīng)常?性地__?__學(xué)習(xí)?醫(yī)院各項(xiàng)?規(guī)章制度?、相關(guān)法?律、法規(guī)?、崗位職?責(zé)、診療?護(hù)理操作?常規(guī)等，?使醫(yī)護(hù)人?員能夠熟?知熟記，?嚴(yán)格執(zhí)行?；根據(jù)科?室具體情?況，對容?易發(fā)生醫(yī)?療問題或?糾紛的診?療操作、?技術(shù)項(xiàng)目?等制定有?針對性的?防范、處?理措施和?應(yīng)急預(yù)案?，形成書?面文字，?經(jīng)常性地?____?學(xué)習(xí)；對?醫(yī)療、護(hù)?理工作進(jìn)?行隨時(shí)監(jiān)?控，不定?期抽查，?發(fā)現(xiàn)問題?及時(shí)處理?并加以改?進(jìn)，定期?向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?進(jìn)行口頭?或書面匯?報(bào)。四?、環(huán)節(jié)（?流程）質(zhì)?量實(shí)時(shí)檢?查控制管?理辦法?環(huán)節(jié)（流?程）質(zhì)量?實(shí)時(shí)檢查?控制是醫(yī)?療質(zhì)量管?理控制的?重點(diǎn)，是?預(yù)防醫(yī)療?缺陷、減?少醫(yī)療糾?紛、全面?提高醫(yī)療?質(zhì)量的重?要手段。?醫(yī)療質(zhì)量?實(shí)時(shí)控制?方法如下?：（一?）控制方?式1.?現(xiàn)場控制?。通過住?院病人的?動態(tài)診療?信息發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差?。2.?前饋控制?。通過住?院病人的?有關(guān)檢查?信息，在?醫(yī)師做出?主要治療?前（如手?術(shù)等）發(fā)?現(xiàn)醫(yī)療偏?差，及時(shí)?糾正。?3.反饋?控制。通?過各項(xiàng)診?療活動結(jié)?果的分析?，總結(jié)經(jīng)?驗(yàn)教訓(xùn)，?不斷提高?診療水平?。91?（二）?檢查手段?1.病?案調(diào)查。?檢查病歷?書寫情況?，評價(jià)病?歷質(zhì)量。?2.疾?病相關(guān)檢?查。通過?臨床了解?醫(yī)技科室?檢查質(zhì)量?（陽性率?），通過?病理報(bào)告?了解診斷?符合率、?醫(yī)技科室?檢查陽性?率等。?3.邏輯?功能檢查?。通過邏?輯功能檢?查評價(jià)病?案質(zhì)量等?。如手術(shù)?病人應(yīng)有?術(shù)前討論?、手術(shù)記?錄、切口?愈合等級?、手術(shù)費(fèi)?等；疑難?病例、死?亡病例應(yīng)?有討論記?錄等。?五、實(shí)施?全程醫(yī)療?質(zhì)量管理?與持續(xù)改?進(jìn)1、?嚴(yán)格執(zhí)行?技術(shù)操作?規(guī)范、常?規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)?，加強(qiáng)基?礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量、環(huán)節(jié)?醫(yī)療質(zhì)量?和終末醫(yī)?療質(zhì)量管?理；認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療安全的?核心制度?；切實(shí)落?實(shí)和督查?首診負(fù)責(zé)?制、三級?醫(yī)師查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會診制度?、危重病?人搶救制?度、手術(shù)?分級制度?、術(shù)前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、分級護(hù)?理制度、?查對制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、交?接班制度?、臨床用?血審核制?度等醫(yī)療?制度，在?全程醫(yī)療?質(zhì)量管理?中及時(shí)發(fā)?現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全隱患?并進(jìn)行動?態(tài)監(jiān)控。?2、特?別警惕“?三個(gè)重點(diǎn)?”的醫(yī)療?安全防范?，重點(diǎn)部?門、重要?崗位如急?診科、重?癥監(jiān)護(hù)室?等；重點(diǎn)?（關(guān)鍵）?環(huán)節(jié)如危?重病人管?理、圍手?術(shù)期病人?管理、有?創(chuàng)診療操?作等；重?要崗位如?臨床值班?、三級醫(yī)?師查房等?醫(yī)院要采?取督導(dǎo)檢?查、落實(shí)?制度等多?種方式保?障重點(diǎn)部?門、重點(diǎn)?環(huán)節(jié)和重?點(diǎn)崗位醫(yī)?療質(zhì)量安?全。3?、重點(diǎn)做?好三大重?點(diǎn)工作（?①建立新?的醫(yī)療質(zhì)?量考核體?系，②合?理檢查，?③合理用?藥。）抓?好四個(gè)重?要環(huán)節(jié)（?①進(jìn)一步?提高急診?質(zhì)量，②?進(jìn)一步提?高手術(shù)質(zhì)?量，③進(jìn)?一步提高?醫(yī)技質(zhì)量?，④進(jìn)一?步提高病?歷質(zhì)量。?）加強(qiáng)四?個(gè)層次管?理（①抓?好住院醫(yī)?師的規(guī)范?化培訓(xùn)和?管理，②?加強(qiáng)主治?醫(yī)師的管?理、④充?分發(fā)揮三?級查房督?導(dǎo)團(tuán)的作?用，⑤加?強(qiáng)高年資?醫(yī)師的管?理）。?4、通過?檢查、反?饋、評價(jià)?、整改等?措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?六、切?實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?療技術(shù)規(guī)?范管理?1、完善?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入、應(yīng)?用、監(jiān)督?、評價(jià)制?度，并完?善醫(yī)療技?術(shù)意外處?置預(yù)案和?