無(wú)痛性纖維支氣管鏡麻醉的臨床應(yīng)用

無(wú)痛性纖維支氣管鏡麻醉的臨床應(yīng)用

支氣管鏡檢查在臨床上被廣泛使用?，F(xiàn)在，許多醫(yī)院使用了局部麻醉法進(jìn)行治療。盡管傳統(tǒng)的表面局麻對(duì)完成常規(guī)支氣管鏡操作效果尚滿意,但不少患者術(shù)后多有不同程度的痛苦經(jīng)歷,尤其是近年來(lái)鏡下治療項(xiàng)目越來(lái)越多,恐懼心理使患者難以接受反復(fù)多次的支氣管鏡操作。同時(shí)表面局部麻醉也不足以抑制患者的嗆咳和屏氣動(dòng)作,這使醫(yī)生的正規(guī)操作也會(huì)受到一定的影響。為此,我院呼吸內(nèi)科自2003年以來(lái)采用靜脈維持全麻加用口咽通氣管吸氧行無(wú)痛支氣管鏡檢查或治療,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)1.2方法1.2.1麻醉誘導(dǎo)、并進(jìn)行藥物處理全部患者常規(guī)禁食4h以上,肌注阿托品0.5mg,根據(jù)患者本人及家屬的意愿,分為無(wú)痛支氣管鏡研究組和傳統(tǒng)局部表面麻醉對(duì)照組。研究組患者予建立靜脈通路,在麻醉師配合下先靜注芬太尼0.1~0.15mg(2μg/kg)誘導(dǎo)麻醉,3~5min后以0.9%氯化鈉注射液40ml+丙泊酚(靜安)200~400mg微泵靜脈維持,速度根據(jù)麻醉深度不斷調(diào)整,一般200~300μg/h,使患者達(dá)到Ramsay改良分級(jí)法4級(jí)標(biāo)準(zhǔn),即入睡、睫毛反射消失。然后經(jīng)口放置口咽通氣管吸氧,經(jīng)鼻接受支氣管鏡操作。對(duì)照組操作前肌注阿托品0.5mg,另加安定5~10mg(150μg/kg),然后以2%利多卡因3ml分次噴喉,再霧化吸入2%利多卡因適量(3~5ml左右),然后接受支氣管鏡操作。操作過(guò)程中若病人出現(xiàn)嗆咳或屏氣,以適量2%利多卡因(1~5ml)于氣管支氣管黏膜表面補(bǔ)充麻醉。1.2.2監(jiān)護(hù)機(jī)器和藥品操作支氣管鏡為日本Olmpus260電子支氣管鏡,操作醫(yī)生由專人負(fù)責(zé)操作?？谘释夤転橐獯罄鸐allunckrodt公司生產(chǎn)的“S”型口咽通氣管,備足各種大小型號(hào)的口咽通氣管。監(jiān)護(hù)儀為Datex-Ⅱ,用以監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓等。微泵為浙江大學(xué)醫(yī)療器械公司生產(chǎn),用以靜脈維持麻醉。應(yīng)用藥品丙泊酚(商品名靜安,費(fèi)森尤斯卡比公司產(chǎn)品),芬太尼、阿托品、安定為國(guó)產(chǎn)制劑。備用簡(jiǎn)易呼吸器,通氣面罩,氣管插管器械,呼吸機(jī)及其他急救設(shè)備與藥品。1.2.3口頜通氣管固定選擇合適的口咽通氣管,其長(zhǎng)度(在口外)大約相當(dāng)于從門齒至下頜的長(zhǎng)度,用開口器助患者張口,雙手托起下頜,使舌離開咽后壁,并將口咽管插入,使通氣管彎曲段位于舌根后,然后固定口咽通氣管。1.2.4并發(fā)癥和嘴唇觀察研究組和對(duì)照組操作過(guò)程中患者發(fā)生的反應(yīng)性癥狀,包括無(wú)癥狀、體動(dòng)、嗆咳、屏氣和呼吸困難等。詢問(wèn)患者的痛苦記憶,醫(yī)生操作完成情況和到位程度(指活檢、毛刷或治療)。觀察和記錄研究組麻醉前、給藥后、操作中、蘇醒后的血壓、心率、血氧飽和度等主要生命體征變化情況以及檢查完成時(shí)間和蘇醒時(shí)間。1.3統(tǒng)計(jì)處理使用SPSS(Version11.0)統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。2結(jié)果2.1氧飽和度一過(guò)性下降法研究組169例患者共進(jìn)行236次支氣管鏡操作,均順利完成檢查或治療,成功率100%。完成操作時(shí)間5~45min,停藥后5~10min內(nèi)復(fù)蘇。236次中僅2次(占0.9%)出現(xiàn)氧飽和度一過(guò)性下降至85%,經(jīng)面罩加壓給氧后2min內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)達(dá)95%,均未對(duì)操作帶來(lái)影響。對(duì)照組256例共進(jìn)行256次支氣管鏡操作,其中有8例(占3.1%)因無(wú)法忍受痛苦而中途中止,完成率96.9%。兩組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.36,P<0.01)。2.2操作過(guò)程中無(wú)且超過(guò)兩種患者操作過(guò)程中患者發(fā)生的反應(yīng)性癥狀見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),研究組221/236(占93.6%)患者操作過(guò)程中無(wú)癥狀;而對(duì)照組則只有35/256(占13.7%)無(wú)癥狀,超過(guò)三分之二患者出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)性癥狀。兩組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=542.41,P<0.01)。2.3不同程度的痛苦記憶患者痛苦記憶比較見(jiàn)表2。