證素的概念辨析

證素的概念辨析

中醫(yī)學(xué)所說的“證”是一個(gè)非線性的、開放的、復(fù)雜的系統(tǒng)。中醫(yī)的“辯證法”屬于認(rèn)知科學(xué)和思維科學(xué)。在明確辯證法原則和規(guī)律的基礎(chǔ)上，建立以“證素”為核心的新辯證體系。這是改進(jìn)辯證法方法和提高辯證法水平的必要條件和有效路徑。朱文鋒在建立辨證新體系時(shí)引入“證素”的概念,初步制訂了病位類約30項(xiàng),病性類約60項(xiàng),闡述了他們的特點(diǎn)和意義。王永炎等也提出證素和證素靶位的提取具有重要的意義。張啟明等認(rèn)為證候要素具有以下3方面的特性:組成證候的最小單元;每一證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀;臨床所見的所有證候都可由證候要素組合而成。“證素”是“證候要素”的簡稱,是證候辨識(shí)的病變本質(zhì),主要指辨證所確定的病性與病位,在文獻(xiàn)中還有一個(gè)概念是辨證要素,是指確定某一證型或者“證素”的主要證候,兩者存在差別,前者更具備元素的性質(zhì),在不同的研究對象中可能具有相對重要的“證素”,但“證素”的原始研究不應(yīng)該具有輕重之分,因此稱其為“證候元素”更容易理解和接受,其中病性與病位一起構(gòu)成病機(jī),也可以直接代表病機(jī),與病位相比,病性更加復(fù)雜,在臨床組合中,病位與病位,病位與病性之間有“1+1=2”可能,但病性之間的復(fù)雜關(guān)系采用線性理論往往不易解決?！白C素”的研究目前從以下幾個(gè)方面展開,并取得了一些成果,也暴露了一些問題,為今后的研究提供了很多經(jīng)驗(yàn)。1性期以痰熱為主的特點(diǎn)馬斌等對中風(fēng)恢復(fù)期和發(fā)病后7d與14d的中醫(yī)“證素”研究采用因子分析,主成分提取法簡化辨證要素后,再采用分別聚類的方法獲得不同階段疾病的主要病機(jī)要素和病機(jī)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)。“證素”研究結(jié)果表明疾病存在疾病病機(jī)(血淤)和病情病機(jī)(恢復(fù)期以氣虛、陰虛為主,急性期以痰熱為主)的差異。謝穎禎等對發(fā)病72h內(nèi)入院的中經(jīng)絡(luò)與中臟腑患者進(jìn)行證候動(dòng)態(tài)多時(shí)點(diǎn)回顧性評(píng)價(jià),結(jié)果風(fēng)、火、痰、瘀是中風(fēng)急性期主要證候要素,中風(fēng)病始發(fā)風(fēng)證突出,中經(jīng)絡(luò)兼瘀,中臟腑兼痰兼火,3~7d之內(nèi)達(dá)到高峰,風(fēng)證在3~7d、痰火證在7~14d逐漸減少,第7~14天以痰瘀證為主,中經(jīng)絡(luò)者瘀證明顯,認(rèn)為中風(fēng)病急性期證候要素組合及演變與疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。王憶勤等臨床調(diào)查患者證候,根據(jù)專家評(píng)分意見得到具有辨證意義的主要癥狀,進(jìn)行“證素”分析,得到病性要素5類和病位要素3類,聚類分析得到病位要素3類,與人工分類相同,虛性證候3類分別為全身、虛寒、舌象,實(shí)性證候3類分別為濕、熱、氣機(jī)不利,進(jìn)一步進(jìn)行主成分分析,20個(gè)主成分與脾胃濕熱和脾虛濕阻兩型進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,建立回歸方程,預(yù)測正確率分別為91.5%和75.4%。2疾病證候要素李志更等通過慢性腎功能衰竭文獻(xiàn)3272篇總結(jié)中醫(yī)證型495個(gè),進(jìn)行歸類后為148個(gè),“證素”37個(gè),病位類證候要素頻數(shù)排前3位的是腎、脾、肝,所占頻率分別為16.74%,12.43%,5.35%,病機(jī)、病性類證候要素頻數(shù)排前3位的是濕、陰虛、陽虛,占頻率分別為13.13%,12.64%,10.83%,在所有證候要素中頻數(shù)排前3位的是腎、濕、陰虛。主要癥狀172個(gè),舌象11個(gè),脈象18個(gè),與一般癥狀相比,舌脈相對統(tǒng)一,淡白舌占舌色總頻數(shù)的50.4%,胖大舌占舌形舌態(tài)總頻數(shù)的40.8%,膩苔占舌苔總頻數(shù)的26.2%,細(xì)脈占脈象的33.22%。