中醫(yī)證候研究的回顧與展望

中醫(yī)證候研究的回顧與展望

綜合征現(xiàn)象的研究是中醫(yī)基礎(chǔ)研究的一個(gè)重要科學(xué)問(wèn)題。在整個(gè)中醫(yī)藥理論體系的框架內(nèi),中醫(yī)的證候問(wèn)題始終處于核心的地位,它是連接臨床和基礎(chǔ)理論的橋梁,也是中醫(yī)藥理論現(xiàn)代化能夠取得突破的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)前,中醫(yī)證候的研究主要包括:證候規(guī)范化的研究和證候基礎(chǔ)性研究?jī)纱蠓矫?。中醫(yī)證候規(guī)范化研究1.證型的規(guī)范證名規(guī)范化是對(duì)中醫(yī)辨證進(jìn)行信息化管理和研究的前提。中醫(yī)臨證證型雖變化多端,但并不是沒(méi)有規(guī)律可循,其基本證型是有限的,只有對(duì)常見(jiàn)的基本證型進(jìn)行規(guī)范,才可以規(guī)范變化萬(wàn)千的證。證名的規(guī)范需引入“證素”的概念,證素是通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病位和病性等本質(zhì)要素,是構(gòu)成“證名”的基本要素。兩個(gè)或兩個(gè)以上證素構(gòu)成證候名。如病位在肝腎、病性為陰虛,則形成肝腎陰虛證候。因此,證素的提出使中醫(yī)學(xué)的辨證簡(jiǎn)單化,將證候按照病位和病性兩大基本內(nèi)容加以認(rèn)識(shí),使證名的確立和規(guī)范有規(guī)律可循,使復(fù)雜多樣的證名和同樣復(fù)雜的辨證體系形成統(tǒng)一。2.中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究是證候規(guī)范化的主體工作,也是證候規(guī)范化研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床辨證的準(zhǔn)繩,診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范與否直接影響到科研的可重復(fù)性和可比性及臨床診治水平的提高。目前,證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本模式是“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”。雖然,運(yùn)用此種模式已取得了一定的成績(jī),能夠確立出一些證候診斷標(biāo)準(zhǔn),但其弊端不容忽視。首先,針對(duì)某個(gè)單純證候的“主癥+次癥”的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法概括所有疾病證候的發(fā)展變化情況,同一證候在不同疾病中,主癥、次癥會(huì)有所不同,如果不考慮病的因素,單純考慮證候,往往會(huì)造成以偏概全;其次,診斷標(biāo)準(zhǔn)中主次癥的劃分帶有明顯局限性和隨意性,不能準(zhǔn)確反映疾病本質(zhì);再者,現(xiàn)有的一些相對(duì)規(guī)范和權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn),相互之間對(duì)同一證候診斷一致性差,沒(méi)有達(dá)到真正的統(tǒng)一,給臨床診斷帶來(lái)麻煩?？偨Y(jié)當(dāng)前的現(xiàn)狀,亟需建立一套真正可行的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)體系,其基本思路是病證結(jié)合、西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證。利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理學(xué)、病原學(xué)、生物化學(xué)等檢查,并結(jié)合臨床癥狀、體征,對(duì)疾病作出明確診斷。再針對(duì)西醫(yī)具有明確診斷并且中醫(yī)治療有特色和優(yōu)勢(shì)的嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病進(jìn)行證候研究,可以提高證候診斷的準(zhǔn)確性,減少隨意性。因此對(duì)于中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究,應(yīng)在某一西醫(yī)常見(jiàn)并已有明確診斷的疾病的背景下,收集特定時(shí)間內(nèi)疾病的四診信息,進(jìn)行證候分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究。在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上,遵循臨床流行病學(xué)原則,病證結(jié)合,在臨床上進(jìn)行常見(jiàn)病常見(jiàn)證候的大樣本的前瞻性研究,運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善。3.證候的量化研究證候的量化研究是證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)化的一部分,其實(shí)質(zhì)是量化各種中醫(yī)癥狀以實(shí)現(xiàn)證候的量化。通過(guò)考察癥狀出現(xiàn)的頻率、癥狀持續(xù)時(shí)間、癥狀的性質(zhì)程度、癥狀與外界刺激的關(guān)系4個(gè)方面予以綜合量化。