表2可見(jiàn),研究組234/236(占99.2%)患者對(duì)操作過(guò)程的記憶為無(wú)知曉或無(wú)痛苦,僅少數(shù)(<2%)患者認(rèn)為痛苦能忍受,無(wú)患者認(rèn)為很痛苦或無(wú)法忍受痛苦;而對(duì)照組僅35/256(占13.7%)無(wú)痛苦,超過(guò)三分之二患者有不同程度的痛苦記憶,8例患者認(rèn)為無(wú)法忍受而中途中止操作。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=363.07,P<0.01)。2.4操作完成后從表3中可見(jiàn),醫(yī)生操作完成到位程度兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=221.18,P<0.01)。2.5藥物不穩(wěn)定反應(yīng)研究組操作過(guò)程安全性評(píng)價(jià)見(jiàn)表4。研究組全過(guò)程麻醉前、給藥后、操作中、蘇醒后患者無(wú)任何不適感覺(jué)。從表4中可以看出患者生命體征基本穩(wěn)定,全過(guò)程呼吸、血氧飽和度、心率血壓等生命體征變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3麻醉誘導(dǎo)藥應(yīng)用于制備地震保護(hù)裝置的麻醉支氣管鏡檢查術(shù)在呼吸系疾病的診斷、鏡下治療和危重癥搶救中起到了舉足輕重的作用。但長(zhǎng)期以來(lái)支氣管鏡操作不能讓患者和家屬無(wú)顧慮地接受,因?yàn)樗麄兇嬗幸欢ǖ目謶中睦?無(wú)法面對(duì)難以克服的痛苦,而部分患者接受了支氣管鏡操作后卻拒絕再次的檢查或治療。2003年以來(lái)我們開展了靜脈維持全麻加用口咽通氣管吸氧行無(wú)痛支氣管鏡,采用作用時(shí)間短、可控制麻醉深度和蘇醒時(shí)間的麻醉藥物,從研究統(tǒng)計(jì)情況看,可大大減少患者的反應(yīng)性癥狀,使患者忍受的痛苦更少、醫(yī)生的操作更到位,對(duì)臨床具有重要的實(shí)用性。而傳統(tǒng)的局部表面麻醉加鎮(zhèn)靜劑的方法盡管沿用了數(shù)十年,為臨床解決了大量的診斷問(wèn)題,但由于支氣管鏡是在氣道內(nèi)操作,局部黏膜神經(jīng)豐富、反射強(qiáng),確切的麻醉程度和麻醉效果有限,不少患者不得不忍受著咽喉或氣管支氣管黏膜受刺激后的嗆咳、屏氣,甚至是呼吸困難。從文中可以看出,采用傳統(tǒng)的麻醉方法超過(guò)三分之二患者出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)性癥狀而不得不以2%利多卡因局部黏膜表面補(bǔ)充麻醉,部分患者還無(wú)法忍受而中途中止操作。芬太尼的麻醉鎮(zhèn)痛作用起效迅速,維持時(shí)間相對(duì)較短,是一種很好的麻醉誘導(dǎo)藥;靜安也是一種起效較為迅速的鎮(zhèn)靜劑,半衰期短,具有記憶缺失和蘇醒快的效果,且醒后無(wú)宿醉感,以微泵維持主要是可根據(jù)麻醉深度不斷調(diào)整劑量,操作完畢停藥后患者多在10min內(nèi)迅速蘇醒。研究組全部患者順利完成操作,全過(guò)程患者無(wú)任何不適感覺(jué),生命體征穩(wěn)定。加用口咽通氣管吸氧是出于確保操作安全考慮,口咽通氣管的結(jié)構(gòu)包括翼緣、牙墊部位、咽彎內(nèi)部分3個(gè)基本結(jié)構(gòu)。放置要使口咽通氣管遠(yuǎn)端位于會(huì)厭的上方,經(jīng)口咽通氣管固定氧氣導(dǎo)管吸氧,以保持呼吸道通暢,維持有效通氣。曾有報(bào)道在全麻下行纖維支氣管鏡5/30(16.7%)患者出現(xiàn)氧飽和度下降至50%,而我們只有2/236例(0.9%)出現(xiàn)氧飽和度一過(guò)性下降,經(jīng)面罩加壓給氧后2min內(nèi)迅速好轉(zhuǎn),大大降低了無(wú)痛支氣管鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)性,這與加用口咽通氣管吸氧有關(guān)。采用靜脈維持全麻下行無(wú)痛支氣管鏡的另一優(yōu)勢(shì)在于能根據(jù)需要設(shè)定麻醉時(shí)間。尤其是近年來(lái)鏡下治療項(xiàng)目越來(lái)越多,有時(shí)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),操作要求相對(duì)較高,沒(méi)有一項(xiàng)確切的麻醉效果,操作到位程度就會(huì)受到限制。術(shù)中患者因?yàn)闊o(wú)知曉而無(wú)痛苦,術(shù)后對(duì)支氣管鏡操作的恐懼心理也就自然釋解,這樣他們就容易接受反復(fù)多次的支氣管鏡檢查或治療。開展靜脈維持全麻下行無(wú)痛支氣管鏡,需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師配合,同時(shí)一定要加用口咽通氣管吸氧,要求操作醫(yī)生對(duì)支氣管鏡技術(shù)十分嫻熟,配合護(hù)士觀察過(guò)程中要十分留意氧飽和度及主要生命體征的變化。常規(guī)的急救器械、藥品、人員要有充分的準(zhǔn)備,才能確保無(wú)痛支氣管鏡技術(shù)得以準(zhǔn)確安全的順利開展,促進(jìn)支氣管鏡檢查或治療在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用。但是,該方法也有其局限性,不適合有心肺功能不全者,需要人員配合,麻醉會(huì)增加部分支氣管鏡檢查費(fèi)用等。隨機(jī)選擇的425例病人均為本院呼吸內(nèi)科2003