頭暈的診斷及鑒別診斷

頭暈的診斷及鑒別診斷神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈后循環(huán)缺血/PCI耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病內(nèi)容頭暈/眩暈概念1頭暈/眩暈的病因分類2頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn)3頭暈/眩暈的診斷流程4頭暈的廣義概念眩暈

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難頭重腳輕頭或身體有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感暈厥前

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

頭暈的狹義概念陣發(fā)或持續(xù)性頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕可伴隨惡心，少伴嘔吐不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺)眩暈的表現(xiàn)及概念空間運(yùn)動(dòng)的幻覺（自身轉(zhuǎn)動(dòng)/環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)）旋轉(zhuǎn)(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直：波浪起伏，下落感多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有或無眼震、共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征無意識(shí)障礙頭暈的診斷病史最重要結(jié)構(gòu)性問詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢眩暈病史要點(diǎn)癥狀特點(diǎn)耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況正確引導(dǎo)和問詢癥狀“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈診斷：病史要點(diǎn)患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，真是眩暈嗎?發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）頭暈/眩暈診斷：體檢和輔助檢查檢查要點(diǎn)注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike前庭功能神經(jīng)影像必須有針對(duì)性。無選擇性的診斷陽性率低（＜1%），不推薦作為常規(guī)。頭暈的常見誤診原因病史了解不夠基本檢查（如Dix-Hallpike檢查）未做診斷思路問題對(duì)常見頭暈、眩暈的病因構(gòu)成比缺乏認(rèn)識(shí)對(duì)常見頭暈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉對(duì)常見的需要鑒別診斷的疾病認(rèn)識(shí)不夠過度依賴有關(guān)檢查（如神經(jīng)影像和聽力檢查）不了解這些檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎骨質(zhì)增生）診斷與鑒別診斷要點(diǎn)全面地分析臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，絕不能僅僅依賴于臨床主訴或癥狀完全依賴對(duì)癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診斷不明者予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)眩暈的病因分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等眩暈的病因分類前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈前庭與耳蝸功能均有障礙

迷路內(nèi)：梅尼埃病、病毒感染等迷路外：腦橋小腦腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎僅有前庭功能障礙

迷路內(nèi)：BBPV

迷路外：前庭神經(jīng)元炎血管性眩暈：PCI、延髓背外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等頸性眩暈?zāi)[瘤性眩暈：腦干、小腦、第Ⅳ腦室、顳或枕葉腫瘤顱內(nèi)感染性眩暈：腦干腦炎等頭頸外傷性眩暈脫髓鞘病性眩暈：MS變性病性眩暈：遺傳性共濟(jì)失調(diào)顱內(nèi)高壓性眩暈癲癇性眩暈眩暈的主要病因

眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周圍性眩暈的絕大部分。眩暈的主要病因前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)非眩暈性頭暈的病因慢性、持續(xù)性：精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫、軀體化障礙）發(fā)作性、短暫的頭暈：系統(tǒng)疾?。w位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）加拿大多倫多大學(xué)

神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診經(jīng)驗(yàn)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:--周圍性64.7%,--中樞性8.2%,--精神9.0%,--不明原因13.3%,--混合性4.9%5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析

Brandt2005仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：1477例連續(xù)患者的病因分析%BPPV精神系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因VN上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈專門門診3270例患者病因分析前庭周圍性前庭中樞性精神系統(tǒng)其他BPPVVNMD其他總計(jì)PCI其他總計(jì)所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年齡歲56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7.前庭周圍性病因和精神障礙性病

因是最主要的頭暈病因。.前庭周圍性疾?。ㄌ貏e是BPPV）是最重要的眩暈病因，精神障礙性疾病和系統(tǒng)疾病是非特異性頭暈的最重要病因。頭暈與眩暈的主要病因頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少 VBI：PCI，無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí)偏頭痛與眩暈雖然以往已發(fā)現(xiàn)兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關(guān)，也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者到老年可以表現(xiàn)為眩暈而非頭痛，并稱之為偏頭痛等位癥,但對(duì)眩暈與偏頭痛的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者中約30%有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約30%有頭暈或眩暈，兩者的相關(guān)性遠(yuǎn)超過與其他疾病或癥候的相關(guān)性。頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病？從椎動(dòng)脈的解剖看，只有橫突的病變才能壓迫椎動(dòng)脈，引起眩暈，一般的骨質(zhì)增生是不會(huì)引起眩暈的頸椎病不是VBI的主要病因頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).

頸椎病不是VBI的主要病因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):只有5%有ECVA受壓；其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后

循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因總結(jié)：頸椎骨質(zhì)增生與頭暈/眩暈之間的關(guān)系：

1.頸椎X片顯示的骨質(zhì)增生在是否有癥狀的老年人之間沒有差別；

2.CTA顯示頸椎壓迫椎動(dòng)脈少見；3.頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無關(guān)。上述現(xiàn)象說明頸椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足從而導(dǎo)致病人頭暈/眩暈并沒有充足的證據(jù)。頸椎病變是否通過其他途徑或機(jī)制造成頭暈/眩暈？頸椎病不是VBI的主要病因目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而

有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥概念：前庭囊（橢圓囊和球囊）斑內(nèi)耳石的變性與脫落，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動(dòng)，這些變性的顆粒就會(huì)撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥BPPV的臨床表現(xiàn)有5個(gè)特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉

目有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥診斷典型的臨床表現(xiàn)：某一頭位誘發(fā)的短暫（持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘）突發(fā)性眩暈和眼震，病程為數(shù)小時(shí)或數(shù)天。從頭位到位置眩暈發(fā)作和眼震出現(xiàn)有數(shù)秒鐘的潛伏期?？砂橛袗盒?、嘔吐，但一般無聽力障礙和耳鳴。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。緩解期可無任何不適。Dix－Hallpike測試：患者坐于檢查臺(tái)上，檢查者雙手扶其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，并協(xié)助其迅速取仰臥懸頭位，PC-BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。Dix-Hallpike試驗(yàn)Epley手法頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)偏頭痛性眩暈偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡,老年易誤診為VBI.[臨床特點(diǎn)]：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐。畏聲，畏光，喜靜，煩躁。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：０l(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)暈加重，無方向性。或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈[輔診]前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱。后循環(huán)缺血（PCI)PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI):國外已不用常見的PCI類型:TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn):腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。PCI常見臨床癥狀：癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。后循環(huán)缺血（PCI)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究（NEMC-PCP）和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞，動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的血管病理表現(xiàn)。（3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)精神性眩暈或頭暈“眩暈”時(shí)間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀]受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)