論五臟系統(tǒng)辨證體系的研究

論五臟系統(tǒng)辨證體系的研究

著名中醫(yī)鄧鐵濤教授對中醫(yī)學(xué)的評價(jià)如下：1。中醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)的瑰寶。中藥代動(dòng)力學(xué)是中國的第五大發(fā)明。c.先進(jìn)中醫(yī)理論是未來醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分。辨證論治是中醫(yī)學(xué)最主要的特色和精華,是中醫(yī)幾千年來防病治病的實(shí)踐結(jié)晶和理論積淀,體現(xiàn)了中醫(yī)理論的先進(jìn)性和科學(xué)性。其中,辨證是立法、處方、用藥的前提,辨證能否準(zhǔn)確是取得臨床療效的關(guān)鍵。證是中醫(yī)對疾病過程中機(jī)體整體、動(dòng)態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)的概括。證候即證之外候。辨證是通過多層次、多途徑地獲取癥狀、體征等證候特征,綜合判斷出由病位、病性等組合而成的證,并用以指導(dǎo)治療的思維認(rèn)識過程。任何復(fù)雜的證,都是由病位、病性排列組合而成的,準(zhǔn)確判斷病位、病性,便抓住了當(dāng)前的病理本質(zhì),并可執(zhí)簡馭繁地把握靈活多變、動(dòng)態(tài)的證。以病位結(jié)合病性的內(nèi)涵貫穿辨證,將病位與病性有機(jī)組合后可涵蓋臨床各種錯(cuò)綜復(fù)雜的證,體現(xiàn)了辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性。因此,以五臟基礎(chǔ)證病位、病性特征的獲取、識別為研究基礎(chǔ),有望揭示中醫(yī)辨證的基本規(guī)律和科學(xué)原理。1中醫(yī)辨證未形成統(tǒng)一的體系,臨床應(yīng)用需進(jìn)一步加強(qiáng)在中醫(yī)發(fā)展的過程中,辨證論治理論始終存在著三大問題:一是長期以來,“證”的概念未能明確,歷代醫(yī)家對癥狀、證候、證名等概念未作嚴(yán)格區(qū)分,一直混淆使用。在不同的場合,證可代表癥狀(如描述患者主證如何)、疾病(如痹證、淋證)、或病情預(yù)后(如順證、逆證)等,而沒有一個(gè)確切的定義。二是在長期的臨床實(shí)踐中,歷代醫(yī)家提出了多種辨證方法,并沿用至今。常用的有八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證以及經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等,此外,還有辨標(biāo)本、順逆,以及方證辨證、五行辨證等多種提法。這些辨證方法,由于是在不同時(shí)代、不同條件下形成的,因而其各自歸納的內(nèi)容、理論的特點(diǎn)、適用的范圍都不盡相同。有的抽象、籠統(tǒng),有的具體、繁雜,有的以病位為綱,有的則以病因病性為綱。它們互相交織重疊,未能形成完整統(tǒng)一的體系,既有各自的特點(diǎn),不能相互取代,又各不全面,較難單獨(dú)理解和應(yīng)用。諸種辨證方法所歸納的具體內(nèi)容,尚存在著一些名實(shí)異同,甚至相互矛盾的現(xiàn)象。因此至今中醫(yī)辨證尚未形成統(tǒng)一的體系,給臨床應(yīng)用帶來較大的困惑。三是作為中醫(yī)診治的精髓——辨證論治,因其在臨床應(yīng)用中存在著個(gè)體化、多樣化,在醫(yī)者思維上存在較大主觀性,故而辨證缺乏規(guī)范性、可重復(fù)性和普遍應(yīng)用性,降低了其科學(xué)性的可信度。因此認(rèn)為中醫(yī)辨證屬于思維科學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)、非線性科學(xué),用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)科學(xué)、還原論的方法較難證實(shí)。中醫(yī)學(xué)對“證”的規(guī)律性、系統(tǒng)性、辨證的普遍規(guī)律及其思維特點(diǎn)尚未闡釋清晰,其科學(xué)內(nèi)涵未能凸現(xiàn)和規(guī)范,對辨證的精髓、靈魂、特色把握還不夠。在充分認(rèn)識到中醫(yī)辨證的歷史局限性后,當(dāng)代中醫(yī)界做了大量的工作來改善及發(fā)展辨證論治理論。在1986年全國“中醫(yī)證候規(guī)范研究”第二次會議上,初步對“證”的概念作了統(tǒng)一界定:證是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映,它以某些相關(guān)的脈癥,不同程度地揭示了病因、病位、病性、病勢等,為論治提供依據(jù)。