自愿和解協(xié)議書（14篇）

自愿和解協(xié)議書自愿和解協(xié)議書〔精選14篇〕隨著社會(huì)一步步向前進(jìn)展，很多狀況下我們需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以保障自身的權(quán)益不被侵害。想必很多人都在為如何寫好協(xié)議書而苦惱吧，以下是我?guī)痛蠹艺淼淖栽负徒鈪f(xié)議書，歡送大家共享。自愿和解協(xié)議書篇1甲方〔賠償義務(wù)人〕： 身份證編號(hào)： 乙方〔賠償權(quán)利人〕： 身份證編號(hào)： 乙方于 年 月 日過街時(shí)被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報(bào)警后， 交警 局調(diào)整為雙方各負(fù)一半責(zé)任。為妥當(dāng)解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公正自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：1、乙方因甲乙雙方過錯(cuò)造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、養(yǎng)分費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)甲乙雙方各負(fù)50%的責(zé)任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負(fù)傷殘費(fèi)，需進(jìn)一步協(xié)商解決。2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)醫(yī)院急診科診斷需治療三個(gè)月，需要一個(gè)人全天護(hù)理，期間護(hù)理費(fèi)：元人民幣?！泊髮懀喝嗣駧拧?。3、因甲方造成乙方骨折，喪失勞動(dòng)力氣，退休返聘為：每月工資：人民幣?！泊髮懀喝嗣駧拧?。4、養(yǎng)分費(fèi)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費(fèi)用為： 元。5、乙方因甲、乙雙方過錯(cuò)造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費(fèi)用〔醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、養(yǎng)分費(fèi)〕由甲、乙雙50%。6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個(gè)月后需復(fù)查，假設(shè)乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進(jìn)一步治療甲、乙雙方共同擔(dān)當(dāng)由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通50%。7、乙方康復(fù)事故糾紛就此完畢，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng) 市交警 局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警 局一份。甲方簽字： 乙方簽字： 見證單位： 時(shí)間：年月日自愿和解協(xié)議書篇2甲方： 身份證號(hào)碼： 乙方： 身份證號(hào)碼： 丙方： 丁方： 甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際狀況，就 年 月 日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：一、各方確認(rèn)甲方于年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；二、甲方于 年 月 日治療終結(jié)出院，連續(xù)康復(fù)，對(duì)此，各方予以確認(rèn)；三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %；四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、養(yǎng)分費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整〔大寫：萬元〕；方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元〔大寫： 萬元〕，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何懇求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。甲方〔簽字〕： 乙方〔簽字〕： 丙方： 丁方： 見證人〔簽字〕： 年 月 日自愿和解協(xié)議書篇3甲方： 乙方： 甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在公正自愿、協(xié)商全都的根底上，達(dá)成以下調(diào)解意見：一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在 人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。二、依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件假設(shè)干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項(xiàng)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的養(yǎng)分費(fèi)、殘疾賠償金、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)元人民幣。三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費(fèi)用后，不得以賠償工程缺失、身體損害嚴(yán)峻、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方連續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償工程多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費(fèi)用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金 元。五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠樂觀賜予賠償，達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對(duì)乙方應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)男淌仑?zé)任賜予諒解，懇求人民法院對(duì)乙方應(yīng)付的刑事責(zé)任賜予從輕、減輕懲罰，對(duì)可能判處的緩刑懲罰不提出任何異議。六、為保證乙方交通肇事案件的順當(dāng)進(jìn)展，甲方保證在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)及法院審理過程中的需要，賜予樂觀的支持和協(xié)作。通訊地址 ，聯(lián)系 。七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當(dāng)事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。