一次性使用聚酰胺膜透析器行無(wú)肝素透析的療效觀察

一次性使用聚酰胺膜透析器行無(wú)肝素透析的療效觀察

當(dāng)伴有尿癥的患者合并活動(dòng)出血時(shí)，情況非常嚴(yán)重。在出血的原始原因基礎(chǔ)上，綜合分析是不可停止的。而透析治療是一個(gè)體外循環(huán)的過(guò)程,血液與透析膜和血路管接觸,易觸發(fā)和激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)導(dǎo)致凝血,因此在治療的過(guò)程中要應(yīng)用肝素可以預(yù)防出血。但是在這些活動(dòng)性出血的病例中,用普通的肝素和低分子肝素透析都會(huì)加重出血,因而最好采用無(wú)肝素透析法。無(wú)肝素透析已被廣泛應(yīng)用于臨床,我們?cè)诓粩嗝骱头e累經(jīng)驗(yàn)。而我們發(fā)現(xiàn),透析膜的不同,激發(fā)體內(nèi)的凝血系統(tǒng)的程度不一樣,導(dǎo)致凝血的程度也不一樣,在無(wú)肝素透析中膜的使用尤為重要。我透析中心2006年1月～2008年12月來(lái),在長(zhǎng)期維持性血液透析的病人中28位合并活動(dòng)性出血的病例行無(wú)肝素透析時(shí),全部使用一次性使用聚酰胺膜透析器(14L),我們進(jìn)行收集,共100例次,并和2004年1月～2005年12月的使用費(fèi)森公司的一次性使用聚砜膜透析器(F6)行無(wú)肝素透析共96例進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后2004年1月～2008年12月共無(wú)肝素透析196例次,年齡23～76歲,男112例,女84例,合并消化道出血82例,腦出血12例,眼底出血6例,肺出血10例,皮下紫癜6例,經(jīng)期出血48例,手術(shù)前后32例,病情危重32例,透析同時(shí)輸血32例。血色素低于6g32例,6～8g110例,8g以上54例。血管通路為動(dòng)靜脈瘺為176例,導(dǎo)管20例。1.2透析機(jī)與預(yù)沖劑196例病例全部做無(wú)肝素透析,使用一次性真空纖維透析器,按照透析器膜的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組為自2006年1月～2008年12月的共100例次,全部選用晶寶公司的一次性使用聚酰胺膜透析器(14L),膜面積1.4L,血室容積81ml。對(duì)照組為自2004年1月～2005年12月共96例次,全部選用費(fèi)森公司的一次性使用聚砜膜透析器(F6),膜面積1.3L,血室容積82ml。透析機(jī)使用瑞典晶寶AK200型機(jī)和貝朗機(jī),透析液選用百特公司的碳酸氫鹽透析液。透析液流速為500ml/min,血流速度位200～250ml/min。預(yù)沖方法:1000ml的生理鹽水以150ml/min速度沖洗透析器和管路,排盡空氣。循管方法:從靜脈壺加入肝素2000U進(jìn)行閉路循環(huán)20～30min,讓透析膜表面充分吸附肝素。上機(jī)前用生理排盡多余的肝素。沖洗和觀察血路的方法:每隔30～60分鐘用生理鹽水150～200ml快速?zèng)_洗透析器及血路管,觀察有無(wú)凝血及堵塞的情況。透析途中透析器嚴(yán)重堵塞靜脈壓及跨膜壓明顯增高需立即更換透析器和血路管,透析時(shí)間達(dá)到(3.5±0.5)小時(shí),透出大部分毒素和達(dá)到目標(biāo)超濾為完成。1.3透析tcv血室容積:回血后立即測(cè)量透析器的血室容積(tcv),容積達(dá)80%以上全程視為有效透析,50%～80%透析后期為低效透析,50%以下透析后期為無(wú)效。2兩組透析結(jié)果比較所有患者在透析過(guò)程中均未出現(xiàn)出血加重或誘發(fā)出血,把所測(cè)得的血室容積的數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:可見(jiàn)觀察組透析的有效性和充分性明顯優(yōu)于對(duì)照組。3透析器的充分性無(wú)肝素透析在臨床應(yīng)用有很長(zhǎng)的歷史,而且積累了很豐富的經(jīng)驗(yàn),傳統(tǒng)的是使用血紡膜和聚砜膜,而我透析中心自2006年始用一次性使用聚酰胺膜透析器(14L)給患者做無(wú)肝素透析。聚酰胺膜是具有特殊三層膜結(jié)構(gòu)的合成膜,內(nèi)部表面有致密層和不同孔層的非對(duì)稱性三層結(jié)構(gòu),具有很高的溶質(zhì)清除性能,并在膜的血液面加入了聚乙烯吡咯啉酮,具有較好的生物相容性,由于親水性的原因,不易蛋白阻塞。