康復(fù)治療-平衡、協(xié)調(diào)、步行

康復(fù)治療－

平衡、協(xié)調(diào)、步行內(nèi)容提要1協(xié)調(diào)訓(xùn)練2

步行訓(xùn)練3

平衡訓(xùn)練

平衡訓(xùn)練訓(xùn)練目的改善軀干的穩(wěn)定性(stability)改善對(duì)身體重心（COM）的意識(shí)(awareness)和控制能力協(xié)調(diào)平衡的控制機(jī)制改善感覺(jué)系統(tǒng)軀體視覺(jué)前庭促進(jìn)中樞神經(jīng)整合作用提高神經(jīng)肌肉對(duì)平衡變化的反應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）肌肉力量影響平衡訓(xùn)練的因素平衡的維持機(jī)制對(duì)平衡功能的影響重心和支撐面對(duì)平衡功能的影響人體應(yīng)付姿勢(shì)變化的對(duì)策1．與平衡有關(guān)的感覺(jué)的作用

視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭感覺(jué)與平衡有重要關(guān)系。正常在睜眼時(shí)控制平衡以本體感覺(jué)和視覺(jué)為主，反應(yīng)靈敏，而在閉目時(shí)則需依靠前庭感覺(jué)，但反應(yīng)不如軀體感覺(jué)、視覺(jué)靈敏2．與平衡有關(guān)的運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)功能下降，則平衡功能下降1．重心

重心越低，越易保持平衡，越高則越難保持平衡。平衡狀態(tài)的優(yōu)劣，還可用重心與支撐面中心的連線同經(jīng)過(guò)支撐面中心所作的垂線所形成的夾角的大小來(lái)評(píng)定，此夾角越小，平衡越佳，反之則越差2．支撐面支撐面大、硬、平整時(shí)利于保持平衡，小、軟、不平時(shí)則不利于保持平衡當(dāng)姿勢(shì)變化危及平衡時(shí)，人體應(yīng)付的對(duì)策有一定的規(guī)律1．踝對(duì)策2．髖對(duì)策

3．邁步對(duì)策平衡訓(xùn)練原則循序漸進(jìn)支撐面的面積：大小重心：低高靜態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡睜眼閉眼逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜性綜合訓(xùn)練注意安全平衡訓(xùn)練方法訓(xùn)練方法分類按訓(xùn)練時(shí)的體位分類：仰臥位、前臂支撐下的俯臥位、肘膝跪位、雙膝跪位、半跪位、坐位和站立位訓(xùn)練按是否借助器械分類：徒手、借助器械訓(xùn)練按患者保持平衡的能力分類：靜態(tài)、自動(dòng)態(tài)、他動(dòng)態(tài)訓(xùn)練按疾病類型分類：脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷、帕金森綜合癥等的平衡訓(xùn)練11訓(xùn)練順序訓(xùn)練順序：仰臥位→前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→坐位→雙膝跪位→半跪位→站立位偏癱患者：仰臥位→坐位→站立位截癱患者：前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→坐位→雙膝跪位→半跪位→站立位仰臥位平衡訓(xùn)練平衡訓(xùn)練的主要內(nèi)容是軀干的平衡訓(xùn)練1：橋式運(yùn)動(dòng)2：重心轉(zhuǎn)移：床上翻身、床上移動(dòng)

橋式運(yùn)動(dòng)定義：病人仰臥位，雙手放于體側(cè)，或雙手交叉組指相握，胸前上舉，注意患手大拇指放在最上面，以對(duì)抗拇指的內(nèi)收和屈曲，下肢屈曲支撐于床面，患者將臀部抬離床面，因完成此動(dòng)作時(shí)，人體呈拱橋狀，故而得名“橋式運(yùn)動(dòng)”。雙橋運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)下肢同時(shí)完成此動(dòng)作單橋運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)蝹?cè)下肢完成此動(dòng)作橋式運(yùn)動(dòng)單橋運(yùn)動(dòng)雙橋運(yùn)動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練床上翻身－從仰臥位到患側(cè)臥位患者體位：仰臥位操作方法：患者雙側(cè)髖、膝屈曲，雙上肢Bobath握手伸肘，肩上舉約90°，健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢先擺向健側(cè)，再反方向擺向患側(cè)，同時(shí)向患側(cè)用力轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、擺膝、轉(zhuǎn)頭，完成肩胛帶、骨盆帶的共同擺動(dòng)，以借擺動(dòng)的慣性翻向患側(cè)