甲方： 乙方： 年 月 日自愿和解協(xié)議書篇4甲方： 乙方： 鑒于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著公正、自愿、懇切信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)本錢協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下： 市 年度職工平均工資： 元。 市 年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元。 市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。其次條賠償工程及計(jì)算方法〔略〕第三條甲方同意于本協(xié)議生效后 日內(nèi)向乙方一次性〔或分期〕支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條在甲方依本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章〔并公證〕之日起生效。甲方： 乙方： 日期： 日期： 自愿和解協(xié)議書篇5甲方〔損害方〕： 乙方〔侵害方〕： 甲乙雙方系親屬關(guān)系，因家庭之間沖突發(fā)生糾紛，甲方將乙方致傷現(xiàn)在豐縣人民醫(yī)院治療。為安靜沖突，經(jīng)雙方冷靜理智慎重考慮后，現(xiàn)將乙方的損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：1、甲方自愿擔(dān)當(dāng)乙方的全部醫(yī)藥費(fèi)用。包括醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助及養(yǎng)分費(fèi)和日后有可能產(chǎn)生的傷殘費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用。本協(xié)議簽訂后，甲方一次性支付給乙方人民幣 萬元，并于乙方治療終結(jié)后 日內(nèi)雙方進(jìn)展結(jié)算，多退少補(bǔ)；2、乙方承諾在甲方與乙方結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用后不再追究甲方的任何責(zé)任；3、如甲方在乙方治療終結(jié)后不能補(bǔ)足乙方的損失，乙方保存要求甲方賠償及擔(dān)當(dāng)刑事責(zé)任的訴權(quán)；4、在甲方擔(dān)當(dāng)乙方的全部醫(yī)藥費(fèi)用后，甲乙雙方的爭(zhēng)議全部了結(jié)，任何一方均不得再另生事端，否則擔(dān)當(dāng)違約責(zé)任，違約金不得低于 萬元；5、甲乙雙方均同意不再因本領(lǐng)故擴(kuò)大沖突節(jié)外生枝，否則后果自負(fù)；6、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起成立并生效，任何一方不得反悔；7、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交公安機(jī)關(guān)備案。甲方： 乙方： 年 月 日 年 月 日自愿和解協(xié)議書篇6甲方： 〔工亡員工家屬〕乙方： 法定代表人： 是乙方聘請(qǐng)的員工， 年 月 日，在工作中因死亡。甲方系的親屬，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就工亡賠償、補(bǔ)償事宜達(dá)成協(xié)議如下：1、乙方自愿賠償、補(bǔ)償甲方因工亡的一切損失共計(jì)人民幣元；2、上述賠償、補(bǔ)償款乙方應(yīng)于年月日之前一次性支付至甲方；3、截止到年月日殯儀館的有關(guān)的費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)，并且乙方自愿擔(dān)當(dāng)將的遺體運(yùn)送至的費(fèi)用；4、社保局支付的有關(guān)的工亡補(bǔ)償待遇由乙方享有，甲方應(yīng)當(dāng)樂觀協(xié)作；5、本協(xié)議簽訂后，工亡事故一次性了結(jié)，甲方自愿放棄仲裁、訴訟，并承諾不再到乙方處及任一政府機(jī)關(guān)鬧事。6、本協(xié)議簽訂后，任何一方不得違約，一方違約的，由違約方支付另一方違約金萬元；7、本協(xié)議書自雙方簽字〔蓋章〕并支付款項(xiàng)后生效，雙方不得反悔，甲方不得再提出其他任何補(bǔ)償要求；8、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。甲方： 乙方： 年 月 日自愿和解協(xié)議書篇7甲方： 身份證號(hào)： 乙方： 身份證號(hào)： 經(jīng)雙方協(xié)商全都，甲方于乙方就年月日晚，甲方等人砸毀乙方轎車輛，致乙方經(jīng)濟(jì)受損賠償事宜，本著公正、自愿、公正的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方等人一次性包賠乙方車輛修理費(fèi)共計(jì)人民幣 元整。二、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費(fèi)用要求。三、甲方等人履行賠償義務(wù)后，乙方不再要求機(jī)關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。四、本協(xié)議為雙方公正、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公正、合理。五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿足。六、本協(xié)議 式 份，甲、乙雙方各執(zhí) 份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。甲方代理人： 乙方： 時(shí)間： 時(shí)間： 證明人： 時(shí)間： 自愿和解協(xié)議書篇8編號(hào)：( ) 調(diào) 號(hào)申請(qǐng)人： (自然人姓名_ 、性別 、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址 ，法人及社會(huì)組織的名稱 、地址 、法定代表人姓名和職務(wù) )被申請(qǐng)人： (自然人姓名_ 、性別 、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址 ，法人及社會(huì)組織的名稱 、地址 、法定代表人姓名和職務(wù) )糾紛簡(jiǎn)要狀況： 年 月 日晚 時(shí)左右，申請(qǐng)人 在被申請(qǐng)人 開辦的 拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)峻后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì) 余元。 拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。 在屢次于其交涉未果的狀況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)展調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：1。由 擔(dān)當(dāng)全部的醫(yī)療費(fèi)用 元；2。 與 即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1。本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈 一次性支付劉 現(xiàn)金 元；2。在 年 月 日前，由哈 為劉 付清全部的醫(yī)療費(fèi)用。本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。