一次性使用聚酰胺膜透析器(14L)作為低通量一次性濾器在我透析中心大量應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)它透析效果理想不容易凝血,因此也應(yīng)用于無(wú)肝素透析,方法也是使用傳統(tǒng)的吸附無(wú)肝素法加間斷鹽水沖洗,操作簡(jiǎn)單方便,安全可行。尿毒癥維持性透析的患者合并活動(dòng)性出血時(shí)有發(fā)生,而且常常病情危重,失血嚴(yán)重,甚至休克。常規(guī)的肝素透析會(huì)加重其活動(dòng)性出血和失血。無(wú)肝素透析是有效可行的透析方法。而無(wú)肝素透析透析器總會(huì)有不同程度的凝血堵塞,由于透析器空心纖維內(nèi)的凝血塊和蛋白沉積,會(huì)影響空心纖維透析器膜的性質(zhì)以及空心纖維的內(nèi)徑、容積等,導(dǎo)致TcV下降,導(dǎo)致溶質(zhì)清除率和實(shí)際透析劑量的下降。也就是說(shuō)TcV下降,會(huì)導(dǎo)致K值減少。因此,在沒(méi)有直接測(cè)定K值時(shí),TcV的變化可以作為透析器清除尿素轉(zhuǎn)運(yùn)能力的間接的可靠指,從而對(duì)透析充分性進(jìn)行評(píng)價(jià)。從統(tǒng)計(jì)表格可以看出,通過(guò)測(cè)量?jī)山M使用后透析器的TcV,觀察組的TcV明顯高于對(duì)照組,即說(shuō)明觀察組的無(wú)肝素透析充分性明顯優(yōu)于對(duì)照組。無(wú)肝素透析是在沒(méi)有肝素抗凝的情況下給患者行體外循環(huán)做透析治療,其在透析過(guò)程中帶有一定的不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)性。盡量降低它的風(fēng)險(xiǎn)也是我們的護(hù)理范疇之內(nèi),透析過(guò)程中每隔30～60分鐘間斷沖生理鹽水可便于觀察透析器和血路管的堵塞情況。我們根據(jù)肉眼觀察凝血情況判定無(wú)肝素透析是否可以完成,或需更換透析器和血路管完成,這也是我們傳統(tǒng)和實(shí)用的方法,通常分為4級(jí):0級(jí)為無(wú)凝血及數(shù)條纖維凝血;1級(jí)為部分凝血或束狀纖維凝血靜脈壺管壁及漏網(wǎng)見(jiàn)輕度凝血;2級(jí)為半數(shù)以上纖維凝血伴管路及漏網(wǎng)出現(xiàn)凝血塊;3級(jí)為透析器嚴(yán)重堵塞需立即更換。靜脈壓及跨膜壓的變化也是我們重點(diǎn)觀察指標(biāo),如果明顯增高需考慮堵塞,應(yīng)立即更換透析器和血路管。而兩組病例中肉眼觀察到達(dá)3級(jí)需立即更換透析器及血路管的,觀察組只有2例,對(duì)照組有18例,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。尿毒癥患者合并出血的時(shí)候往往病情危重,有的伴休克和昏迷,行無(wú)肝素透析可幫他降低體內(nèi)毒素和蓄積的水份,防止病情進(jìn)一步惡化,度過(guò)危險(xiǎn)期。無(wú)肝素透析對(duì)于尿毒癥患者水的超濾可以很好的解決,但是需要把目標(biāo)超濾量加間斷沖洗的生理鹽水的總量全部濾出才是真正的目標(biāo)超濾。對(duì)于毒素的清除,因?yàn)闉V器有不同程度的凝血和纖維蛋白堵塞,相對(duì)普通的肝素透析效果要差一些,因凝血堵塞的程度不同,每個(gè)時(shí)間段其對(duì)毒素的清除的是有差異的,堵塞到一定程度對(duì)透析無(wú)效時(shí),必須更換透析器和血路管。以上病例中途需要更換透析器和血路管的,觀察組只占2例,而對(duì)照組有18例,觀察組大多可以一次完成透析。而我們?yōu)闊o(wú)肝素透析設(shè)置(3.5±0.5)小時(shí)對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)講是最經(jīng)濟(jì)又有效的時(shí)間,既可以很好地幫助患者清除毒素和水份,度過(guò)危險(xiǎn)期,又可以節(jié)省耗材和避免浪費(fèi)血液。我們知道無(wú)肝素透析時(shí),血流減慢或血細(xì)胞比容增高,血液粘滯度增大,中心部血流緩慢,容易導(dǎo)致凝血,增加滯留層阻力,從而降低清除率,所以首先必須建立良好的血管通路,保證充足的血流,在心血管情況穩(wěn)定的狀態(tài)下流速可稍快于普通透析。其次盡量避免輸血輸脂肪乳等。另外無(wú)肝素透析時(shí)要排盡空氣,動(dòng)靜脈壺的液面要高,盡量避免血液與空氣接觸,可減輕凝血的發(fā)生。我們還認(rèn)為無(wú)肝素透析是屬于高風(fēng)險(xiǎn)的透析,其過(guò)程中凝血和病情變化