床上翻身－從仰臥位到患側(cè)臥位床上翻身－從仰臥位到健側(cè)臥位患者體位：仰臥位操作方法：患者用健足從患側(cè)腘窩處插入并沿患側(cè)小腿伸展，將患足置于健足上方。然后Bobath握手進(jìn)行上舉后向左、右兩側(cè)擺動(dòng)，利用軀干的旋轉(zhuǎn)和上肢擺動(dòng)的慣性向健側(cè)翻身

截癱患者翻身訓(xùn)練.mpg患者體位：仰臥位操作方法：患者先將健足置于患足下方;健手將患手固定在胸前，利用健下肢將患下肢抬起向一側(cè)移動(dòng)；用健足和肩支起臀部，同時(shí)將臀部移向同側(cè)；臀部側(cè)方移動(dòng)完畢后，再將肩、頭向同方向移動(dòng)。反復(fù)練習(xí)后患者可以較自如地在床上進(jìn)行左右方向的移動(dòng)

床上臥位移動(dòng)前臂支撐下的俯臥位適用于截癱患者：是上肢和肩部的強(qiáng)化訓(xùn)練及持拐步行前的準(zhǔn)備訓(xùn)練1.靜態(tài)平衡訓(xùn)練：患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，保持靜態(tài)平衡2.他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：外力干擾訓(xùn)練，治療師向各個(gè)方向推動(dòng)患者，力度由小到大3.自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：向各個(gè)方向活動(dòng)

前臂支撐下的俯臥位訓(xùn)練肘膝跪位適用于截癱患者，也適用于運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥和帕金森綜合癥等具有運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者

1.靜態(tài)平衡訓(xùn)練：2.他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：外力干擾訓(xùn)練，治療師向各個(gè)方向推動(dòng)患者，力度由小到大3.自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患者取肘膝跪位（1）整體活動(dòng)：患者自己向前、后、左、右各個(gè)方向活動(dòng)身體并保持平衡，也可上、下活動(dòng)軀干并保持平衡（2）肢體活動(dòng)：治療師可指示患者將一側(cè)上肢或下肢抬起并保持平衡，隨著穩(wěn)定性的增強(qiáng)，再將一側(cè)上肢和另一側(cè)下肢同時(shí)抬起并保持平衡，逐漸增加訓(xùn)練復(fù)雜性坐位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練：輔助坐，獨(dú)立坐他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：外力干擾訓(xùn)練?；颊唛_(kāi)始可坐于治療床上，后坐于平衡板或Bobath球上，通過(guò)支撐面的改變?cè)黾佑?xùn)練難度自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：向各個(gè)方向活動(dòng)，側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)軀干，或同時(shí)活動(dòng)上肢，觸碰物體訓(xùn)練，拋接球訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練外力干擾訓(xùn)練端坐位治療球上

他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練

坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練1.mpg坐位自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練.mpg體操球（Bobath/swissball）拋接球訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練雙膝跪位和半跪位平衡訓(xùn)練

這兩種訓(xùn)練體位主要適合于截癱患者雙膝跪位平衡掌握后，再行半跪位平衡訓(xùn)練1．靜態(tài)平衡訓(xùn)練2．他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：治療床上訓(xùn)練、平衡板上訓(xùn)練3．自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：向各個(gè)方向活動(dòng)、拋接球訓(xùn)練

無(wú)論是患者自己活動(dòng)，還是拋接球訓(xùn)練，都可以先在治療床上進(jìn)行，然后在平衡板上進(jìn)行，逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜性。

站立位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練站立位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練：先進(jìn)行輔助站立訓(xùn)練，然后進(jìn)行獨(dú)立站立訓(xùn)練輔助站立訓(xùn)練：可以由治療師扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠內(nèi)扶助站立。當(dāng)患者的靜態(tài)平衡稍微改善后，則可以減少輔助的程度獨(dú)立站立訓(xùn)練：患者面對(duì)鏡子保持獨(dú)立站立位站立位平衡訓(xùn)練他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患者面對(duì)鏡子保持獨(dú)立站立位，治療師對(duì)其進(jìn)行外力干擾訓(xùn)練硬而大的支撐面上訓(xùn)練：如在地面上，并可逐漸縮小兩足之間的支撐面積軟而小的支撐面上訓(xùn)練：如氣墊或軟墊上活動(dòng)的支撐面上訓(xùn)練：如平衡板上