病性類證候要素與文獻(xiàn)中出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行回歸分析,頻數(shù)居前4位的證候要素(濕、陰虛、陽虛、氣虛)的主要癥狀與主觀判斷相似。“證素”的研究使證候簡單化,但對于一種疾病較少的“證素”不能涵蓋全部病機(jī)。趙燕等通過研究抑郁癥文獻(xiàn)65篇獲得疾病的主要證型75個(gè),肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛占前四位,共計(jì)72次,提取“證素”33個(gè),病位類10個(gè),肝、脾、心、腎,占總頻次的92.1%,病性類22個(gè),氣滯、氣虛、陰虛、血虛,占總頻次64.1%。與慢性腎衰的研究相比,這一結(jié)果穩(wěn)定性好,與疾病本身特點(diǎn)和病機(jī)變化的復(fù)雜程度有關(guān)。衷敬柏等對冠心病心絞痛2689例文獻(xiàn)研究結(jié)果7個(gè)實(shí)性證候要素和3個(gè)虛性證候要素涵蓋全部病例,實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯為主,虛以氣虛、陰虛及陽虛為主,與傳統(tǒng)理論吻合,采用不同“證素”組合可以得到疾病的具體證型,但不能概括臨床全部證型,體現(xiàn)出“證素”組合的復(fù)雜性,組合過程中遇到的非相加關(guān)系可能導(dǎo)致理論研究和臨床不一致。郭蕾等從相關(guān)文獻(xiàn)中總結(jié)證4232個(gè),Logistic逐步回歸方法篩選變量(證候因素),獲得變量出現(xiàn)的頻率和百分比,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的29個(gè)證候要素歸屬于6大類,可以涵蓋大部分的病例。外感六淫出現(xiàn)頻率為30%,內(nèi)生五氣為36.3%,毒痰水合計(jì)20.6%,三類合計(jì)為86.9%,其中與氣、血、陰陽相關(guān)的證候占總數(shù)的78.6%,此三者可以作為與證候高度相關(guān)的因素。這就表明了病性要素在日常辨證中的重要性和普遍性,是由于病性辨證決定了疾病的基本病機(jī)和臨床用藥的根本原則。尹英杰等通過整理慢性乙型病毒性肝炎文獻(xiàn)274篇,得到116個(gè)證候,前9位分別是肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、中焦?jié)駸?、瘀血阻絡(luò)、肝膽濕熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。這9個(gè)證候的累積頻率為61.57%。拆分證候得出14個(gè)證候要素,其中5個(gè)病位肝、脾、腎、胃、膽,9個(gè)病性氣虛、陰虛、陽虛、氣郁(氣滯)、血瘀、血虛、血熱、濕、熱。張啟明等研究宋、元、明、清及近代的156名中醫(yī)臨床名家專著,得到病因共計(jì)12個(gè),采用非條件Logistic多元逐步回歸,以某一外感病因?yàn)閷ο?817個(gè)常見臨床癥狀為候選癥狀,統(tǒng)計(jì)篩選出診斷該病因的主要癥狀和特異性癥狀,分別建立12個(gè)外感病因的判別方程,結(jié)合臨床意義和預(yù)測準(zhǔn)確率認(rèn)為風(fēng)邪、寒邪、熱邪、濕邪、燥邪、癘氣、外毒、瘧邪和內(nèi)伏風(fēng)邪是外感病因的證候要素。3中醫(yī)證候要素與肝功能的關(guān)系蔡秋梅等以加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算的方法進(jìn)行辨證積分計(jì)算及分組處理,對陰虛、陽虛證與血尿酸的相關(guān)性做了分析,陰虛證與血尿酸有相關(guān)性,陰虛和陽虛證無病變組與病變組血尿酸有顯著差異,但閾值范圍重疊較大,不具有臨床診斷價(jià)值,輕度病變組與其他兩組血尿酸無顯著差異。王玲等對肝硬化的形態(tài)學(xué)變化與中醫(yī)證候要素的研究顯示瘀、郁證與肝硬化確診有明顯的關(guān)系,而濕、熱要素與疾病的進(jìn)展有關(guān),為輔助該病的診斷和中醫(yī)治療提供幫助。