腹股溝嵌頓疝術(shù)后切口手術(shù)部位感染的多因素分析

腹股溝嵌頓疝術(shù)后切口手術(shù)部位感染的多因素分析

無張力泰傷修復(fù)術(shù)具有快速恢復(fù)和復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，是腹股溝修復(fù)的首選。在嵌頓復(fù)位患者中，其應(yīng)用也在增加。據(jù)文獻(xiàn)報道，嵌入式頓室內(nèi)收治術(shù)后，1%7.4%的手術(shù)部位感染發(fā)生率為1%7.4%。較擇期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)高,腹股溝嵌頓性疝一期行無張力修補(bǔ)術(shù)是否安全,影響其術(shù)后手術(shù)部位感染的因素有哪些?值得我們深入研究。本文回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科2005年1月至2010年12月301例經(jīng)手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝病人的臨床資料及隨訪結(jié)果。現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1性別約,年齡及嵌頓時間本組研究對象為2005年1月至2010年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科收治的301例腹股溝嵌頓疝病人,其中男性247例,女性54例,男女比例4.6∶1,年齡14~98(68.6±19.7)歲。嵌頓時間1~168(31.1±39.1)h。其中腹股溝斜疝214例(男性198例、女性16例),直疝9例(均為男性),股疝48例(男性13例,女性35例),復(fù)發(fā)疝30例(男性26例,女性4例)。合并糖尿病16例,高血壓78例,前列腺增生23例,慢性支氣管炎32例。301例急診嵌頓疝病人均有典型的腹股溝區(qū)腫塊,伴有腹股溝區(qū)疼痛者293例(97.3%),有典型腸梗阻癥狀15例(8.7%)。1.2腹膜前間隙克氏針內(nèi)固定術(shù)組Bassini術(shù)手術(shù)步驟:(1)取腹股溝管內(nèi)外環(huán)連線做切口,切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜;(2)游離精索(或子宮圓韌帶),尋至疝囊,打開疝囊探查,明確無疝內(nèi)容物壞死或腸穿孔;(3)游離疝囊并高位結(jié)扎;(4)重建內(nèi)環(huán)口(女性病人切除子宮圓韌帶,關(guān)閉內(nèi)環(huán)口);(5)于精索后方將聯(lián)合肌腱縫合至腹股溝韌帶;(6)關(guān)閉切口。McVay術(shù):步驟(5)在精索后方將聯(lián)合肌腱縫至恥骨疏韌帶,其余步驟同前。Lichtenstein術(shù):步驟(4)在精索后方放置平片,重建內(nèi)環(huán)口;步驟(5)補(bǔ)片第一針縫至恥骨結(jié)節(jié),上方縫至聯(lián)合肌腱,下方縫至腹股溝韌帶;其余步驟同前。疝環(huán)充填式:步驟(4)游離疝囊回納后,在內(nèi)環(huán)口置入網(wǎng)塞,將網(wǎng)塞內(nèi)圈縫至腹橫筋膜,其余步驟同Lichtenstein術(shù)。腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù):步驟(4)用濕紗布推開腹膜前脂肪組織,建立腹膜前間隙,置入下層補(bǔ)片展平;步驟(5)在精索后方置入上層平片,重建內(nèi)環(huán)口;其余步驟同Lichtenstein術(shù)。1.3加藥充填式無張力修補(bǔ)術(shù)Lichtenstein術(shù)采用Gore-tex補(bǔ)片(GORE,USA),疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)采用BardMeshPlug補(bǔ)片(Bard,USA),腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)采用ModifiedKugle補(bǔ)片(Bard,USA)或PHS(Johnson&Johnson,USA)。1.4皮膚型感染依據(jù)文獻(xiàn)美國CDC公布的手術(shù)部位感染標(biāo)準(zhǔn),(1)淺表切口手術(shù)部位感染:術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生,僅涉及切口部位皮膚或皮下組織的感染,伴有傷口處紅腫熱痛、膿性滲出或細(xì)菌涂片、培養(yǎng)陽性。(2)深部切口手術(shù)部位感染:無植入物的術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的感染,有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染,感染涉及切口深部軟組織,切口處紅腫伴膿性滲出或細(xì)菌涂片、培養(yǎng)陽性。1.5隨訪方法1.6兩組t檢驗(yàn)應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以表示,兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn),以上檢驗(yàn)中P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2淺表切口手術(shù)部位感染本組301例,術(shù)后3個月內(nèi)均進(jìn)行門診與電話隨訪。傷口血腫1例(0.3%),傷口積液8例(2.7%),傷口感染4例(1.3%,1例為McVay術(shù)后,3例為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)后),無深部補(bǔ)片感染。