中醫(yī)證候研究的回顧與展望

中醫(yī)證候研究的回顧與展望

綜合征現(xiàn)象的研究是中醫(yī)基礎研究的一個重要科學問題。在整個中醫(yī)藥理論體系的框架內,中醫(yī)的證候問題始終處于核心的地位,它是連接臨床和基礎理論的橋梁,也是中醫(yī)藥理論現(xiàn)代化能夠取得突破的關鍵點。當前,中醫(yī)證候的研究主要包括:證候規(guī)范化的研究和證候基礎性研究兩大方面。中醫(yī)證候規(guī)范化研究1.證型的規(guī)范證名規(guī)范化是對中醫(yī)辨證進行信息化管理和研究的前提。中醫(yī)臨證證型雖變化多端,但并不是沒有規(guī)律可循,其基本證型是有限的,只有對常見的基本證型進行規(guī)范,才可以規(guī)范變化萬千的證。證名的規(guī)范需引入“證素”的概念,證素是通過對證候的辨識而確定的病位和病性等本質要素,是構成“證名”的基本要素。兩個或兩個以上證素構成證候名。如病位在肝腎、病性為陰虛,則形成肝腎陰虛證候。因此,證素的提出使中醫(yī)學的辨證簡單化,將證候按照病位和病性兩大基本內容加以認識,使證名的確立和規(guī)范有規(guī)律可循,使復雜多樣的證名和同樣復雜的辨證體系形成統(tǒng)一。2.中醫(yī)證候基礎研究對證候診斷標準的要求證候的診斷標準的研究是證候規(guī)范化的主體工作,也是證候規(guī)范化研究的重點和難點。診斷標準是臨床辨證的準繩,診斷標準的規(guī)范與否直接影響到科研的可重復性和可比性及臨床診治水平的提高。目前,證候診斷標準的基本模式是“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”。雖然,運用此種模式已取得了一定的成績,能夠確立出一些證候診斷標準,但其弊端不容忽視。首先,針對某個單純證候的“主癥+次癥”的證候診斷標準無法概括所有疾病證候的發(fā)展變化情況,同一證候在不同疾病中,主癥、次癥會有所不同,如果不考慮病的因素,單純考慮證候,往往會造成以偏概全;其次,診斷標準中主次癥的劃分帶有明顯局限性和隨意性,不能準確反映疾病本質;再者,現(xiàn)有的一些相對規(guī)范和權威的診斷標準,相互之間對同一證候診斷一致性差,沒有達到真正的統(tǒng)一,給臨床診斷帶來麻煩?？偨Y當前的現(xiàn)狀,亟需建立一套真正可行的證候診斷標準體系,其基本思路是病證結合、西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證。利用現(xiàn)代醫(yī)學病理學、病原學、生物化學等檢查,并結合臨床癥狀、體征,對疾病作出明確診斷。再針對西醫(yī)具有明確診斷并且中醫(yī)治療有特色和優(yōu)勢的嚴重威脅人類健康的常見病和多發(fā)病進行證候研究,可以提高證候診斷的準確性,減少隨意性。因此對于中醫(yī)證候診斷標準的研究,應在某一西醫(yī)常見并已有明確診斷的疾病的背景下,收集特定時間內疾病的四診信息,進行證候分類及診斷標準的研究。在文獻調研、專家咨詢及病例回顧的基礎上,遵循臨床流行病學原則,病證結合,在臨床上進行常見病常見證候的大樣本的前瞻性研究,運用循證醫(yī)學的研究方法對證候診斷標準進行系統(tǒng)評價和完善。3.證候的量化研究證候的量化研究是證候的診斷標準化的一部分,其實質是量化各種中醫(yī)癥狀以實現(xiàn)證候的量化。通過考察癥狀出現(xiàn)的頻率、癥狀持續(xù)時間、癥狀的性質程度、癥狀與外界刺激的關系4個方面予以綜合量化。目前,用于中醫(yī)證候診斷標準量化研究的方法日益增多,如半定量方法、多元分析方法、模糊數(shù)學方法、臨床流行病學(DME)、粗糙集理論等,證候研究正從定性認識上升到定量認識,是近十年各學科交融不懈努力取得的成果,但隨之也帶來了研究方法不統(tǒng)一、各行其是的局面,進而導致證候診斷標準不統(tǒng)一。證候量化標準研究涉及確定證候相關因素、對相關因素賦值、賦權、確定證候診斷閾值等環(huán)節(jié),這3方面的研究方法都有待統(tǒng)一。目前筆者還沒有成熟的數(shù)理方法運用到證候研究中,但隨著數(shù)據(jù)挖掘及計算機智能技術在證候研究中的不斷深入,定會找到最適合證候研究的分析方法。中醫(yī)證候基礎研究的目標及發(fā)展趨勢1.中醫(yī)證候基礎研究的目標中醫(yī)證候基礎研究是中醫(yī)理論現(xiàn)代化研究的主要領域,中醫(yī)證候基礎研究的目標是從整體觀上揭示證候群特異性生物學基礎及其科學內涵;探索同病異證、異病同證以及同病異治和異病同治的物質基礎;闡明應證方藥的整體調節(jié)效應機制,指導臨床用藥和新藥開發(fā)。在中醫(yī)證候基礎研究中,簡單的臨床調研,單純的找尋某種證候“金指標”的研究方法已暴露出越來越多的弊端,因此,我們需要一套科學、可行、可被現(xiàn)代醫(yī)學接受的證候研究方法。在證候基礎研究中證候動物模型的應用顯示出了極其重要的作用和地位。2.