醫(yī)療技術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?機(jī)制，定?期檢查、?督導(dǎo)及落?實(shí)，堅(jiān)決?杜絕未經(jīng)?批準(zhǔn)、或?安全性和?有效性未?經(jīng)臨床實(shí)?踐證明的?醫(yī)療技術(shù)?在我院應(yīng)?用。2?、嚴(yán)格審?核與新開?展的醫(yī)療?技術(shù)或項(xiàng)?目相適應(yīng)?的技術(shù)力?量、設(shè)備?與設(shè)施，?實(shí)施確保?病人安全?的方案，?并建立相?應(yīng)的管理?制度，對?新開展的?醫(yī)療技術(shù)?的安全、?質(zhì)量、療?效、費(fèi)用?等情況進(jìn)?行全程追?蹤管理和?評價(jià)。?3、新開?展的醫(yī)療?技術(shù)，必?須符合倫?理道德規(guī)?范，充分?尊重病人?的知情權(quán)?和選擇權(quán)?，特別注?意病人安?全的保護(hù)?。醫(yī)療?質(zhì)量管理?辦法與考?核評價(jià)制?度范文（?二）一?、目的?通過科學(xué)?的質(zhì)量管?理，建立?正常、嚴(yán)?謹(jǐn)?shù)墓ぷ?秩序，確?保醫(yī)療質(zhì)?量與安全?，杜絕醫(yī)?療事故的?發(fā)生，促?進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水?平，管理?水平，不?斷發(fā)展。?二、目?標(biāo)逐步?推行全面?質(zhì)量管理?，建立任?務(wù)明確職?責(zé)權(quán)限相?互制約，?協(xié)調(diào)與促?進(jìn)的質(zhì)量?保證體系?，使醫(yī)院?的醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作達(dá)到法?制化、標(biāo)?準(zhǔn)化，設(shè)?施規(guī)范化?，努力提?高工作質(zhì)?量及效率?。三、?健全質(zhì)量?管理及考?核___?_1、?成立兩級?質(zhì)量管理?____?醫(yī)院設(shè)?立醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組，由分?管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)?責(zé)，醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部及主要?臨床、醫(yī)?技、藥劑?科室主任?組成。負(fù)?責(zé)制定，?修改全中?心的醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技質(zhì)量?管理目標(biāo)?及質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)，?制定適合?我中心的?醫(yī)療工作?制度，診?療護(hù)理技?術(shù)操作規(guī)?程，對醫(yī)?療、護(hù)理?、病案的?質(zhì)量實(shí)行?全面管理?。負(fù)責(zé)制?定與修改?醫(yī)療事故?防范與處?理預(yù)案，?對醫(yī)療缺?陷、差錯(cuò)?與糾紛進(jìn)?行調(diào)查、?處理；負(fù)?責(zé)制定、?修改醫(yī)技?質(zhì)量管理?獎(jiǎng)懲辦法?，落實(shí)獎(jiǎng)?懲制度。?--精?品wor?d文檔值?得下載值?得擁有-?-精品w?ord文?檔值得下?載值得擁?有--?各臨床、?醫(yī)技、藥?劑科室設(shè)?立質(zhì)控小?組。由科?主任、護(hù)?士長、質(zhì)?控醫(yī)、護(hù)?、技等人?組成。負(fù)?責(zé)貫徹執(zhí)?行醫(yī)療衛(wèi)?生法律、?法規(guī)、醫(yī)?療護(hù)理等?規(guī)章制度?及技術(shù)操?作規(guī)章。?對科室的?醫(yī)療質(zhì)量?全面管理?。定期逐?一檢查登?記和考核?上報(bào)。?2、成立?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量檢查?小組，由?主任擔(dān)任?組長，分?管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)?任副組長?，醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?主任分別?負(fù)責(zé)醫(yī)療?組、護(hù)理?組的監(jiān)督?考核工作?。各科室?成立醫(yī)療?質(zhì)控小組?，對本科?室的醫(yī)、?護(hù)質(zhì)量隨?時(shí)指導(dǎo)、?考核。?3、建立?病案管理?小組、藥?事小組、?醫(yī)院感染?管理小組?、醫(yī)療事?故預(yù)防及?處理工作?領(lǐng)導(dǎo)小組?。分別負(fù)?責(zé)相關(guān)事?務(wù)和管理?工作。?四、健全?規(guī)章制度?1、過?硬執(zhí)行以?崗位責(zé)任?制為小組?內(nèi)容的各?項(xiàng)規(guī)章制?度，認(rèn)真?履行各級?各類人員?崗位職責(zé)?，嚴(yán)格執(zhí)?行各種診?療護(hù)理技?術(shù)操作規(guī)?程、常規(guī)?。2、?重點(diǎn)對以?下關(guān)鍵性?制度的執(zhí)?行進(jìn)行監(jiān)?督檢查：?醫(yī)療質(zhì)?量管理辦?法與考核?評價(jià)制度?范文（三?）一、?目的通?過科學(xué)的?質(zhì)量管理?，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?的工作秩?序，確保?醫(yī)療質(zhì)量?與安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，促進(jìn)?醫(yī)院醫(yī)療?技術(shù)水平?、管理水?平不斷發(fā)?展。二?、目標(biāo)?逐步推行?全面質(zhì)量?管理，建?立任務(wù)明?確職責(zé)權(quán)?限相互制?約，協(xié)調(diào)?與促進(jìn)的?質(zhì)量保證?體系，使?醫(yī)院的醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作達(dá)?到法制化?、標(biāo)準(zhǔn)化?