病理生理學(xué)-腎功能不全

腎功能不全(RenalInsufficiency)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4概述腎的生理功能排泄功能:代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能:水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能:腎素、EPO,1,25(OH)2VD3

腎功能不全（renal

insufficiency）當(dāng)各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過(guò)程叫腎功能不全。

一、腎功能不全的原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過(guò)受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動(dòng)脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織?。杭t斑狼瘡等

代謝性疾病：糖尿病腎病

多種疾病發(fā)展的后期二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙

腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

腎素、內(nèi)皮素生成增多

KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成減少1、腎血流量減少BP在80-160mmHg：腎自身調(diào)節(jié)，保持腎血流量和GFR不變BP低于60mmHg：腎血流量顯著減少，GFR降低腎內(nèi)血流分布不均（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙◆GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過(guò)壓◆

KF＝對(duì)水的通透性×濾膜面積◆有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫2、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降3、腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔2、腎小球?yàn)V過(guò)面積減少（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙：原尿濃縮障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。

近曲小管重吸收模式

遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓；鈉水潴留。第二節(jié)急性腎功能衰竭◆

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。一、病因和分類◆腎前性

病因：腎血流量下降特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥尿量減少腎小管無(wú)損傷◆腎性

病因：腎實(shí)質(zhì)性疾病特點(diǎn)：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿腎后性氮質(zhì)血癥(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)血容量不足：各種大出血；胃腸道體液丟失；經(jīng)腎丟失心輸出量降低：充血性心衰；心臟壓塞血管床容積擴(kuò)張：過(guò)敏性休克；感染性休克見(jiàn)于各型休克早期，各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。常見(jiàn)的原因有：有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)+RAAS系統(tǒng)+(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)由于各種原因?qū)е碌哪I實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變引起的急性腎功能衰竭。常見(jiàn)的病因:1.急性腎小管壞死腎缺血：各種原因引起的有效循環(huán)血量不足，沒(méi)有得到及時(shí)的糾正，導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足所致；腎中毒:外源性：腎毒性藥物，重金屬，生物毒素等；內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等體液因素異常：低鉀、高鈣、高膽紅素血癥。2.腎臟本身疾患:急性腎小球腎炎約占7%；急性間質(zhì)性腎炎約占9%；急性腎血管疾病約占4%；慢性腎臟疾病的急劇加重.腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見(jiàn)于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻。尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無(wú)尿。常見(jiàn)原因有：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。二、發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎毒物腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超濾系數(shù)↓腎血流↓腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎小球有效濾過(guò)壓↓少尿（一）腎小球因素1、腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)

GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<60mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活前列腺素↓ET↑腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎臟血液流變學(xué)的變化：腎內(nèi)DIC內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞血流正常急性腎衰2.腎小球病變腎小球?yàn)V過(guò)膜受損，濾過(guò)面積減少，GFR降低見(jiàn)于急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎◆腎小管阻塞◆原尿回漏

（二）腎小管因素◆阻塞學(xué)說(shuō)

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積◆原尿返漏學(xué)說(shuō)

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖（三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制腎內(nèi)各種組織細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI時(shí)GFR持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機(jī)制。1.受損細(xì)胞⑴腎小管細(xì)胞小管破裂性損傷：上皮細(xì)胞壞死脫落，基底膜破壞。見(jiàn)于腎中毒及腎持續(xù)性缺血。腎毒性損傷：基底膜完整，主要損傷近球小管。主要見(jiàn)于腎中毒。凋亡性損傷

⑵內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加；內(nèi)皮細(xì)胞受損，激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細(xì)血管內(nèi)凝血；腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，超濾系數(shù)（Kf)↓；內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒縮血管因子不平衡。⑶系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞收縮，腎小球血流阻力↑腎小球?yàn)V過(guò)面積減少，GFR↓2.細(xì)胞損傷的機(jī)制ATP合成減少和離子泵失靈自由基增多還原型谷胱甘肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡激活三、急性腎衰時(shí)功能代謝變化少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無(wú)尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變水中毒電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥內(nèi)分泌異常少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒水中毒少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過(guò)多

尿排鉀↓

分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外

低鈉血癥，鈉鉀交換減少

攝入鉀↑高鉀血癥少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多代謝性酸中毒GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高氮質(zhì)血癥腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。

血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate

,

CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度

血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)CCr少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒氮質(zhì)血癥內(nèi)分泌異常多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉多尿期的標(biāo)志:

尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)

腎小管重吸收功能尚未恢復(fù)

腎小管阻塞解除

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時(shí)間非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起病理?yè)p害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化無(wú)明顯少尿；尿比重低尿鈉含量低；氮質(zhì)血癥多無(wú)高鉀血癥特點(diǎn)：(一)

治療原發(fā)病(二)

對(duì)癥治療

嚴(yán)格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)第三節(jié)慢性腎功能不全各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成:

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙一、病因腎疾?。郝阅I小球腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾病：高血壓，糖尿病255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低二、慢性腎衰的發(fā)展過(guò)程

CCr在正常30%以上無(wú)氮質(zhì)血癥無(wú)臨床癥狀

腎儲(chǔ)備功能降低期（代償期）腎功能不全期

失代償期腎功能衰竭期

尿毒癥期

CCr降至正常值的25%~30%

輕度氮質(zhì)血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期

CCr降至正常值的20%~25%較重的氮質(zhì)血癥夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期

CCr降至正常值20%以下嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重全身中毒癥狀明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期

三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō)(一)健存腎單位學(xué)說(shuō)(Intactnephronhypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

(二)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)(Glomerular

hyperfiltrationhypothesis)GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-offhypothesis)失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣(四)腎小管-間質(zhì)損傷細(xì)胞內(nèi)鈣↑、自由基↑間質(zhì)細(xì)胞、腎小管受損間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮四、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓尿液成分慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿(二)氮質(zhì)血癥(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）2.鈉代謝障礙尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收3.鉀代謝障礙低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)4.

鈣磷代謝障礙血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常

血鈣降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成減少③毒性物質(zhì)的滯留5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放

促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

出血