中醫(yī)證候模型的研發(fā)中醫(yī)證候動物模型是在中醫(yī)理論體系指導下根據(jù)中醫(yī)病因病機理論,利用特定的致病因素在動物身上復制出與人體疾病癥狀和病例改變相似的證候,它是開展中醫(yī)證候實驗研究的一個必要條件,也是闡明、創(chuàng)新中醫(yī)理論的一個重要方法。實驗動物模型由于條件可控性強,能突出強調實驗因素,排除非實驗因素的干擾,最大限度地減少各種誤差,使實驗結論更具有真實性,因而在現(xiàn)代醫(yī)學實驗動物模型中運用得更為廣泛和深入,同時也為中醫(yī)證候動物模型的研究和制備提供了良好的借鑒。中醫(yī)證候動物模型研究的意義不僅僅是避開了人體實驗而進行動物實驗,更易于實現(xiàn)實驗目標,同時它對促進現(xiàn)代中醫(yī)實驗研究的完善也發(fā)揮了獨特的作用。證候模型是要在受試動物身上體現(xiàn)中醫(yī)的理論和證候的特點。它既體現(xiàn)著中醫(yī)的理論和證候的特點,又符合現(xiàn)代醫(yī)學研究的思路和方法。因此,以中醫(yī)理論為指導,以中醫(yī)整體觀念為核心,采用多方法、多途徑模擬中醫(yī)發(fā)病機制研制出的中醫(yī)證候模型必將對現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展以及中西醫(yī)結合提供堅實的實驗基礎。目前證候動物模型的研制方法主要是病因造模、藥物造模、病理造模、病因病理結合造模和病證結合模型。其中,病證結合模型是模擬臨床辨證辨病相結合的情況其實質是一類中西醫(yī)結合模型。在造模過程中,既要考慮西醫(yī)的“病”,又要考慮中醫(yī)的“證”。病證結合模型的意義在于它能探討證候在某一具體疾病上的表現(xiàn),探討同病異證機制和同一方藥在單純治病、單純治證、病證同治中的作用和機制。它是中西醫(yī)結合研究的重要環(huán)節(jié),既辨證又辨病,取中西醫(yī)之所長。以筆者課題組構建的“中華實驗小型豬心肌缺血血瘀證”動物模型為例,首先對實驗動物——小型豬施行冠脈環(huán)縮術,造成動物慢性心肌缺血,因為小型豬的心臟結構與人的心臟結構極其相似,慢性狹窄也與臨床上的表現(xiàn)相似,加上實驗室指標的支持,筆者可以判定其為心肌缺血。在辨病成功的基礎上,筆者通過四診信息的采集、實驗室指標的支持等,依據(jù)臨床血瘀證的判定指標,可以判定實驗動物在術后4-8周處于血瘀證的狀態(tài)。由此例可以看到,用病證結合方法構建的動物模型,是以疾病模型為基礎,模型的可靠性及穩(wěn)定性較好;在模型制作中引入時間觀念,系統(tǒng)動態(tài)地觀察模型可能出現(xiàn)的證候,能夠很好地體現(xiàn)中醫(yī)對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識以及中醫(yī)“證”的階段性、動態(tài)性特征。因此病證結合動物模型的研究是中醫(yī)證候研究發(fā)展的必然趨勢。3.證候群的生物學基礎中醫(yī)證候不僅僅是幾個癥狀和體征的簡單相加,而且是一組綜合的證候群,是對病因、病性、邪正盛衰等疾病本質的集中概括,每一個證候群都具有特定的生物學基礎,因此要從整體觀出發(fā),采用系統(tǒng)生物學理論,以各種組學技術為平臺,借助細胞生物學、分子免疫學、生物化學、分子生物學等技術,結合各學科中相關方法和成果,進行全方位的研究。3.1證候動物模型的制備由于受歷史條件的限制,以經(jīng)驗為基礎的中醫(yī)學缺乏還原論的研究方法。臨床上四診信息的采集,往往是醫(yī)生通過感官望、聞、問、切來獲取。得到的信息主觀性很大,會影響研究結論的真實性和可靠性。而對證候動物模型的研究中,很多四診信息無法直接從動物身上獲得。因此,四診的客觀化研究受到證候研究工作者的普遍重視,做了大量的研究工作,如利用內鏡、顯微鏡、現(xiàn)代影像等技術擴展醫(yī)生望診的范圍和深度;在動物模型上,利用心電圖反映動物心悸等。但研究與應用還有很大的差距,我們不但要借助現(xiàn)有的科學技術來客觀地采集分析四診信息還要借助其他學科,找到具有同等意義可轉化的四診客觀化指標,使我們采集不到的四診信息可以通過其他某個生化指標的變化或某個可以觀察到的現(xiàn)象體現(xiàn)出來。3.2中醫(yī)證候學術理論體系的整合系統(tǒng)生物學是研究一個生物系統(tǒng)中所有組成成分的構成及在特定條件下這些組分之間的相互關系的新興學科。中醫(yī)學的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論都與系統(tǒng)生物學的意旨有相同之處。因此中醫(yī)證候研究應在系統(tǒng)生物學的理論和方法的引領下,綜合多學科知識,在基因組、蛋白質組和代謝組等各個層面開展組學研究,通過數(shù)據(jù)的整合,來進行證候的生物學基礎研究。但不同層面的組學技術有其各自的特點和適用對象,同時各組學技術本身也是在發(fā)展和完善之中,存在著一定的缺陷,適當整合不同組學技術實現(xiàn)優(yōu)勢互補是必然趨勢。如蛋白質學和代謝組學技術是在兩個不同層面上研究集體特定時空條件下功能狀態(tài)的前沿技術,它們所反映的事物更