目前,用于中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)量化研究的方法日益增多,如半定量方法、多元分析方法、模糊數(shù)學(xué)方法、臨床流行病學(xué)(DME)、粗糙集理論等,證候研究正從定性認(rèn)識(shí)上升到定量認(rèn)識(shí),是近十年各學(xué)科交融不懈努力取得的成果,但隨之也帶來(lái)了研究方法不統(tǒng)一、各行其是的局面,進(jìn)而導(dǎo)致證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。證候量化標(biāo)準(zhǔn)研究涉及確定證候相關(guān)因素、對(duì)相關(guān)因素賦值、賦權(quán)、確定證候診斷閾值等環(huán)節(jié),這3方面的研究方法都有待統(tǒng)一。目前筆者還沒(méi)有成熟的數(shù)理方法運(yùn)用到證候研究中,但隨著數(shù)據(jù)挖掘及計(jì)算機(jī)智能技術(shù)在證候研究中的不斷深入,定會(huì)找到最適合證候研究的分析方法。中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究的目標(biāo)及發(fā)展趨勢(shì)1.中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究的目標(biāo)中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究是中醫(yī)理論現(xiàn)代化研究的主要領(lǐng)域,中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究的目標(biāo)是從整體觀上揭示證候群特異性生物學(xué)基礎(chǔ)及其科學(xué)內(nèi)涵;探索同病異證、異病同證以及同病異治和異病同治的物質(zhì)基礎(chǔ);闡明應(yīng)證方藥的整體調(diào)節(jié)效應(yīng)機(jī)制,指導(dǎo)臨床用藥和新藥開(kāi)發(fā)。在中醫(yī)證候基礎(chǔ)研究中,簡(jiǎn)單的臨床調(diào)研,單純的找尋某種證候“金指標(biāo)”的研究方法已暴露出越來(lái)越多的弊端,因此,我們需要一套科學(xué)、可行、可被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接受的證候研究方法。在證候基礎(chǔ)研究中證候動(dòng)物模型的應(yīng)用顯示出了極其重要的作用和地位。2.中醫(yī)證候模型的研發(fā)中醫(yī)證候動(dòng)物模型是在中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)理論,利用特定的致病因素在動(dòng)物身上復(fù)制出與人體疾病癥狀和病例改變相似的證候,它是開(kāi)展中醫(yī)證候?qū)嶒?yàn)研究的一個(gè)必要條件,也是闡明、創(chuàng)新中醫(yī)理論的一個(gè)重要方法。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型由于條件可控性強(qiáng),能突出強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)因素,排除非實(shí)驗(yàn)因素的干擾,最大限度地減少各種誤差,使實(shí)驗(yàn)結(jié)論更具有真實(shí)性,因而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中運(yùn)用得更為廣泛和深入,同時(shí)也為中醫(yī)證候動(dòng)物模型的研究和制備提供了良好的借鑒。中醫(yī)證候動(dòng)物模型研究的意義不僅僅是避開(kāi)了人體實(shí)驗(yàn)而進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn),更易于實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo),同時(shí)它對(duì)促進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究的完善也發(fā)揮了獨(dú)特的作用。證候模型是要在受試動(dòng)物身上體現(xiàn)中醫(yī)的理論和證候的特點(diǎn)。它既體現(xiàn)著中醫(yī)的理論和證候的特點(diǎn),又符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的思路和方法。因此,以中醫(yī)理論為指導(dǎo),以中醫(yī)整體觀念為核心,采用多方法、多途徑模擬中醫(yī)發(fā)病機(jī)制研制出的中醫(yī)證候模型必將對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展以及中西醫(yī)結(jié)合提供堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。目前證候動(dòng)物模型的研制方法主要是病因造模、藥物造模、病理造模、病因病理結(jié)合造模和病證結(jié)合模型。其中,病證結(jié)合模型是模擬臨床辨證辨病相結(jié)合的情況其實(shí)質(zhì)是一類中西醫(yī)結(jié)合模型。在造模過(guò)程中,既要考慮西醫(yī)的“病”,又要考慮中醫(yī)的“證”。