，設(shè)施規(guī)?范化，努?力提高工?作質(zhì)量及?效率。?三、健全?質(zhì)量管理?及考核_?___?1、成立?院科兩級?質(zhì)量管理?____?醫(yī)院設(shè)?立醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會，由?業(yè)務(wù)副院?長負(fù)責(zé)，?醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部、?院感辦及?主要臨床?、醫(yī)技、?藥劑科室?主任組成?。負(fù)責(zé)制?定、修改?全院的醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技、?藥劑質(zhì)量?管理目標(biāo)?及質(zhì)量考?核標(biāo)準(zhǔn)，?制定適合?我院的醫(yī)?療工作制?度，診療?護(hù)理技術(shù)?操作規(guī)程?，對醫(yī)療?、護(hù)理、?教學(xué)、病?案的質(zhì)量?實(shí)行全面?管理。成?立醫(yī)療業(yè)?務(wù)及醫(yī)療?事故鑒定?領(lǐng)導(dǎo)小組?，負(fù)責(zé)制?定與修改?醫(yī)療事故?防范與處?理預(yù)案，?對醫(yī)療缺?陷、差錯(cuò)?與糾紛進(jìn)?行調(diào)查、?處理。負(fù)?責(zé)制定、?修改醫(yī)技?質(zhì)量管理?獎(jiǎng)懲辦法?，落實(shí)獎(jiǎng)?懲制度。?各臨床、?醫(yī)技、藥?劑科室設(shè)?立質(zhì)控小?組。由科?主任、護(hù)?士長、質(zhì)?控醫(yī)、護(hù)?、技等人?組成。負(fù)?責(zé)貫徹執(zhí)?行醫(yī)療衛(wèi)?生法律、?法規(guī)、醫(yī)?療護(hù)理等?規(guī)章制度?及技術(shù)操?作規(guī)章。?對科室的?醫(yī)療質(zhì)量?全面管理?。定期逐?一檢查登?記和考核?上報(bào)。?2、健全?二級質(zhì)量?監(jiān)督考核?體系成?立醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理組，由?院長擔(dān)任?組長，分?管院長擔(dān)?任副組長?，醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部?主任分別?負(fù)責(zé)醫(yī)療?組、護(hù)理?組的監(jiān)督?考核工作?。各科室?成立醫(yī)療?質(zhì)控小組?，對本科?室的醫(yī)、?護(hù)質(zhì)量隨?時(shí)指導(dǎo)、?考核。形?成醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會、醫(yī)?療質(zhì)量檢?查小組、?科室醫(yī)療?質(zhì)量控制?小組二級?質(zhì)量監(jiān)督?、考核體?系。3?、建立病?案管理組?、藥事委?員會、醫(yī)?院感染管?理辦公室?、醫(yī)療事?故預(yù)防及?處理委員?會。分別?負(fù)責(zé)相關(guān)?事務(wù)和管?理工作。?四、健?全規(guī)章制?度1、?制定以崗?位責(zé)任制?為內(nèi)容的?各項(xiàng)規(guī)章?制度，認(rèn)?真履行各?級各類人?員崗位職?責(zé)，嚴(yán)格?執(zhí)行各種?診療護(hù)理?技術(shù)操作?規(guī)程。?2、重點(diǎn)?對以下關(guān)?鍵性制度?的執(zhí)行進(jìn)?行監(jiān)督檢?查。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重病人?搶救制度?、手術(shù)分?級管理制?度、術(shù)前?病例討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對制度?、醫(yī)療文?書書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、交、接?班制度、?臨床用血?審核制度?雙向轉(zhuǎn)診?制度、醫(yī)?患溝通制?度、處方?書寫制度?、護(hù)理“?三查七對?”制度、?知情告知?制度、健?康教育制?度等。?3、醫(yī)技?科室要建?立標(biāo)本簽?收、查對?、質(zhì)量隨?訪、報(bào)告?雙簽字及?疑難典型?病例（理?）討論制?度。逐步?建立影像?、病理、?藥劑與臨?床聯(lián)合討?論制度。?4、健?全醫(yī)院突?發(fā)公共衛(wèi)?生事件、?感染管理?、傳染病?管理、疫?情登記報(bào)?告制度，?嚴(yán)格執(zhí)行?消毒隔離?制度和無?菌操作規(guī)?程。五?、增強(qiáng)法?律意識和?質(zhì)量意識?1、嚴(yán)?格實(shí)行執(zhí)?業(yè)資格準(zhǔn)?入制度，?嚴(yán)格按照?《執(zhí)業(yè)醫(yī)?師法》規(guī)?定的范圍?執(zhí)業(yè)。?2、新進(jìn)?人員崗前?教育，必?須進(jìn)行醫(yī)?療衛(wèi)生法?律法規(guī)、?部門規(guī)章?制度和診?療護(hù)理規(guī)?范、常規(guī)?及醫(yī)療質(zhì)?量管理等?內(nèi)容的學(xué)?習(xí)。3?、定期舉?行全員質(zhì)?量管理教?育，并納?入專業(yè)技?術(shù)人員考?試內(nèi)容。?對違反醫(yī)?療衛(wèi)生法?律法規(guī)、?規(guī)章制度?及技術(shù)操?作規(guī)程的?人員進(jìn)行?個(gè)別強(qiáng)化?教育。?4、各科?室醫(yī)療質(zhì)?控小組應(yīng)?定期__?__本科?的人員學(xué)?習(xí)衛(wèi)生法?規(guī)，規(guī)章?制度、操?作規(guī)程及?醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定。?5、嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?診療常規(guī)?和規(guī)范，?不斷提高?診療水平?。6、?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會定期對?各類醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行?“三基”?