站立位平衡訓(xùn)練自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練

項(xiàng)目：重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、左右側(cè)下肢交替負(fù)重、太極拳云手式訓(xùn)練、觸碰物體訓(xùn)練、拋接球訓(xùn)練、伸手拿物訓(xùn)練、平衡測(cè)試儀訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練等等。注意：進(jìn)行站立位平衡訓(xùn)練時(shí)，要注意隨時(shí)糾正患者的站立姿勢(shì)，防止患膝過(guò)伸等異常姿勢(shì)。

站立位：外力干擾訓(xùn)練平衡板訓(xùn)練平衡訓(xùn)練儀訓(xùn)練站立位平衡儀訓(xùn)練.flv穩(wěn)定極限訓(xùn)練中山二院康復(fù)科感覺(jué)整合訓(xùn)練減重平衡訓(xùn)練中山二院康復(fù)科減重+跑臺(tái)平衡訓(xùn)練前進(jìn)后退側(cè)方協(xié)調(diào)訓(xùn)練協(xié)調(diào)的影響因素1.與協(xié)調(diào)有關(guān)的感覺(jué)的作用

視覺(jué)、本體感覺(jué)與協(xié)調(diào)有重要關(guān)系。視覺(jué)對(duì)協(xié)調(diào)功能有補(bǔ)償作用，本體感覺(jué)同樣有益于協(xié)調(diào)的維持2.與協(xié)調(diào)有關(guān)的運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的功能越接近正常，則協(xié)調(diào)功能越接近正常3.動(dòng)作的頻率

協(xié)調(diào)動(dòng)作的頻率越低，越易保持協(xié)調(diào)，反之，協(xié)調(diào)動(dòng)作的頻率越高，則越易失去協(xié)調(diào)性4.其他因素

如精神、心理、認(rèn)知和患者的主動(dòng)性等協(xié)調(diào)訓(xùn)練目的和原則

協(xié)調(diào)訓(xùn)練的目的

是改善動(dòng)作的質(zhì)量，即改善完成動(dòng)作的方向和節(jié)奏、力量和速度，以達(dá)到準(zhǔn)確的目標(biāo)

協(xié)調(diào)訓(xùn)練基本原則

1.由易到難，循序漸進(jìn)2.重復(fù)性訓(xùn)練3.針對(duì)性訓(xùn)練4.綜合性訓(xùn)練協(xié)調(diào)訓(xùn)練方法上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練1.輪替動(dòng)作練習(xí)：雙上肢交替上舉或交替摸肩上舉、雙上肢交替前伸、交替屈肘、前臂旋前、旋后、腕屈伸、雙手交替掌心拍掌背。動(dòng)作練習(xí)注意節(jié)律性，先慢后快2.方向性動(dòng)作練習(xí)：指鼻練習(xí)、對(duì)指練習(xí)、指敲桌面、畫畫、下跳棋等。動(dòng)作練習(xí)注意節(jié)律性，先慢后快3.手眼協(xié)調(diào)：插拔木棒、抓物訓(xùn)練、畫畫、寫字、下跳棋、拼圖或堆積木等。這些作業(yè)訓(xùn)練均有助于提高手眼協(xié)調(diào)能力下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練1.輪替動(dòng)作：交替屈髖、交替伸膝、坐位交替踏步、拍地練習(xí)2.整體動(dòng)作：原地踏步走、原地高抬腿跑、跳繩、踢毽子等下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練時(shí)也需注意動(dòng)作的節(jié)律性，先慢后快逐漸練習(xí)

訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)在睜眼的狀態(tài)下進(jìn)行，功能改善后，將有些訓(xùn)練項(xiàng)目改為閉眼狀態(tài)下進(jìn)行，如：指鼻練習(xí)、對(duì)指練習(xí)等等步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練平衡訓(xùn)練協(xié)調(diào)訓(xùn)練步行分解訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練機(jī)器人步行步行能力訓(xùn)練基礎(chǔ)步行訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練開(kāi)始先將床頭搖起30°，進(jìn)行靠坐訓(xùn)練，并維持15-30分鐘，觀察患者的反應(yīng)，2-3天未有明顯異常反應(yīng)者即可增加搖起的角度，一般每次增加15°，如此反復(fù)，逐漸將床搖至90°如病人在坐起時(shí)感覺(jué)頭暈、心率加快、面色蒼白等應(yīng)立即將床搖平，以防止體位性低血壓對(duì)一般情況良好的患者，可直接利用直立床，調(diào)整起立的角度，幫助患者達(dá)到站立狀態(tài)