病證結(jié)合模型的意義在于它能探討證候在某一具體疾病上的表現(xiàn),探討同病異證機(jī)制和同一方藥在單純治病、單純治證、病證同治中的作用和機(jī)制。它是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要環(huán)節(jié),既辨證又辨病,取中西醫(yī)之所長(zhǎng)。以筆者課題組構(gòu)建的“中華實(shí)驗(yàn)小型豬心肌缺血血瘀證”動(dòng)物模型為例,首先對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物——小型豬施行冠脈環(huán)縮術(shù),造成動(dòng)物慢性心肌缺血,因?yàn)樾⌒拓i的心臟結(jié)構(gòu)與人的心臟結(jié)構(gòu)極其相似,慢性狹窄也與臨床上的表現(xiàn)相似,加上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的支持,筆者可以判定其為心肌缺血。在辨病成功的基礎(chǔ)上,筆者通過(guò)四診信息的采集、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的支持等,依據(jù)臨床血瘀證的判定指標(biāo),可以判定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在術(shù)后4-8周處于血瘀證的狀態(tài)。由此例可以看到,用病證結(jié)合方法構(gòu)建的動(dòng)物模型,是以疾病模型為基礎(chǔ),模型的可靠性及穩(wěn)定性較好;在模型制作中引入時(shí)間觀念,系統(tǒng)動(dòng)態(tài)地觀察模型可能出現(xiàn)的證候,能夠很好地體現(xiàn)中醫(yī)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)以及中醫(yī)“證”的階段性、動(dòng)態(tài)性特征。因此病證結(jié)合動(dòng)物模型的研究是中醫(yī)證候研究發(fā)展的必然趨勢(shì)。3.證候群的生物學(xué)基礎(chǔ)中醫(yī)證候不僅僅是幾個(gè)癥狀和體征的簡(jiǎn)單相加,而且是一組綜合的證候群,是對(duì)病因、病性、邪正盛衰等疾病本質(zhì)的集中概括,每一個(gè)證候群都具有特定的生物學(xué)基礎(chǔ),因此要從整體觀出發(fā),采用系統(tǒng)生物學(xué)理論,以各種組學(xué)技術(shù)為平臺(tái),借助細(xì)胞生物學(xué)、分子免疫學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù),結(jié)合各學(xué)科中相關(guān)方法和成果,進(jìn)行全方位的研究。3.1證候動(dòng)物模型的制備由于受歷史條件的限制,以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)缺乏還原論的研究方法。臨床上四診信息的采集,往往是醫(yī)生通過(guò)感官望、聞、問(wèn)、切來(lái)獲取。得到的信息主觀性很大,會(huì)影響研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。而對(duì)證候動(dòng)物模型的研究中,很多四診信息無(wú)法直接從動(dòng)物身上獲得。因此,四診的客觀化研究受到證候研究工作者的普遍重視,做了大量的研究工作,如利用內(nèi)鏡、顯微鏡、現(xiàn)代影像等技術(shù)擴(kuò)展醫(yī)生望診的范圍和深度;在動(dòng)物模型上,利用心電圖反映動(dòng)物心悸等。但研究與應(yīng)用還有很大的差距,我們不但要借助現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)來(lái)客觀地采集分析四診信息還要借助其他學(xué)科,找到具有同等意義可轉(zhuǎn)化的四診客觀化指標(biāo),使我們采集不到的四診信息可以通過(guò)其他某個(gè)生化指標(biāo)的變化或某個(gè)可以觀察到的現(xiàn)象體現(xiàn)出來(lái)。3.2中醫(yī)證候?qū)W術(shù)理論體系的整合系統(tǒng)生物學(xué)是研究一個(gè)生物系統(tǒng)中所有組成成分的構(gòu)成及在特定條件下這些組分之間的相互關(guān)系的新興學(xué)科。中醫(yī)學(xué)的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論都與系統(tǒng)生物學(xué)的意旨有相同之處。因此中醫(yī)證候研究應(yīng)在系統(tǒng)生物學(xué)的理論和方法的引領(lǐng)下,綜合多學(xué)科知識(shí),在基因組、蛋白質(zhì)組和代謝組等各個(gè)層面開(kāi)展組學(xué)研究,通過(guò)數(shù)據(jù)的整合,來(lái)進(jìn)行證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究。但不同層面的組學(xué)技術(shù)有其各自的特點(diǎn)和適用對(duì)象,同時(shí)各組學(xué)技術(shù)本身也是在發(fā)展和完善之中,存在著一定的缺陷,適當(dāng)整合不同組學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)是必然趨勢(shì)。如蛋白質(zhì)學(xué)和代謝組學(xué)技術(shù)是在兩個(gè)不同層面上研究集體特定時(shí)空條件下功能狀態(tài)的前沿技術(shù),它們所反映的事物更