、“三嚴(yán)?”強(qiáng)化培?訓(xùn)，達(dá)到?人人參與?，人人過?關(guān)。要把?“三基”?、“三嚴(yán)?”的作用?貫徹到各?項(xiàng)醫(yī)療業(yè)?務(wù)活動和?質(zhì)量管理?的始終。?醫(yī)護(hù)人員?人人掌握?徒手心、?肺復(fù)蘇技?術(shù)操作和?常用急診?急救設(shè)施?、設(shè)備的?使用方法?。六、?醫(yī)療安全?管理1?、牢固樹?立“安全?第一、?防范為先?”的觀念?，本著對?病人生命?高度負(fù)責(zé)?的精神做?好每一項(xiàng)?診療工作?，構(gòu)建和?諧的醫(yī)患?關(guān)系；采?取有效措?施，加強(qiáng)?職業(yè)安全?的監(jiān)督管?理，保障?各級各類?醫(yī)務(wù)人員?的職業(yè)安?全。2?、醫(yī)務(wù)科?____?開展全員?醫(yī)療服務(wù)?安全教育?，樹立醫(yī)?療服務(wù)安?全意識，?加強(qiáng)醫(yī)療?服務(wù)安全?管理，堅(jiān)?持“嚴(yán)格?要求、嚴(yán)?密___?_、嚴(yán)謹(jǐn)?作風(fēng)”，?開展醫(yī)療?服務(wù)安全?監(jiān)督、評?價(jià)、改進(jìn)?工作，并?進(jìn)一步完?善___?_應(yīng)急處?理預(yù)案。?3、嚴(yán)?格執(zhí)行新?技術(shù)、新?項(xiàng)目準(zhǔn)入?、報(bào)批、?審核制度?，降低醫(yī)?療安全隱?患。4?、相關(guān)部?門要定期?開展醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)?療服務(wù)安?全分析，?發(fā)現(xiàn)問題?，及時(shí)整?改，努力?減少醫(yī)療?安全隱患?；___?_制定重?大醫(yī)療過?失行為和?醫(yī)療事故?防范預(yù)案?，及時(shí)報(bào)?告、分析?、處理重?大醫(yī)療過?失行為和?醫(yī)療事故?；___?_制定防?范非醫(yī)療?因素引起?的意外傷?害事件的?措施及保?護(hù)醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)安?全的措施?。5、?建立和完?善醫(yī)、患?告知制度?，主動加?強(qiáng)與病人?的交流，?構(gòu)建和諧?醫(yī)患關(guān)系?；建立和?完善醫(yī)療?糾紛投訴?處理制度?，公布投?訴電話，?做到熱情?接待、耐?心解釋，?及時(shí)受理?、處理投?訴，發(fā)現(xiàn)?問題，堅(jiān)?決整改。?6、要?確保醫(yī)療?設(shè)備、設(shè)?施處于正?常的和安?全的待運(yùn)?狀態(tài)，以?確保病人?的搶救治?療和診斷?，建立和?完善各項(xiàng)?醫(yī)療設(shè)備?、設(shè)施的?保養(yǎng)和維?修制度，?保證下收?下送，隨?時(shí)都能提?供維修服?務(wù)。7?、嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)用放?射性物質(zhì)?、___?_試劑、?毒麻藥品?等安全管?理制度，?建立并完?善處理放?射事故等?意外事件?的預(yù)案。?七、建?立完整的?醫(yī)療質(zhì)量?管理監(jiān)測?體系1?、分級管?理及考核?：（1?）各級醫(yī)?療質(zhì)量管?理___?_定期檢?查考核，?對醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技、藥品?、病案、?醫(yī)院感染?管理等的?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督檢查?、考核、?評價(jià)，提?出改進(jìn)意?見及措施?。（2?）職能部?門定期下?科室進(jìn)行?質(zhì)量檢查?，重點(diǎn)檢?查醫(yī)療衛(wèi)?生法律、?法規(guī)和規(guī)?章制度執(zhí)?行情況，?上級醫(yī)師?查房指導(dǎo)?能力，住?院醫(yī)師“?三基”能?力和“三?嚴(yán)”作風(fēng)?。（3?）分管院?長___?_職能部?門和相關(guān)?科室負(fù)責(zé)?人，進(jìn)行?節(jié)假日前?檢查，突?擊性檢查?及夜查房?，督促檢?查質(zhì)量管?理工作。?（4）?院醫(yī)療質(zhì)?量檢查小?組要定期?和不定期?____?科室交叉?檢查、考?核。（?5）各科?室醫(yī)療質(zhì)?控小組應(yīng)?每月對本?科室醫(yī)療?質(zhì)量工作?進(jìn)行自查?、總結(jié)、?上報(bào)。?2、職能?部門及各?臨床、醫(yī)?技、藥劑?科室、質(zhì)?控小組要?制定切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理措?施及評價(jià)?方法。要?建立健全?各種醫(yī)療?質(zhì)量記錄?及登記。?對各種質(zhì)?量指標(biāo)做?好登記、?收集、統(tǒng)?計(jì)，定期?分析評價(jià)?。3、?建立質(zhì)量?管理效果?評價(jià)及雙?向反饋機(jī)?制。（?1）科室?醫(yī)療質(zhì)控?小組每月?自查自評?，認(rèn)真分?析討論，?確定應(yīng)改?進(jìn)的事項(xiàng)?及重點(diǎn)，?制定改進(jìn)?措施，并?每月有醫(yī)?療質(zhì)控工?作月報(bào)表?和科室當(dāng)?月的質(zhì)控?工作總結(jié)?。（2?）醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會定期?向臨床醫(yī)?技等科室?下發(fā)醫(yī)療?質(zhì)量管理?評價(jià)表，?進(jìn)行交叉?評價(jià)，經(jīng)?職能部門?匯總分析?，在臨床?、醫(yī)技等?科室主任?聯(lián)系會上?通報(bào)。?（3）醫(yī)?務(wù)科、護(hù)?理部、信?息科、院?感辦等職?能部門應(yīng)?將檢查考?核結(jié)果、?醫(yī)療質(zhì)量?指標(biāo)等，?分析后提?出整改意?見，及時(shí)?向臨床、?醫(yī)技等科?室質(zhì)控小?組反饋科?室質(zhì)控小?組應(yīng)根據(jù)?整改建議?制定整改?措施，并?上報(bào)相關(guān)?