肌力訓(xùn)練“橋式運(yùn)動(dòng)”和墊上訓(xùn)練包括床上翻身和床上移動(dòng)及獨(dú)立坐起

上肢主要肌群力量的訓(xùn)練下肢主要肌群力量的訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練主要是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮應(yīng)鼓勵(lì)患者自己在床上進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)，不能主動(dòng)完成運(yùn)動(dòng)的病人，適當(dāng)給以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

注意在無(wú)痛的前提下進(jìn)行各關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次為宜平衡訓(xùn)練

協(xié)調(diào)訓(xùn)練步行分解訓(xùn)練單腿負(fù)重靠墻伸髖－離墻站立患腿上下臺(tái)階患腿支撐伸髖站立、健腿跨越障礙靠墻伸髖踏步側(cè)方邁步、原地踏步單腿負(fù)重訓(xùn)練患腿伸髖站立

健腿跨越障礙

步行分解訓(xùn)練側(cè)方邁步.mpg步行分解訓(xùn)練前后邁步.mpg減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練（bodyweightsupportgaittrainer）又稱部分重量支撐(PartialBodyWeightSupport，PBWS)步行訓(xùn)練，是指通過(guò)器械懸吊的方式將患者身體的重量部分向上吊起，使患者步行時(shí)下肢的負(fù)擔(dān)減輕，以幫助患者進(jìn)行步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練

如果配合運(yùn)動(dòng)平板（Treadmill）進(jìn)行訓(xùn)練,效果更好減重步行訓(xùn)練治療作用穩(wěn)定重心糾正病理性步態(tài)適用范圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷恢復(fù)期假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓(xùn)練其它如直立位作業(yè)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練禁忌證

脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合或關(guān)節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能主動(dòng)配合；運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)過(guò)分肌肉痙攣；體位性低血壓；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；慎用于下肢主動(dòng)收縮肌力小于2級(jí)，沒(méi)有配置矯形器者，以免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷。

減重步行訓(xùn)練－組成部分減重支持系統(tǒng)

減重控制臺(tái)：控制電動(dòng)升降桿的升降身體固定帶：固定在懸吊支撐架上步行系統(tǒng)：電動(dòng)活動(dòng)平板

即步行器系統(tǒng)，以利于進(jìn)行步行及耐力訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練-常用參數(shù)減重程度：一般為體重的0~30%左右，此時(shí)的步態(tài)參數(shù)最接近于完全負(fù)重下的步態(tài)參數(shù)。如果減重過(guò)大，不利于推進(jìn)他們的步行。每次步行所減的重量可根據(jù)患者情況來(lái)調(diào)節(jié)減重步行速度：因平板的起始速度不同，目前沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定,可根據(jù)患者情況來(lái)調(diào)節(jié)

訓(xùn)練時(shí)間：30~60min/次，可分為3~4節(jié)，每節(jié)時(shí)間不超過(guò)15min，各節(jié)之間適當(dāng)休息。

減重下的其它訓(xùn)練:減重坐位作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練、減重坐位平衡訓(xùn)練、減重站位平衡訓(xùn)練、減重轉(zhuǎn)移訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練－注意事項(xiàng)懸吊固定帶要適當(dāng)

不誘發(fā)痙攣，避免導(dǎo)致壓瘡，不能壓迫臂叢、會(huì)陰部不宜固定在大腿，以免影響步態(tài)避免松動(dòng)或滑脫而導(dǎo)致患者跌倒減重程度要適當(dāng)：減重不超過(guò)體重的30％～40%減重過(guò)多將導(dǎo)致身體擺動(dòng)幅度過(guò)大，下肢本體感覺(jué)反饋傳入減少，而減重不足將導(dǎo)致患者步行困難

全程監(jiān)督

避免活動(dòng)平板起始速度過(guò)快或加速過(guò)快，造成危險(xiǎn)必要時(shí)，患者步行時(shí)可以佩帶矯形器

減重步行訓(xùn)練

gaittraining1.flv減重步行訓(xùn)練

Gaittraining2.flv機(jī)器人康復(fù)機(jī)器人是目前國(guó)際上研究的大熱點(diǎn)目的旨在利用機(jī)器人的原理，輔助或者替代患者的功能運(yùn)動(dòng)，或者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)工程與康復(fù)醫(yī)療結(jié)合最緊密的部分之一。可穿戴式機(jī)器人的研制和模擬生物反饋環(huán)境在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用，已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段可穿戴式(RobotupperextremityRepetitiveTherapyDevice,RUPERT)機(jī)器人分為上肢外置裝置和下肢外置裝置。

機(jī)器人步行能力訓(xùn)練室內(nèi)功能性步行社區(qū)步行訓(xùn)練室內(nèi)功能性步行－