《傷寒論》桂枝湯用藥規(guī)律探析

《傷寒論》桂枝湯用藥規(guī)律探析

桂枝湯是“傷寒論”的第一個(gè)方劑，因此被稱為“傷寒論”的“群方之冠”。關(guān)于此方之中桂芍應(yīng)用之理,雖千古而下多有闡發(fā),然至今仍有似是而非致不堪精求之處,因此有加以細(xì)考詳究之必要,特申管見(jiàn)于下,以就正時(shí)賢方家。首先說(shuō)病機(jī)。據(jù)《傷寒論》原文,仲景言明“太陽(yáng)病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)”。所以此證病機(jī)為榮弱衛(wèi)強(qiáng)當(dāng)屬無(wú)疑。問(wèn)題是,如何理解榮弱衛(wèi)強(qiáng)?對(duì)此,筆者所見(jiàn)有人認(rèn)為方中桂枝作用在于泄衛(wèi),芍藥作用在于益陰,實(shí)際上是認(rèn)為衛(wèi)強(qiáng)為衛(wèi)氣有余,營(yíng)弱為營(yíng)陰不足;另外還有人認(rèn)為榮弱衛(wèi)強(qiáng)為互文,實(shí)指“營(yíng)衛(wèi)之氣處于一種以虛弱為主的失常狀態(tài)”;還有人徑自認(rèn)為衛(wèi)強(qiáng)的本質(zhì)是衛(wèi)弱,甚至通過(guò)對(duì)字義的曲折尋繹解“強(qiáng)”為“敗落、虛弱”。以上諸說(shuō)筆者認(rèn)為均有未當(dāng)之處。筆者認(rèn)為:所謂“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”,應(yīng)指風(fēng)邪引致衛(wèi)氣過(guò)浮于外而導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)不和之證。衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱非言其體,實(shí)言其用。就營(yíng)衛(wèi)兩者關(guān)系而言,矛盾的主導(dǎo)方面在于“衛(wèi)強(qiáng)”,衛(wèi)強(qiáng)并非衛(wèi)氣有余,而是衛(wèi)氣在風(fēng)邪的作用之下過(guò)浮于外;至于營(yíng)弱只是相對(duì)于衛(wèi)強(qiáng)而言,并非營(yíng)氣自弱,更非營(yíng)氣虛虧。正如尤在涇所云:“惟衛(wèi)得風(fēng)而自強(qiáng),營(yíng)無(wú)邪而反弱,邪正不同,強(qiáng)弱異等?！逼浯握f(shuō)方義。既然桂枝湯證的“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”并不等同于衛(wèi)有余而營(yíng)虛虧,故衛(wèi)強(qiáng)之治當(dāng)斂而不當(dāng)瀉,營(yíng)弱之治當(dāng)強(qiáng)而不當(dāng)補(bǔ)。桂枝湯在此證之用,只在于強(qiáng)營(yíng)血而祛風(fēng)邪,斂衛(wèi)氣而復(fù)開(kāi)合。從其方藥分析,其主藥只在桂枝、芍藥兩味。桂枝之用,在于針對(duì)病因溫經(jīng)脈而強(qiáng)營(yíng)血,散風(fēng)邪而解肌腠,正所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,營(yíng)血調(diào)則風(fēng)邪無(wú)地自容而后解,風(fēng)邪去則衛(wèi)氣過(guò)浮之外因消除;芍藥之用,則在于針對(duì)“衛(wèi)強(qiáng)”這一病機(jī)的主導(dǎo)方面斂衛(wèi)氣而復(fù)開(kāi)合,開(kāi)合復(fù)常則營(yíng)氣得守而汗不外泄。所以,簡(jiǎn)言之,兩藥之用,在于桂枝強(qiáng)營(yíng)解肌邪,芍藥收斂復(fù)衛(wèi)氣,一散一斂,一開(kāi)一闔,一以祛邪,一以救正,合則營(yíng)衛(wèi)復(fù)調(diào),正汗得而邪汗止。同時(shí),桂芍和營(yíng)衛(wèi)之標(biāo),復(fù)加姜棗和營(yíng)衛(wèi)之本,更用炙甘草安中土以資化機(jī),服后啜粥以充汗源。如此攘外安內(nèi),藥食并進(jìn),標(biāo)本兼調(diào),方簡(jiǎn)用周,開(kāi)首即見(jiàn)傷寒法之周密深蘊(yùn),無(wú)愧其“群方之冠”的美譽(yù)。