職能部門?。（4?）醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會應(yīng)定?期召開全?體會議，?評價(jià)質(zhì)量?管理措施?及效果分?析，討論?存在的問?題，交流?質(zhì)量管理?經(jīng)驗(yàn)，討?論、制定?整改計(jì)劃?及措施。?（八）?制訂醫(yī)療?質(zhì)量獎(jiǎng)懲?措施制訂?醫(yī)療質(zhì)量?管理辦法?及醫(yī)療質(zhì)?量獎(jiǎng)懲措?施，獎(jiǎng)優(yōu)?罰劣。醫(yī)?療質(zhì)量的?檢查考核?的結(jié)果與?科室、個(gè)?人職稱晉?升、年度?考核等掛?鉤，與_?___選?拔及任用?結(jié)合，實(shí)?行醫(yī)療質(zhì)?量單項(xiàng)否?決。醫(yī)?療質(zhì)量管?理辦法與?考核評價(jià)?制度范文?（四）?醫(yī)療質(zhì)量?是醫(yī)院發(fā)?展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)?療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良?好的社會?效益和經(jīng)?濟(jì)效益。?為保證我?院在醫(yī)療?市場競爭?中保持優(yōu)?勢、不斷?發(fā)展，根?據(jù)我院具?體情況，?特制定我?院醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度，以求?正確有效?地實(shí)施標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)療?質(zhì)量管理?，提高醫(yī)?療質(zhì)量，?確保醫(yī)療?安全。?一、指導(dǎo)?思想（?一）、實(shí)?行全面質(zhì)?量管理和?全程質(zhì)量?控制。建?立從患者?就醫(yī)到離?院，包括?門診醫(yī)療?、病房醫(yī)?療和部分?院外醫(yī)療?活動的全?程質(zhì)量控?制流程和?全程質(zhì)量?管理體系?。明確管?控內(nèi)容并?將其納入?醫(yī)療管理?部門的日?常工作，?實(shí)施動態(tài)?監(jiān)控并與?科室目標(biāo)?責(zé)任制結(jié)?合，保證?質(zhì)控措施?的落實(shí)。?（二）?、以規(guī)章?制度和醫(yī)?療常規(guī)為?依據(jù)，本?制度將在?運(yùn)行中不?斷修訂完?善。（?三）、強(qiáng)?化各項(xiàng)醫(yī)?療技術(shù)細(xì)?節(jié)控制，?認(rèn)真落實(shí)?各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?，將醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療行為最?大限地引?導(dǎo)到醫(yī)療?規(guī)范中來?。（四?）、質(zhì)量?控制部門?有計(jì)劃、?有針對性?地進(jìn)行干?預(yù)，對多?因素影響?或多項(xiàng)診?療活動協(xié)?同作用的?質(zhì)量問題?，進(jìn)行專?門調(diào)研，?并制定全?面的干預(yù)?措施。?二、醫(yī)療?質(zhì)量管理?體系全?程醫(yī)療質(zhì)?量控制系?統(tǒng)由醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?的院、科?兩級管理?____?組成。?（一）、?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會由?院領(lǐng)導(dǎo)、?專家教授?、醫(yī)教科?、護(hù)理部?負(fù)責(zé)人組?成，院長?任主任，?院長是醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作的?第一責(zé)任?者。醫(yī)療?質(zhì)量控制?辦公室（?醫(yī)務(wù)部）?作為常設(shè)?的辦事機(jī)?構(gòu)。其職?責(zé)分述如?下：1?、醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會職責(zé)?（1）?、教育各?級醫(yī)務(wù)人?員樹立全?心全意為?患者服務(wù)?的思想，?改進(jìn)醫(yī)療?作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)?度，增強(qiáng)?質(zhì)量意識?。保證醫(yī)?療安全，?嚴(yán)防差錯(cuò)?事故。?（2）、?審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項(xiàng)質(zhì)?量評審要?求和獎(jiǎng)懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診斷、?治療、護(hù)?理等醫(yī)療?質(zhì)量情況?.及時(shí)制?定措施，?不斷提高?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量。?（4）、?對重大醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量問題?進(jìn)行鑒定?，對醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?中存在的?問題，提?出整改要?求。（?5）、定?期向全院?通報(bào)重大?醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量情?況和處理?決定。?（6）、?對院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管?理的體制?變動，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的?修定進(jìn)行?討論，提?出建議，?提交院長?辦公會審?議。2?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室職責(zé)?（1）?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室接受?主管院長?和醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會的領(lǐng)?導(dǎo)，對醫(yī)?院全程醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)?行監(jiān)控。?（2）?、定期_?___會?議收集科?室主任和?質(zhì)控小組?反映的醫(yī)?療質(zhì)量問?題，協(xié)調(diào)?各科室質(zhì)?量控制過?程中存在?的問題和?矛盾。?（3）、?抽查各科?室住院環(huán)?節(jié)質(zhì)量，?提出干預(yù)?措施并向?主管院長?或醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會?匯報(bào)。?（4）收?集門診和?病案質(zhì)控?組反饋的?各科室終?未醫(yī)療質(zhì)?量統(tǒng)計(jì)結(jié)?果，分析?、確認(rèn)后?，通報(bào)相?應(yīng)科室人?員并提出?整改意見?。（5?）、每季?度向醫(yī)院?提出全程?醫(yī)療質(zhì)量?量化考核?結(jié)果，以?便與績效?工資掛鉤?。（6?）、定期?編輯醫(yī)療?質(zhì)量簡報(bào)?和不良醫(yī)?療文件在?院內(nèi)部網(wǎng)?上公布。?（二）?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組職?責(zé)科室?是醫(yī)療質(zhì)?量管理體?系的重要?組成部分?，科主任?是科室醫(yī)?療質(zhì)量的?第一責(zé)任?者。科室?質(zhì)控小組?職責(zé)如下?：（1?）、各科?室醫(yī)療質(zhì)?量控制小?組由科主?任或副主?任、護(hù)士?長和其他?相關(guān)人員?____?人組成。?（2）?、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨?勢，制定?及修訂本?科室疾病?診療常規(guī)?、藥物使?用規(guī)范并?____?實(shí)施，責(zé)?任落實(shí)到?個(gè)人，與?績效工資?掛鉤。?（3）、?定期__?__各級?人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)?理常規(guī)，?強(qiáng)化質(zhì)量?意識。?（4）、?參加醫(yī)療?質(zhì)控辦公?室的會議?，反映問?題。收集?與本科室?有關(guān)的問?題，提出?整改措施?。三、?醫(yī)療質(zhì)量?控制指標(biāo)?（一）?過程控制?指標(biāo)如下?：1.?門診醫(yī)師?（1）?嚴(yán)格執(zhí)行?首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制。?（2）?詢問病史?詳細(xì)、物?理檢查認(rèn)?真，要有?初步診斷?。（3?）門診病?歷書寫完?整、規(guī)范?、準(zhǔn)確。?（4）?合理檢查?，申請單?書寫規(guī)范?。（5?）具體用?藥在病歷?中記載。?（6）?藥物用法?、用量、?療程和配?伍合理。?（7）?處方書寫?合格。?（8）第?二次就診?診斷未明?確者，接?診醫(yī)師應(yīng)?。a.建?議專科就?診；b.?請上級醫(yī)?師診視；?c.收住?院。（?9）第三?次就診診?斷仍未明?確者，接?診醫(yī)師應(yīng)?。a.收?住院；b?.患者拒?絕住院需?履行簽字?手續(xù)。?（10）?按?？剖?治病人。?（11?）按病情?需要，注?明特殊入?院方式。?車送或陪?護(hù)。2?.病房住?院醫(yī)師?（1）病?人入院_?___分?鐘內(nèi)進(jìn)行?檢查并作?出初步處?理。（?2）急、?危、重病?人應(yīng)即刻?處理并向?上級醫(yī)師?報(bào)告。?（3）按?規(guī)定時(shí)間?完成病歷?書寫（普?通病人_?___小?時(shí)、危重?病人__?__小時(shí)?內(nèi)完成；?首次病程?記錄當(dāng)班?完成，急?診病人術(shù)?前完成）?。（4?）病歷書?寫完整、?規(guī)范，不?得缺項(xiàng)。?（5）?____?小時(shí)內(nèi)完?成血、尿?、便化驗(yàn)?，并根據(jù)?病情盡快?完成肝、?腎功能、?胸透和其?它所需的??？茩z查?。（6?）按?？?診療常規(guī)?制定初步?診療方案?。（7?）對所管?病人，每?天至少上?、下午各?巡診一次?。（8?）按規(guī)定?時(shí)間及要?求完成病?程記錄（?會診、術(shù)?前討論、?術(shù)前小節(jié)?、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特?殊治療、?病人家屬?談話和簽?字、出院?小節(jié)和死?亡討論等?一切醫(yī)療?活動均應(yīng)?有詳細(xì)的?記錄）。?（9）?對所管病?人的病情?變化應(yīng)及?時(shí)向上級?醫(yī)師匯報(bào)?。（1?0）診療?過程應(yīng)遵?守消毒隔?離規(guī)定，?嚴(yán)格無菌?操作，防?止醫(yī)院感?染病例發(fā)?生。若有?醫(yī)院感染?病例，及?時(shí)填表報(bào)?告。（?11）病?人出院時(shí)?須經(jīng)上級?醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明?出院醫(yī)囑?并交代注?意事項(xiàng)。?3.病?房主治醫(yī)?師（1?）及時(shí)對?下級醫(yī)師?開出的醫(yī)?囑進(jìn)行審?核，對下?級醫(yī)師的?操作進(jìn)行?必要的指?導(dǎo)。（?2）新入?院的普通?病人要在?____?小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查?房。除對?病史和查?體的補(bǔ)充?外，查房?內(nèi)容要求?有：①?診斷及診?斷依據(jù)；?②必要?的鑒別診?斷；③?治療原則?；④診?治中的注?意事項(xiàng)。?（3）?新入院的?急、危、?重病人隨?時(shí)檢查、?處理，并?向上級醫(yī)?師匯報(bào)病?情。（?4）及時(shí)?檢查、修?改下級醫(yī)?師書寫的?病歷，把?好出院病?歷質(zhì)量關(guān)?，并在?病歷首頁?簽名。?（5）入?院___?_天未能?確診或有?跨專業(yè)病?種的病例?時(shí)應(yīng)及時(shí)?