隨后,對病、證、證候、證名、證型、癥、征、證素等概念均做出了具體解釋,改變了千年來混淆不分的情況。近年來中醫(yī)界一些學(xué)者如朱文鋒、吳承玉、吳以嶺等均致力于中醫(yī)“證”的規(guī)范化、客觀化及量化等方面的研究,他們的主要目的有二:一是試圖統(tǒng)一辨證方法,揭示辨證規(guī)律,提高業(yè)內(nèi)同行的辨證準(zhǔn)確性、可重復(fù)性;二是試圖運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)可的研究方法詮釋辨證論治的科學(xué)性,提供依據(jù)對質(zhì)疑中醫(yī)科學(xué)性的觀念進(jìn)行反駁。如朱文鋒等提出證素與量值加權(quán)等概念,建立了證素辨證新體系。這是一種“癥-證素-證”的獨(dú)立的、全新的、符合臨床診病思維過程的辨證方法。吳承玉等提出建立具有系統(tǒng)性、發(fā)展性、特異性和穩(wěn)定性的五臟系統(tǒng)辨證體系,該體系以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo),以五臟系統(tǒng)為病位核心,按病性分類立證,以規(guī)范化原則確定證的基本特性,體現(xiàn)證診斷的原則性與靈活性相結(jié)合的特點(diǎn)。吳以嶺等根據(jù)文獻(xiàn)研究、專家咨詢、臨床流行病學(xué)調(diào)查等獲得四診信息,提出基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法可用于中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的量化研究,研究西醫(yī)病的概念下中醫(yī)證素的提取及其分布規(guī)律,建立西醫(yī)病名下的中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前病位、病性辨證已得到國內(nèi)外中醫(yī)診斷學(xué)專家的廣泛認(rèn)可,但如何規(guī)范病位、病性特征,還有大量工作有待完成。本研究希望能順應(yīng)形勢,以五臟系統(tǒng)病位特征與基礎(chǔ)證為研究基礎(chǔ),做出方法學(xué)研究與探索。2系統(tǒng)間的合作中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是以五臟為中心的有機(jī)整體。人體可劃分為心系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、腎系統(tǒng),5個(gè)系統(tǒng)包括五臟、五腑、五體、五官、五華等,5個(gè)系統(tǒng)之間又有生克關(guān)系,形成既分工又合作,并與外界環(huán)境相通的整體狀態(tài)。在疾病狀態(tài)下,五臟系統(tǒng)功能失調(diào),產(chǎn)生病理變化,病變部位即是五臟系統(tǒng)病位。2.1病理組織學(xué)檢測病位及臨床特征在文獻(xiàn)學(xué)與病檔資料研究的基礎(chǔ)上,選擇其中涉及五臟系統(tǒng)的病位特征,記錄其使用的術(shù)語及出現(xiàn)的頻次、頻率,用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行研究處理。初步確定五臟系統(tǒng)病位,如心系病位主要在心、血脈、腦絡(luò)、面、舌、小腸、心包等。在此基礎(chǔ)上確定與其相關(guān)的病位臨床特征,如心系病位的臨床特征有:心悸怔忡、胸悶、胸痛、面色青紫、面色紅赤、脈結(jié)、脈代、脈澀、脈細(xì)、脈弱;失眠、眩暈、神志異常的癥狀(癲、狂、癇)、神昏、譫語、心煩、頭痛、健忘;舌淡、舌紅、舌紫黯或有斑點(diǎn)、舌胖大有齒痕、舌尖紅、口舌生瘡;尿黃赤、血尿等。確定的五臟系統(tǒng)病位特征與病性特征相結(jié)合,即可對五臟系統(tǒng)證做出診斷。2.2證型分析與診斷規(guī)范由單一的病位與單一的病性構(gòu)成的證即為基礎(chǔ)證。我們重點(diǎn)對《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作進(jìn)行系統(tǒng)研究分析,結(jié)合古今名家醫(yī)案,找出內(nèi)在的思維規(guī)律,在此基礎(chǔ)上反復(fù)排列組合,得出辨證思路與規(guī)范方法。在臨床上,構(gòu)成證(簡稱Z)診斷的核心為病位與病性辨證要素(簡稱Xn),而辨證要素來源于臨床信息。臨床信息主要有四個(gè)方面:一是對該證診斷具有特殊意義的最常見癥狀以及特異性癥狀,能明確提示病位或病性,在診斷上具有特定意義,為主癥(簡稱A);二是一般伴隨癥狀,在該證中出現(xiàn)頻率較高,在診斷上具有完善性和輔助性意義,可幫助確立病位或病性,或不同程度地顧及該證的變異型、非典型型、過渡型的診斷,為次癥(簡稱B);三是舌脈表現(xiàn)(簡稱C);四是現(xiàn)代檢測指標(biāo)(簡稱D)。