吳同玉等觀察272例健康體檢者,采用“證素”辨證,分析各個(gè)“證素”積分之間的相關(guān)性及其與西醫(yī)肝功能的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)肝(病位)與血虛、陰虛、氣虛、陽虛、氣滯、血淤、濕、熱顯著正相關(guān),肝與腎、目正相關(guān),與脾正相關(guān),與胃、心正相關(guān),中醫(yī)的肝與西醫(yī)肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯相關(guān)性,說明中醫(yī)學(xué)所指的肝更注重功能,與機(jī)體的氣、血、陰、陽以及臟腑官竅等聯(lián)系密切,體現(xiàn)整體性和聯(lián)系性,而與西醫(yī)肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)關(guān)系則不明顯,其中關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。與前兩者相比,吳氏的研究結(jié)果可能與選擇的研究對象是健康人群有關(guān),另外在相關(guān)性研究的過程中,“證素”選取的是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確可能直接影響其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系。4“證素”的應(yīng)用劉延華采用決策樹的方法獲得2型糖尿病中醫(yī)“證素”及其下屬癥狀的模型,得出各“證素”的下屬癥狀及其對該“證素”的貢獻(xiàn)度,糖尿病病性“證素”主要有氣虛、陰虛、陽虛、熱盛、血淤、濕及濕熱等;病位“證素”主要有脾、腎、肝,決策樹方法運(yùn)用于2型糖尿病“證素”的研究,簡化了糖尿病氣虛和燥熱的現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)可根據(jù)先驗(yàn)知識(shí)和現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),用概率的方法對未知事件進(jìn)行預(yù)測,它以直觀的圖型方法描述數(shù)據(jù)間的相互關(guān)系,用概率測度的權(quán)重表達(dá)多個(gè)變量間的時(shí)序關(guān)系、相關(guān)關(guān)系或因果關(guān)系等多種依賴關(guān)系。朱文鋒等采用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)以中醫(yī)肺病作為研究對象,通過建立證候-證素-證名的診斷模型,結(jié)果與專家預(yù)測診斷具有良好的一致性,提出該方法是通過“證素”辨證完善臨床辨證體系的有效途徑。5中醫(yī)辨證在臨床研究中的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)臨床分“證素”的研究在中醫(yī)證候?qū)W研究的領(lǐng)域還是剛剛起步,應(yīng)將證候?qū)W的研究從“證素”的角度深入開展下去。針對一種疾病還是某一階段進(jìn)行“證素”研究主要取決于疾病病機(jī)的復(fù)雜程度和臨床特點(diǎn),建立在臨床經(jīng)驗(yàn)和已有的研究成果之上,積極引進(jìn)復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)的理念和多學(xué)科結(jié)合的研究方法,探討“證素”辨證的復(fù)雜性機(jī)制和規(guī)律,更易獲得有價(jià)值的研究成果。目前關(guān)于中醫(yī)辨證的專著和國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)逐步制定,但有關(guān)“證素”研究還是初級(jí)階段,臨床科研人員需要結(jié)合臨床實(shí)際開展不同病種的“證素”特征研究,從事基礎(chǔ)研究的學(xué)者則需要總結(jié)和提煉臨床研究的成果,逐步形成“證素”辨證的標(biāo)準(zhǔn)、量表和專著,為臨床科研和治療提供依據(jù)。符合某一“證素”的癥狀很多,作為“證素”的診斷體系應(yīng)有“最低標(biāo)準(zhǔn)”,也就是開展較少癥狀甚至單一癥狀“證素”診斷具有重要的意義。在研究的過程中要注意借鑒成熟的“證素”研究成果,如血瘀證、濕證、熱證,中風(fēng)病的痰證