衛(wèi)為陽(yáng)氣,外溫皮膚而內(nèi)司開(kāi)合。風(fēng)為陽(yáng)邪,其性開(kāi)泄,與寒邪的收斂閉塞完全不同。寒邪閉衛(wèi),致其過(guò)斂,過(guò)斂就會(huì)導(dǎo)致惡寒發(fā)熱,汗不得泄,故須用麻黃湯開(kāi)閉復(fù)衛(wèi)。而風(fēng)邪開(kāi)衛(wèi),致其過(guò)浮,過(guò)浮就會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)氣之用強(qiáng)于外溫皮膚而弱于內(nèi)司開(kāi)合。外強(qiáng)則發(fā)熱,內(nèi)弱則汗出惡風(fēng)脈緩(弛緩之意),故須用桂枝湯斂浮復(fù)衛(wèi)。麻、桂兩湯復(fù)衛(wèi)使?fàn)I衛(wèi)和諧的結(jié)果一樣,作用卻正相反,此實(shí)本于其病機(jī)有衛(wèi)斂與衛(wèi)浮之不同。由此出發(fā),說(shuō)桂枝湯證“衛(wèi)強(qiáng)”為衛(wèi)氣有余,“營(yíng)弱”為陰液不足,繼之認(rèn)為方中桂枝用于“泄衛(wèi)強(qiáng)”,芍藥用于“益陰”,其言似是而實(shí)非。若強(qiáng)說(shuō)桂枝有泄的作用,那也只能說(shuō)桂枝之泄在“泄”風(fēng)邪之留以去除衛(wèi)浮之因,而非所謂泄衛(wèi)氣(衛(wèi)氣無(wú)閉,何得用泄?);芍藥之用則主要在于斂衛(wèi)氣,而非所謂益陰氣。桂枝湯證之自汗,不過(guò)風(fēng)邪所致之表證,其自汗之主因在衛(wèi)氣過(guò)浮而固汗無(wú)權(quán),營(yíng)陰本自無(wú)病,此與內(nèi)傷所致陰液不足完全不同;縱因其證見(jiàn)自汗出,與麻黃湯相比較,汗源有所相對(duì)不足,也非至于陰虧,故只是矛盾的次要方面,藥后“啜熱稀粥”已足補(bǔ)償。故謂以芍藥益陰,并非其主要作用。至于還有人說(shuō)芍藥斂陰,也屬隔膜之談。芍藥酸而微寒,有斂陽(yáng)之功而無(wú)斂陰之用;且本證表面上看是營(yíng)陰外泄,實(shí)質(zhì)上是衛(wèi)浮失固,故此證用芍藥而使自汗不泄,并非芍藥有斂陰之功,而在于其收斂過(guò)浮之衛(wèi)氣而使?fàn)I衛(wèi)復(fù)和所致而已。所以芍藥之用,在于斂陽(yáng),而不在斂陰。如果一定要說(shuō)芍藥“斂陰”,那也只能說(shuō)芍藥可斂陽(yáng)強(qiáng)不秘之陰,而不能斂陽(yáng)虛不固之陰,故桂枝湯證之自汗用之則是,玉屏風(fēng)散證之自汗用之則非。至于說(shuō)營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)為互文,實(shí)指“營(yíng)衛(wèi)之氣處于一種以虛弱為主的失常狀態(tài)”,甚至說(shuō)衛(wèi)強(qiáng)的實(shí)質(zhì)是衛(wèi)弱,這尤顯失當(dāng)。此證營(yíng)氣并非自身虛弱已如上述,至于衛(wèi)氣虛弱更不可解。衛(wèi)氣虛弱當(dāng)然可以導(dǎo)致自汗出,但衛(wèi)氣過(guò)浮也可導(dǎo)致自汗出,打個(gè)不一定完全合適的比喻,這就像足球守門員技術(shù)素質(zhì)太差固然會(huì)導(dǎo)致球門失守,但即使技術(shù)不差,但站位過(guò)前也常會(huì)導(dǎo)致球門失守是同一道理。就人身而言,陽(yáng)虛固不能秘陰,陽(yáng)強(qiáng)也不能秘陰,《內(nèi)經(jīng)》云:“陽(yáng)強(qiáng)不能秘,陰氣乃絕”《素問(wèn)·生氣通天論篇》,說(shuō)的就是這個(gè)道理?！秲?nèi)經(jīng)》又云:“風(fēng)客淫氣,精乃亡”(同上篇)?！帮L(fēng)客”者,風(fēng)邪外襲留于肌膚;“淫氣”者,風(fēng)引衛(wèi)浮必見(jiàn)發(fā)熱;“精亡”者,營(yíng)陰失秘自然外泄。另外,如屬表虛失秘致自汗出者,自當(dāng)用黃芪固表,如玉屏風(fēng)散之類,而不可用芍藥斂之;而衛(wèi)氣強(qiáng)(過(guò)浮)致自汗出者,就必用芍藥收斂浮張之陽(yáng)氣,舍之同樣不可。芍藥善斂浮張之陽(yáng)氣,外證可用,內(nèi)證也可用。前者如桂枝湯證;至于后者,若屬“陽(yáng)氣者,煩勞則張”(同上篇)之肝陽(yáng)上亢證,于平肝潛陽(yáng)之劑中多用芍藥以收攝浮陽(yáng)為人熟知。