當(dāng)事人(簽名) 調(diào)解員(簽名) 年 月 日自愿和解協(xié)議書篇9甲方：法定代表人：地址：乙方：托付代理人：托付權(quán)限為特別授權(quán)〔祥見授權(quán)托付書〕鑒于：1、甲乙雙方均不服人民法院作出的[]民初字第xx號(hào)建筑工程合同糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴；2、甲乙雙方在上訴過程中為妥當(dāng)處理雙方之間的全部債權(quán)債務(wù)關(guān)系，有意和解。為此，甲乙雙方在公正自愿，協(xié)商全都的根底上達(dá)成如下條款，以資共同遵守：一、雙方全都同意：乙方一次性支付人民幣xx萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認(rèn)定的賠償金額；至此，雙方全部債權(quán)債務(wù)結(jié)清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主見其他任何費(fèi)用〔包括但不限于賠償、稅款、治理費(fèi)、補(bǔ)償、返還、訴訟費(fèi)以及因該工程工程所產(chǎn)生的其他債務(wù)〕。二、雙方全都同意，一審時(shí)所產(chǎn)生的訴訟費(fèi)及其他費(fèi)用由甲方擔(dān)當(dāng)，上訴費(fèi)的.減退自行辦理和擔(dān)當(dāng)。三、自本協(xié)議書簽訂之日起，乙方承諾當(dāng)天將上述款項(xiàng)匯入甲方以下帳戶：戶名：開戶行：帳號(hào)：四、甲乙雙方承諾在上述款項(xiàng)支付后2日內(nèi)內(nèi)向重慶市第五中級(jí)人民法院提交撤銷上訴的書面申請(qǐng)。五、雙方確認(rèn)關(guān)于因承包合同所產(chǎn)生的糾紛遵照本和解協(xié)議書執(zhí)行。本和解協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后，所確認(rèn)的款項(xiàng)支付完畢時(shí)生效，效力均等。甲方〔簽章〕：乙方〔簽章〕：代表人：代表人：20xxxxxx20xxxxxx自愿和解協(xié)議書篇10甲方：乙方：鑒于患者曾于20年月日至20年月日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著公正、自愿、懇切信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)本錢協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：某市年度職工平均工資：元。某市年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元。某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。其次條償工程及計(jì)算方法(略)第三條方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。第四條甲方依本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽蓋章(并公證)之日起生效。甲方：乙方：代表：日期：日期：自愿和解協(xié)議書篇11甲方： 乙方： 年 月 日 時(shí)許，甲方 與乙方 等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒，酒后甲方 將乙方 毆打致傷。乙方 在 縣人民醫(yī)院住院治療兩個(gè)月，后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就民事賠償達(dá)成如下協(xié)議：由甲方 一次性賠償乙方 醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì) 元〔 〕。付款方式：乙方 住院期間，甲方 已付 元，下欠 萬元于和解時(shí)當(dāng)即一次付清。鑒于甲乙雙方是親戚關(guān)系，乙方 對(duì)甲方 表示諒解并不追究其他任何責(zé)任。以上和解協(xié)議是雙方的真實(shí)意思表示，任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于 年 月 日生效。甲方簽字： 乙方簽字： 和解參與人簽字： 時(shí)間： 自愿和解協(xié)議書篇12甲方：法定代表人：托付代理人：乙方：法定代表人：托付代理人：甲乙雙方“建設(shè)工程施工合同糾紛”一案，經(jīng)充分協(xié)商，特簽訂本協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。一、乙方尚欠甲方鋼構(gòu)造工程款人民幣壹拾肆萬肆仟捌佰柒拾元整〔￥：144870.00〕，于20 年11月25日前一次性付給甲方。二、甲方收款后，雙方即到龍口市人民法院申請(qǐng)撤回對(duì)對(duì)方的起訴，同時(shí)，甲方申請(qǐng)?jiān)摲ㄔ航獬龑?duì)乙方銀行賬戶的凍結(jié)措施。三、假設(shè)乙方逾期付款，甲方則不予撤訴，并申請(qǐng)法院對(duì)乙方的銀行賬戶依法辦理續(xù)凍手續(xù)?！卜ㄔ簝鼋Y(jié)期限：20 年5月27日始至20 年11月27日止〕。四、甲乙雙方撤訴后，各自向法院繳納的案件受理費(fèi)及甲方交納的財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)，雙方各自擔(dān)當(dāng)。五、甲乙雙方各自撤訴后，甲乙雙方有關(guān)此次鋼構(gòu)造工程的全部事宜均一次性了結(jié)，其他互不追究。六、本協(xié)議甲乙雙方托付代理人簽字即生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲方：托付代理人：〔簽字〕乙方：托付代理人：〔簽字〕二0 年十一月二十三日自愿和解協(xié)議書篇13甲方： 性別： 誕生_年_月_日： 住址： 身份證號(hào)： 乙方： 性別： 誕生_年_月_日： 住址： 身份證號(hào)： 年 月 日〔農(nóng)歷 月 〕大事起因 事后，乙方及其家屬誠(chéng)意向甲方賠禮賠禮，并自愿、樂觀賠償甲方的各項(xiàng)損失，甲方鑒于乙方的誠(chéng)意和悔過表現(xiàn)，對(duì)乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的狀況下達(dá)成如下和解協(xié)議：第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)萬元〔大寫：〕，該賠償于本協(xié)議簽訂之時(shí)一次性支付給甲方。其次條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元〔大寫：〕，該賠償于甲方向公安機(jī)關(guān)撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。第三條日后，如甲方由于乙方本案的損害所引發(fā)的病變或后遺癥等，經(jīng)鑒定確為該損害所至的，該病變或后遺癥等所引發(fā)的費(fèi)用或后果，連續(xù)由甲方擔(dān)當(dāng)。第四條鑒于乙方事后能夠準(zhǔn)時(shí)賠禮賠禮并樂觀賠償甲方的各項(xiàng)損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對(duì)乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有關(guān)機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的撤案申請(qǐng)書和書面諒解書。第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。第六條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒?，自雙方簽字后生效。甲方： 乙方： 代理人： _年_月_日_年_月_日_年_月_日自愿