第四節(jié) 甲狀腺疾病-本科課件

第七章內(nèi)分泌代謝性疾病患者的護(hù)理第二節(jié)甲狀腺疾病教學(xué)目標(biāo)【掌握】甲狀腺疾病病人的臨床表現(xiàn)、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜ぁ考谞钕偌膊〉牟∫蚣爸委熞c(diǎn)?！玖私狻考谞钕偌膊〉陌l(fā)病機(jī)制。*單純性甲狀腺腫*甲狀腺功能亢進(jìn)癥*甲狀腺功能減退癥單純性甲狀腺腫概述

單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當(dāng)本病患病率超過10%時(shí)，稱為地方甲狀腺腫。

請思考：單純性甲狀腺腫有哪些病因？一.病因和發(fā)病機(jī)制一、病因1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質(zhì)

*食物:卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。*藥物:硫脲類、磺胺類、水楊酸等。*高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。

4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。二、發(fā)病機(jī)制各種病因TH不足甲狀腺代償性增生、腫大TSH分泌增加請根據(jù)病因思考：單純性甲狀腺腫的發(fā)病機(jī)制？二.臨床表現(xiàn)

1.癥狀：主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大引起的壓迫癥狀。2.體征：主要體征為甲狀腺腫大。三、檢查及診斷

1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗(yàn)：131I攝取率增高，但無高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。一、檢查二、診斷甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺功能基本正常四、治療要點(diǎn)★根據(jù)病因進(jìn)行治療。1.補(bǔ)充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術(shù)治療請思考：單純性甲狀腺腫是不是服碘越多越好？五、護(hù)理診斷及措施（一）護(hù)理診斷1.自我形象紊亂

與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥

呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽因難等與腫大的甲狀腺壓迫鄰近組織器官有關(guān)。3.知識缺乏

缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識

與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。1.配合治療：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑補(bǔ)充碘劑。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)及壓痛。3.心理護(hù)理：指導(dǎo)病人恰當(dāng)修飾，消除自卑。4.健康指導(dǎo)：多進(jìn)食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)類食品。避免大量攝入阻礙TH合成的食物和藥物。妊娠期、哺乳、成長發(fā)育期增加碘的攝入。（二）護(hù)理措施單純性甲狀腺腫是指甲狀腺腫大，但不伴有甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。主要治療護(hù)理補(bǔ)充碘劑。課堂小結(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個(gè)多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1.為什么不診斷為單純性甲狀腺腫？2.甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)T4、T3、TSH與單純性甲狀腺腫有什么不同？3.什么是甲狀腺危象？怎樣治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入概述甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢），系指由多種病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。

復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響1）蛋白質(zhì)：激素過多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性甲狀腺激素的合成過程

一、Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征二、病因和發(fā)病機(jī)制

1．遺傳因素：2．免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體

僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3.應(yīng)激因素：精神刺激、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多基礎(chǔ)代謝蛋白質(zhì)代謝糖代謝脂肪代謝代謝率

分解加速吸收利用分解增加降解加速怕熱多汗肌無力骨疏松餐后血糖增高血脂降低

甲狀腺激素2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，多言好動(dòng)，煩躁多慮，失眠不安，注意力分散。手、眼瞼震顫，腱反射亢進(jìn)三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥

）三、臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：

甲狀腺毒癥

癥狀：心悸、胸悶、氣短體征：心率快S1亢進(jìn)心臟大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）心力衰竭BP：脈壓差大，周圍血管征三、臨床表現(xiàn)

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短，紫癜血容量大，出現(xiàn)輕度貧血

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類固醇升高，繼而下降

甲狀腺毒癥

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕，腸蠕動(dòng)增快，消化吸收不良致大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓（下肢多累及）、肌病（肌無力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、指端粗厚似杵狀指等。三、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。重要體征：

甲狀腺上下級觸及震顫，可聽到血管雜音。三、臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征(

突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：良性（眼瞼及眼外部表現(xiàn)）三、臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征浸潤性突眼：占5％，惡性（眶內(nèi)及球后改變）瞬目減少上看額紋不皺上眼瞼移動(dòng)滯緩內(nèi)聚減退預(yù)后好非浸潤性突眼浸潤性突眼突

眼結(jié)膜充血水腫視野縮小、斜視眼球活動(dòng)減少角膜潰瘍預(yù)后差無自覺癥狀明顯自覺癥狀突眼度<20mm突眼度>20mmvonGraefe征

四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)等②嚴(yán)重軀體疾?。盒乃?、低血糖等③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象1.主要誘因：2.臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動(dòng)或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê喎Q甲亢心）

約占甲亢的10％～22％。見于男性主要表現(xiàn)：心臟增大

房顫和心力衰竭。

特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗，有斑塊或結(jié)節(jié)后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。

四、特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠型甲亢老年人T3型甲亢碘缺乏地區(qū)和老年人亞臨床甲亢不伴或輕微的甲亢癥狀妊娠期甲亢TH結(jié)合球蛋白增多、過量HCGGraves眼?。℅O）男性多見五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查Graves病TRAb

T3

T4

TSH－－甲狀腺核素檢測

甲狀腺激素游離甲狀腺素（FT4）首選游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）甲狀腺刺激抗體甲狀腺功能判定TT4、TT3、FT4、FT3

總甲狀腺素（TT4）總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）促甲狀腺素敏感、首選靈敏度高甲狀腺激素甲狀腺刺激抗體甲狀腺功能判定TSH

<0.01μIU/ml促甲狀腺素甲狀腺刺激抗體TSH受體抗體(TRAb)甲狀腺激素甲狀腺功能判定陽性率75%~96%促甲狀腺素甲狀腺功能判定甲狀腺攝131I率甲狀腺激素甲狀腺刺激抗體升高、高峰前移核素濃集放射性核素掃描促甲狀腺素Graves病正常甲狀腺多結(jié)節(jié)性甲腫高功能腺瘤T3、T4TRAb攝131I率核素?cái)z取TSHGraves病四高一低Graves病基礎(chǔ)代謝率（脈率+脈壓）-111正常：±10%輕度：+20%～+30%中度：+30%～+60%重度：+60%以上

六、診斷要點(diǎn)功能診斷病因診斷典型臨床表現(xiàn)甲狀腺功能測定病因診斷攝131I率結(jié)節(jié)Graves病核素掃描有無TRAb

亞急性甲狀腺炎甲狀腺癌腫高功能腺瘤多結(jié)節(jié)性甲腫單個(gè)熱結(jié)節(jié)多個(gè)熱結(jié)節(jié)單個(gè)冷結(jié)節(jié)核素掃描知識拓展

根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性?！袄浣Y(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個(gè)“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。

一般單個(gè)冷結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能性較大，根據(jù)中國科學(xué)院腫瘤防治所的資料，冷結(jié)節(jié)中癌腫發(fā)現(xiàn)率為54.5%。當(dāng)然冷結(jié)節(jié)也不一定都是癌，其他良性疾患也可出現(xiàn)此圖象，還應(yīng)結(jié)合病史、體檢和其他有關(guān)檢查，綜合分析才能作出臨床診斷。

七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。2、常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成又稱PTU，阻止T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，甲狀腺危象首選七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息