舉行科內(nèi)?或科間會?診。（?6）待診?病人在入?院___?_周內(nèi)仍?診斷不明?時(shí)，向主?任請示病?例討論或?院內(nèi)會診?。（7?）按科室?規(guī)定正確?分級使用?抗生素和??？朴盟?。（8?）手術(shù)和?介入治療?前親自檢?查病人，?做好術(shù)前?準(zhǔn)備，按?手術(shù)分級?管理標(biāo)準(zhǔn)?擬訂嚴(yán)密?的手術(shù)方?案并實(shí)施?。術(shù)后即?刻完成術(shù)?后記錄，?____?小時(shí)完成?手術(shù)記錄?。（9?）術(shù)后嚴(yán)?密觀察患?者病情變?化，并做?好術(shù)后工?作。（?10）負(fù)?責(zé)治愈患?者出院的?審批手續(xù)?，并向上?級醫(yī)師匯?報(bào)。4?.病房主?任（副主?任）醫(yī)師?（1）?____?或參與制?定本科質(zhì)?量管理方?案、各項(xiàng)?規(guī)章制度?、診療和?操作常規(guī)?。（2?）指導(dǎo)下?級醫(yī)師做?好醫(yī)療工?作，督促?檢查下級?醫(yī)師執(zhí)行?各項(xiàng)制度?和診療常?規(guī)。（?3）對新?入院的普?通病人要?求___?_小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次?查房；危?重病人至?少每日查?房___?_次；病?人病情變?化應(yīng)隨時(shí)?查房；每?周___?_全科查?房___?_次。?（4）查?房內(nèi)容除?對病史和?查體的補(bǔ)?充外，普?通病人應(yīng)?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進(jìn)?展。未確?診病人應(yīng)?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應(yīng)?的治療措?施。危重?病人應(yīng)有?：①當(dāng)?前的主要?問題；?②解決主?要問題的?方法。?（5）疑?難病例及?入院__?__周未?確診病例?，___?_科內(nèi)討?論或院內(nèi)?會診，必?要時(shí)向醫(yī)?務(wù)處申請?院外會診?或遠(yuǎn)程會?診。（?6）指導(dǎo)?和監(jiān)督下?級醫(yī)師正?確分級使?用抗生素?和專科用?藥。（?7）__?__術(shù)前?和重要治?療前病例?討論，指?導(dǎo)下級醫(yī)?師做好術(shù)?中、術(shù)后?醫(yī)療工作?。重大手?術(shù)和重要?治療要親?自參加。?（8）?審批未愈?患者出院?，并指導(dǎo)?病人出院?后的繼續(xù)?治療。?（9）審?簽主治醫(yī)?師___?_的轉(zhuǎn)科?、出院病?歷。5?、其他：?（1）?、急診搶?救病人院?后開始處?置時(shí)間≤?____?分鐘。?（2）、?院內(nèi)急會?診到位時(shí)?間≤__?__分鐘?。（3?）、急診?檢查一般?項(xiàng)目報(bào)告?出結(jié)果時(shí)?間≤__?__小時(shí)?。平診檢?查一般項(xiàng)?目報(bào)告?時(shí)間≤_?___小?時(shí)。（?二）終末?控制指標(biāo)?如下：?1、出入?院診斷符?合率≥_?___%?2、急?重癥搶救?成功率≥?____?%3、?無菌甲級?愈合率≥?____?%，無菌?切口感染?率≤__?__%?4、病床?使用率≥?____?%5、?院內(nèi)感染?率≤__?__%，?漏報(bào)率為?06、?傳染病漏?報(bào)率為0?7、合?理使用抗?生素8?、平均住?院天數(shù)，?平均門診?人次。?9、平均?門診人次?醫(yī)療費(fèi)用?。10?、單病種?人均住院?費(fèi)用。?11、病?歷質(zhì)量甲?級率≥_?___%?，不能出?現(xiàn)丙級病?歷。1?2、臨床?與放射診?斷符合率?≥___?_%1?3、臨床?診斷與病?理診斷符?合率≥_?___%?14、?三日確認(rèn)?率≥__?__%?15、_?___片?甲級率≥?____?%，不能?出現(xiàn)丙級?16、?麻醉死亡?率＜__?__%?17、化?驗(yàn)室質(zhì)控?vis＜?150?18、門?診病歷合?格率≥_?___%?四、檢?查考核辦?法：1?、科主任?每周__?__質(zhì)管?小組進(jìn)行?自查。制?度不落實(shí)?的，每次?扣___?_分；執(zhí)?行不完?整的，每?項(xiàng)扣__?__分。?各項(xiàng)扣分?均到個(gè)人?，并與個(gè)?人獎(jiǎng)金掛?鉤。2?、醫(yī)務(wù)部?每周對各?科室抽查?____?次。診療?環(huán)節(jié)中的?質(zhì)量問題?，每項(xiàng)指?標(biāo)扣個(gè)人?____?分，扣主?任___?_分；統(tǒng)?計(jì)指標(biāo)，?每項(xiàng)不達(dá)?標(biāo)扣個(gè)人?____?分，科主?任___?_分。?3、每分?分值按醫(yī)?院員工手?冊之規(guī)定?執(zhí)行。?醫(yī)療質(zhì)量?管理辦法?與考核評?價(jià)制度范?文（五）?一、目?的通過?科學(xué)的質(zhì)?量管理，?建立正常?、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序?，確保醫(yī)?療質(zhì)量與?安全，杜?絕醫(yī)療事?故的發(fā)生?，促進(jìn)醫(yī)?院醫(yī)療技?術(shù)水平，?管理水平?，不斷發(fā)?展。二?、目標(biāo)?逐步推行?全面質(zhì)量?管理，建?立任務(wù)明?確職責(zé)權(quán)?限相互制?約，協(xié)調(diào)?與促進(jìn)的?質(zhì)量保證?體系，使?醫(yī)院的醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作達(dá)?到法制化?、標(biāo)準(zhǔn)化?，設(shè)施規(guī)?范化，努?力提高工?作質(zhì)量及?效率。?通過全面?質(zhì)量管理?，使我院?醫(yī)療質(zhì)量?達(dá)到國家?二級優(yōu)秀?中醫(yī)院水?平。三?、健全質(zhì)?量管理及?考核__?__1?、成立院?科兩級質(zhì)?量管理_?___?醫(yī)院設(shè)立?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會，由分?