淺表切口手術(shù)部位感染與糖尿病(P=0.015)、嵌頓時間(P=0.005)、傷口積液(P=0.000)有關(guān),見表1。遠(yuǎn)期隨訪226例,隨訪率75.1%,隨訪6~72個月,平均隨訪時間34.2個月。隨訪期間未發(fā)生手術(shù)部位感染。3例復(fù)發(fā),其中1例為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)后12個月復(fù)發(fā),1例為Bassini術(shù)修補(bǔ)術(shù)后7個月復(fù)發(fā),另1例為McVay術(shù)修補(bǔ)術(shù)后14個月復(fù)發(fā)。31例死亡,死亡前均未發(fā)生手術(shù)部位感染或疝復(fù)發(fā)。3股嵌頓體的手術(shù)治療腹股溝嵌頓性疝能否一期行無張力修補(bǔ)術(shù)仍存在爭議。Atila等報道95例嵌頓疝一期行無張力修補(bǔ)術(shù)的病人,1例發(fā)生術(shù)后切口感染,無深部補(bǔ)片感染,感染發(fā)生率為1.1%,復(fù)發(fā)率為2.6%。Bessa等對25例絞窄性腹股溝疝行Lichtenstein術(shù),術(shù)后無傷口感染,無復(fù)發(fā),均取得良好效果。Nieuwenhuizen等分析了205例嵌頓疝病人,其中99例行無張力修補(bǔ)術(shù),7例發(fā)生術(shù)后感染,感染發(fā)生率7.1%,1例需取出補(bǔ)片,其認(rèn)為嵌頓疝急診手術(shù)感染發(fā)生率較擇期高。本組腹股溝嵌頓疝行無張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染有3例,均為切口感染,無深部補(bǔ)片感染,經(jīng)換藥引流后均治愈,術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.0%。本組腹股溝嵌頓性疝行無張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較擇期手術(shù)無明顯升高,且多為切口感染,通過引流換藥能治愈,同時文獻(xiàn)[3-5,8]報道即使發(fā)生深部補(bǔ)片感染,大部分也能通過引流和靜脈使用抗生素等措施來治愈,無需取出補(bǔ)片,所以我們認(rèn)為腹股溝嵌頓疝行無張力修補(bǔ)術(shù)是可行的。分析本組病例發(fā)現(xiàn)切口感染和嵌頓時間(P=0.005)、合并糖尿病(P=0.015)、術(shù)后切口積液(P=0.000)有關(guān)。腹股溝嵌頓疝的預(yù)后與嵌頓時間有著密切的關(guān)系,隨著嵌頓時間的延長,腸壁及其系膜受壓使靜脈回流障礙,腸管壁充血水腫,腸管壁通透性增加,易導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位,如腸管嵌頓不及時解除,可使動脈血流減少,最后導(dǎo)致血供完全阻斷即為絞窄疝,發(fā)生腸壞死穿孔,增加感染發(fā)生率。文獻(xiàn)均報道嵌頓時間>6h是行腸切除術(shù)的一個重要因素。Tanaka等也總結(jié)出嵌頓時間是影響嵌頓疝預(yù)后的一個重要因素,及早診治能明顯改善預(yù)后。我們統(tǒng)計得出嵌頓時間≤24h與嵌頓時間>24h的嵌頓性疝病人切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,因此嵌頓疝在24h內(nèi)行無張力修補(bǔ)術(shù)是安全的。Tolino等認(rèn)為大多數(shù)疝術(shù)后感染與未及時處理傷口的早期漿液腫、血腫等并發(fā)癥有關(guān),本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析也發(fā)現(xiàn)切口積液是傷口感染的另一重要因素,切口積液如未及時發(fā)現(xiàn)處理,可成為細(xì)菌增殖的溫床,切口積液使得肉芽組織無法快速生長填充,切口內(nèi)存在間隙,導(dǎo)致細(xì)菌有了繁殖的空間,從而易導(dǎo)致切口感染,因此術(shù)中必須注意精細(xì)的解剖、認(rèn)真的操作、適度的電凝,避免傷口部位脂肪液化或滲出積液,減少切口積液的發(fā)生。糖尿病病人存在T淋巴細(xì)胞亞群的變化,細(xì)胞免疫功能缺陷,這可能是型糖尿病病人易合并感染的重要原因。本組病例統(tǒng)計分析亦得出糖尿病是手術(shù)部位感染的易感因素之一,故對于合并糖尿病的病人更需加強(qiáng)血糖監(jiān)測,有效控制血糖,減少感染并發(fā)癥。腹股溝嵌頓性疝一期行無張力修補(bǔ)術(shù)是可行的,我們認(rèn)為其需注意:(1)選用耐感染性強(qiáng)的補(bǔ)片,文獻(xiàn)報道聚丙烯補(bǔ)片由于其網(wǎng)孔較大(孔徑>75μm),10μm左右的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可以自由穿行其間,1~2μm大小的細(xì)菌被吞噬;新生毛細(xì)血管容易長入,血管化的補(bǔ)片組織復(fù)合體很快就具備了對感染的抵抗力,所以聚丙烯補(bǔ)片是一種較安全的補(bǔ)片。(2)術(shù)式的選擇,我們較推崇Lichtenstei術(shù),由于其術(shù)式簡單,能用于絕大多數(shù)疝的修補(bǔ),對組織損傷相對較少,不分離腹膜前間隙,不會引起腹膜前間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)[13-14]均認(rèn)為急診條件下Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)取代Bassini手術(shù)已成為一種趨勢。(3)手術(shù)部位感染后的