它如痛瀉要方等,均用之以斂陽(yáng)平肝,使肝不犯脾而后安。古人認(rèn)為中寒當(dāng)避芍藥,正因其有秋斂之性,無(wú)春升之功而已。至于桂枝湯證之不屬太陽(yáng)中風(fēng)者,如《傷寒論》“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”,“病人藏?zé)o他病,時(shí)發(fā)熱自汗而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯”等,雖無(wú)風(fēng)邪之?dāng)_,而其病機(jī)均屬由“衛(wèi)氣不和”作為矛盾的主導(dǎo)方面而導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。衛(wèi)氣失和可有衛(wèi)氣虛、衛(wèi)氣強(qiáng)兩種不同類型,而屬衛(wèi)氣虛者,必忌用汗法,而當(dāng)用固表如上述玉屏風(fēng)散之類治之;而此兩條中仲景均申言用汗法,則其不屬衛(wèi)虛可知。而衛(wèi)氣強(qiáng)(浮)致自汗出,除太陽(yáng)中風(fēng)之外,也可因其他原因引起,即屬此類病證,因其病機(jī)仍屬衛(wèi)強(qiáng)(浮)而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和,故仍可用桂枝湯復(fù)衛(wèi)止汗。有說(shuō)此類桂枝湯證病機(jī)為“衛(wèi)氣素虛,營(yíng)陰失守”,這顯然把玉屏風(fēng)散證說(shuō)成了桂枝湯證。這里順便涉及到另一個(gè)問(wèn)題,就是桂枝湯是否屬于發(fā)汗之劑。這個(gè)問(wèn)題的提出,源于一個(gè)表面上的悖論:若說(shuō)桂枝湯是發(fā)汗劑,仲景專條特別嚴(yán)申“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識(shí)此,勿令誤也”;若說(shuō)桂枝湯非發(fā)汗劑,不但桂枝湯方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳………若不汗,更服依前法”之語(yǔ),且桂枝湯證其它條也有“復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯”、“先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯”等語(yǔ)。其實(shí),這個(gè)悖論并不存在,因?yàn)楣鹬m確有服之致汗的作用,卻不是狹義的“發(fā)”汗劑。狹義的“發(fā)”汗劑如麻黃湯之屬是用于衛(wèi)氣郁閉的發(fā)熱無(wú)汗之證;而對(duì)于衛(wèi)氣郁閉之證,桂枝湯自屬禁忌——道理很簡(jiǎn)單,桂枝湯收斂衛(wèi)氣的作用會(huì)加重衛(wèi)氣郁閉的結(jié)果,故曰“常須識(shí)此,勿令誤也”;這就如同桂枝湯證也不可誤用所謂的“發(fā)”汗劑,否則必致衛(wèi)氣更浮而汗漏不止。所以桂枝湯的致汗作用只能用于發(fā)熱汗出的衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱之證。另外,桂枝湯與麻黃湯均有以“覆”取汗的措施,但桂枝湯服法有“啜熱稀粥一升余”而麻黃湯沒(méi)有,道理無(wú)非在于麻黃湯證本無(wú)汗,汗源無(wú)虧;而桂枝湯證本有自汗出,汗源須充,故借“稀粥”以資汗源,助藥力。總之,麻、桂二湯均屬汗法愈病,但麻黃湯以汗出治衛(wèi)閉之無(wú)汗表證,屬發(fā)而致汗;桂枝湯以汗出治衛(wèi)強(qiáng)(浮)之自汗表證,屬和而致汗。此二者機(jī)理各異,運(yùn)用不可混淆。若離開(kāi)證,抽象論定其是非發(fā)汗之劑,既無(wú)必要,也難免自陷混亂。與此相關(guān)的最后一個(gè)有趣的問(wèn)題是:桂枝證本有汗出,何以還需汗出而愈?筆者認(rèn)為:桂枝證之自汗,屬于病汗,是營(yíng)衛(wèi)失和的一種病理反應(yīng),也就是說(shuō),它所反映的是邪氣作用的一個(gè)消極后果。但桂枝湯證也屬表證,必散而解之;而服桂枝湯后,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,正氣復(fù)權(quán),必