急診急救現(xiàn)場心律失常的識別和處理2013-12

急診急救現(xiàn)場心律失常的

識別和處理中山大學附屬第一醫(yī)院急診科廖曉星定義心律失常（cardiacarrhythmia）包括：心律起源部位異常心搏頻率或節(jié)律異常心電沖動傳導異常心臟起搏和傳導系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束（希氏束）左右束支及其分支普肯耶氏纖維竇房結(jié)房室結(jié)右束枝左束枝希斯氏束蒲金氏系統(tǒng)心肌電生理特性自律性興奮性傳導性收縮性心律失常發(fā)生機制折返機制自律性異常機制后除極觸發(fā)激動心律失常的病因各種器質(zhì)性心臟病非心臟病者：嚴重的電解質(zhì)紊亂、藥物影響、麻醉、低溫、手術(shù)部分病因不明部分正常人可有某些類型的心律失常心律失常的診斷依據(jù)病史體格檢查心電圖：基本節(jié)律（竇性？異位？）P-QRS-T的關(guān)系各波的形態(tài)、間期的時間分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來源急診心電圖檢查的特點1.當病人出現(xiàn)危及生命的緊急情況時,應(yīng)在實施心肺復蘇、除顫、止血包扎等緊急措施后進行2.檢查的目的是找出和評估對病人生命存在威脅或潛在威脅的情況，必須在現(xiàn)場干預和處理3.心跳驟停的早期快速診斷不依靠常規(guī)心電圖4.在院前或急診科，常常缺少對照資料（心電圖），故信息局限，需復查，必要時予生命體征監(jiān)護，及時調(diào)整處理方案正常心電圖一.心室顫動QRS-T波群消失，代之快速、不均勻的波幅大小不一的顫動波，頻率250-500次/分心室顫動二.寬QRS心動過速臨床上遇到QRS波增寬畸形的心動過速時,須考慮：室性心動過速房顫或室上速并差異性傳導預激綜合征并房顫或室上速房顫或室上速并束支傳導阻滯寬QRS波型心動過速鑒別表陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速

器質(zhì)性心臟病

多無多無反復發(fā)作史常有常無發(fā)作時血流動力學影響多不明顯多嚴重發(fā)作時S1強度強弱一致強弱多有不等心律絕對整齊略有不齊QRS波形態(tài)右束支阻滯或預激圖形V1單相R波、雙相qR、QR、Rs心電軸多正?；蛴移Ｃ黠@左偏QRS時間常＜0.14s常＞0.14s房室分離無常有心室奪獲及室性融合波無可有發(fā)作與非發(fā)作時QRS形態(tài)相同或起始向量一致完全不同刺激迷走神經(jīng)方法可突然終止或無效無效食管ECG顯示P波與QRS波有關(guān)無關(guān)室性心動過速（VT）1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上2.QRS波群寬大畸形，心室率大多150-200bpm3.RR間期基本勻齊或稍不勻齊4.竇性P波有時可見，竇性P波與QRS波群無關(guān)、自成節(jié)律，其頻率慢于心室率，形成房室分離，可見心室奪獲和室性融合波連續(xù)快速的QRS波呈寬大畸形，T波與主波方向相反，節(jié)律不齊，為室性心動過速室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)室速房早伴差異性傳導三、室性早搏連發(fā)(三個)室性早搏室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律室性早搏四聯(lián)律室性早搏RonT多源室性早搏四、房顫和房撲1.各導聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350-600bpm；f波在V1或Ⅱ?qū)?lián)容易辨識；3RR間期絕對不整齊是最重要的診斷依據(jù)；4．若未經(jīng)藥物控制，心室率?？爝_100~160bpm。房顫并預激時，心室率可達200bpm以上；5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細而不易辨認，有時粗f波或U波會被誤為P波；6.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，當合并室內(nèi)差異性傳導、室速及/或室早、束支阻滯、預激等時，QRS增寬畸形心房顫動（Af）心房顫動（Af）心房撲動（AF）1.各導聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF中清晰可見；3.房室傳導比例多為2：1，心室率約等于150bpm；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，并室內(nèi)差異性傳導時增寬畸形心房撲動（AF）心房撲動（AF）五.陣發(fā)性室上性心動過速當心電圖的QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160~220次/分，節(jié)律勻齊，看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）室上性心動過速連續(xù)快速的QRS波形成心動過速，QRS波無寬大，R-R節(jié)律勻齊，為室上性心動過速，S-T段下移為繼發(fā)性心肌缺血七.房室傳導阻滯I度房室傳導阻滯七.房室傳導阻滯二度Ⅰ型房室傳導阻滯1.PR間期逐漸延長，直至產(chǎn)生心室漏搏；2.

RP間期逐漸縮短；3.長的PP波群時間、形態(tài)一般正常（除非合并室內(nèi)傳導異常）；4.房室傳導比例一般＞2：1，4：3等II度I型房室傳導阻滯

（莫氏I型）七.房室傳導阻滯二度Ⅱ型房室傳導阻滯1.

在心室漏搏之前，PR間期正?；蜓娱L，常固定不變