管院長負(fù)?責(zé)，醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部及主要?臨床、醫(yī)?技、藥劑?科室主任?組成。負(fù)?責(zé)制定，?修改全院?的醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技、藥劑?質(zhì)量管理?目標(biāo)及質(zhì)?量考核標(biāo)?準(zhǔn)，制定?適合我院?的醫(yī)療工?作制度，?診療護(hù)理?技術(shù)操作?規(guī)程，對?醫(yī)療、護(hù)?理、教學(xué)?、科研、?病案的質(zhì)?量實(shí)行全?面管理。?負(fù)責(zé)制定?與修改醫(yī)?療事故防?范與處理?預(yù)案，對?醫(yī)療缺陷?、差錯(cuò)與?糾紛進(jìn)行?調(diào)查、處?理。負(fù)責(zé)?制定、修?改醫(yī)技質(zhì)?量管理獎(jiǎng)?懲辦法，?落實(shí)獎(jiǎng)懲?制度。?各臨床、?醫(yī)技、藥?劑科室設(shè)?立質(zhì)控小?組。由科?主任、護(hù)?士長、質(zhì)?控醫(yī)、護(hù)?、技等人?組成。負(fù)?責(zé)貫徹執(zhí)?行醫(yī)療衛(wèi)?生法律、?法規(guī)、醫(yī)?療護(hù)理等?規(guī)章制度?及技術(shù)操?作規(guī)章。?對科室的?醫(yī)療質(zhì)量?全面管理?。定期逐?一檢查登?記和考核?上報(bào)。?2、健全?二級質(zhì)量?監(jiān)督考核?體系成?立醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量檢?查小組，?由院長擔(dān)?任組長，?分管院長?擔(dān)任副組?長，醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部主任分?別負(fù)責(zé)醫(yī)?療組、護(hù)?理組的監(jiān)?督考核工?作。各科?室成立醫(yī)?療質(zhì)控小?組，對本?科室的醫(yī)?、護(hù)質(zhì)量?隨時(shí)指導(dǎo)?、考核。?形成醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會、?醫(yī)療質(zhì)量?檢查小組?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組二?級質(zhì)量監(jiān)?督、考核?體系。?3、建立?病案管理?委員會、?藥事委員?會、醫(yī)院?感染管理?委員會、?輸血管理?委員會、?醫(yī)療事故?預(yù)防及處?理委員會?。分別負(fù)?責(zé)相關(guān)事?務(wù)和管理?工作。?四、健全?規(guī)章制度?1、過?硬執(zhí)行以?崗位責(zé)任?制為小組?內(nèi)容的各?項(xiàng)規(guī)章制?度，認(rèn)真?履行各級?各類人員?崗位職責(zé)?，嚴(yán)格執(zhí)?行各種診?療護(hù)理技?術(shù)操作規(guī)?程、常規(guī)?。2、?重點(diǎn)對以?下關(guān)鍵性?制度的執(zhí)?行進(jìn)行監(jiān)?督檢查：?（1）?首診負(fù)責(zé)?制度（2?）三級醫(yī)?師查房制?度（3）?疑難病例?討論制度?（4）會?診制度（?5）危重?病人搶救?制度（6?）手術(shù)分?級管理制?度（7）?術(shù)前病例?討論制度?（8）死?亡病例討?論制度（?9）查對?制度（?10）醫(yī)?療文書書?寫基本規(guī)?范與管理?制度（1?1）交、?接班制度?（12）?臨床用血?審核制度?3、醫(yī)?技科室要?建立標(biāo)本?簽收、查?對、質(zhì)量?隨訪、報(bào)?告雙簽字?及疑難典?型病例（?理）討論?制度。逐?步建立影?像、病理?、藥劑與?臨床聯(lián)合?討論制度?。4、?健全醫(yī)院?突發(fā)公共?衛(wèi)生事件?、感染管?理、傳染?病管理、?疫情登記?報(bào)告制度?，嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔?離制度和?無菌操作?規(guī)程。?五、增強(qiáng)?法律意識?和質(zhì)量意?識1、?實(shí)行執(zhí)業(yè)?資格準(zhǔn)入?制度，嚴(yán)?格按照《?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?法》規(guī)定?的范圍執(zhí)?業(yè)。2?、新進(jìn)人?員崗前教?育，必須?進(jìn)行醫(yī)療?衛(wèi)生法律?法規(guī)、部?門規(guī)章制?度和診療?護(hù)理規(guī)范?、常規(guī)及?醫(yī)療質(zhì)量?管理等內(nèi)?容的學(xué)習(xí)?。3、?不定期舉?行全員質(zhì)?量管理教?育，并納?入專業(yè)技?術(shù)人員考?試內(nèi)容。?對違反醫(yī)?療衛(wèi)生法?律法規(guī)、?規(guī)章制度?及技術(shù)操?作規(guī)程的?人員進(jìn)行?個(gè)別強(qiáng)化?教育。?4、各科?室醫(yī)療質(zhì)?控小組應(yīng)?定期__?__本科?的人員學(xué)?習(xí)衛(wèi)生法?規(guī)，規(guī)章?制度、操?作規(guī)程及?醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定。?5、嚴(yán)格?執(zhí)行中醫(yī)?、中西醫(yī)?結(jié)合有關(guān)?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)，?不斷提高?中醫(yī)特色?病種的辨?證論治、?理法方藥?的水平，?提高中醫(yī)?治療的適?宜性、安?全性、合?理性。?6、醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會定?期對各類?醫(yī)務(wù)人員?進(jìn)行“三?基”、“?三嚴(yán)”強(qiáng)?化培訓(xùn)，?達(dá)到人人?參與，人?人過關(guān)。?要把“三?基”、“?三嚴(yán)”的?作用貫徹?到各項(xiàng)醫(yī)?療業(yè)務(wù)活?動和質(zhì)量?管理的始?終。醫(yī)護(hù)?