可依據(jù)下列組合規(guī)律進(jìn)行規(guī)范:⑴A+B+C+D→Xn→Z;⑵A+B+C→Xn→Z;⑶A+B+D→Xn→Z;⑷A+C+D→Xn→Z;⑸B+C+D→Xn→Z;⑹A+B→Xn→Z;⑺A+C→Xn→Z;⑻A+D→Xn→Z;⑼B+C→Xn→Z;⑽B+D→Xn→Z;⑾C+D→Xn→Z;⑿A1+A2+……+An→Xn→Z(An代表多個(gè)并存的主癥)。對具體證的辨識,可將所獲得的癥狀進(jìn)行分析,分為主、次兩部分;中醫(yī)診法特別重視望舌與切脈,舌脈為診斷提供了重要信息;在辨病及證候特征不明顯時(shí),參考現(xiàn)代檢測指標(biāo)尤為重要,這些內(nèi)容構(gòu)成了基礎(chǔ)證規(guī)范診斷的四大類臨床信息。要確定五臟系統(tǒng)各基礎(chǔ)證的規(guī)范診斷,必須把該證診斷的條件都考慮進(jìn)去,在體現(xiàn)規(guī)范的同時(shí),必須注意原則性與靈活性的結(jié)合。所謂原則性,規(guī)范的證型必須具有病位特征與病性特征;所謂靈活性,規(guī)范的證型所表現(xiàn)的病位與病性特征不能機(jī)械刻板,重在把握具有病位與病性特征的表現(xiàn),突出“從癥辨證”靈活變通的思想。3學(xué)習(xí)方法3.1主要方法要明確五臟系統(tǒng)基礎(chǔ)證的病位與病性特征,就必須有規(guī)范的癥狀術(shù)語。規(guī)范常見癥狀的主要方法是文獻(xiàn)研究。通過《中華醫(yī)典》光盤遍閱歷代中醫(yī)典籍中五臟系統(tǒng)相關(guān)疾病的癥狀描述,并據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》對各癥狀進(jìn)行了合并、修改、刪除等規(guī)范化處理,保留表達(dá)準(zhǔn)確、使用廣泛者,形成“中醫(yī)五臟系統(tǒng)癥狀條目池”。3.2病證病案根據(jù)五臟系統(tǒng)常見癥狀及基礎(chǔ)證,制定各系統(tǒng)的臨床調(diào)查表。確定各系統(tǒng)病證的研究對象,以江蘇省中醫(yī)院為主,抽取1萬余例五臟系統(tǒng)病證病案資料,癥狀按無、有分別計(jì)為0、1分。建立數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件,采用系統(tǒng)聚類分析等方法,對五臟系統(tǒng)常見癥狀進(jìn)行分析,依據(jù)中醫(yī)理論歸納提取五臟系統(tǒng)各基礎(chǔ)證的特征信息。3.3請專家先篩選在全國范圍內(nèi)選擇了20余位長期從事中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)、科研與臨床的知名專家,均為中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會委員,具有高級職稱。遴選時(shí)考慮專家的地域分布,覆蓋東西南北中各方位,使專家具有廣泛的代表性。將“五臟系統(tǒng)病位特征與五臟系統(tǒng)基礎(chǔ)證專家意見征詢表”面呈各位專家。請專家先針對五臟系統(tǒng)病位與各基礎(chǔ)證證名進(jìn)行判斷,再對五臟系統(tǒng)病位特征與證型中各癥狀做出重要性評價(jià)。依據(jù)各癥狀(包括舌象、脈象)在證診斷中的重要程度分為很重要、重要、一般、不重要、很不重要5級計(jì)分。專家還可根據(jù)自己的認(rèn)識增減病位特征與證型或癥狀。建立數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行內(nèi)容效度和系統(tǒng)聚類分析。3.4確立體系證綜合臨床流行病學(xué)調(diào)查與專家意見征詢的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論,結(jié)合中醫(yī)理論知識,參照證組合規(guī)律,確立五臟系統(tǒng)病位及其特征,五臟系統(tǒng)基礎(chǔ)證的概念、證候(包括病位特征與病性特征)。3.5同一病位,多病位相兼由于導(dǎo)致病證的原因錯(cuò)綜復(fù)雜,五臟系統(tǒng)之間又有生克制化的關(guān)系,一臟得病往往可以影響它臟,甚至影響數(shù)臟,形成多病位相兼;在同一病位上,往往可以有多病性相兼。課題組對臨床常見的病位兼證與病性兼證作了總結(jié)歸納,使其更能符合臨床實(shí)際,切實(shí)指導(dǎo)臨床運(yùn)用。課題組對心系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、腎系統(tǒng)等5個(gè)系統(tǒng)的病位特征與基