慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者行無創(chuàng)通氣時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者行無創(chuàng)通氣時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇

近年來，無創(chuàng)益氣治療已成為一種簡單的治療方法，無需插管，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為慢性肺疾?。╟opd）并發(fā)癥呼吸衰竭的首選治療方法，隨著呼吸衰竭的增多而取得了一些效果。然而COPD是一種慢性消耗性疾病,營養(yǎng)不良發(fā)生率高,尤其是急性發(fā)作期COPD(AECOPD)患者因感染、應(yīng)激、發(fā)熱等原因加重營養(yǎng)不良,加劇呼吸肌疲勞,影響通氣效果。有研究表明,COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為25%~65%,另外,機(jī)械通氣可影響患者的機(jī)體代謝率,尤其是AECOPD患者發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥時(shí),機(jī)體能量消耗可額外增加并在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)維持在較高狀態(tài),營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫功能、抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降,損害呼吸肌的功能、肺功能下降,獲得性感染增加。腸內(nèi)營養(yǎng)是無創(chuàng)通氣患者最常用的營養(yǎng)方式,其實(shí)施方法有多種,如連續(xù)輸注、間歇連續(xù)輸注及定時(shí)灌注等。由于無創(chuàng)通氣患者使用鼻或面罩通氣,合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法應(yīng)在充分考慮腸內(nèi)營養(yǎng)效果的基礎(chǔ)上,保障患者的通氣功能和舒適度。鑒此,我院重癥醫(yī)學(xué)科對63例無創(chuàng)通氣治療的AECOPD患者采取上述3種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式進(jìn)行對比研究,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1研究對象的篩選選取2013年1~12月在我院ICU住院的AECOPD患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》,暫無氣管插管的指征,需無創(chuàng)機(jī)械通氣治療;(2)預(yù)計(jì)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間大于7d;(3)實(shí)施個(gè)體化指導(dǎo)1d后患者對無創(chuàng)機(jī)械通氣基本耐受;(4)神志清楚,能正常交流、配合治療,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、重大的消化道疾患。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)咳痰能力差且痰液較多,需建立人工氣道行有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)明顯胃腸道疾患或畸形,影響正常流質(zhì)攝入或營養(yǎng)吸收;有胃腸道手術(shù)病史。依據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)納入自愿參與本次研究的63例患者,其中男42例、女21例,年齡56~87歲,平均69.0歲。采用前瞻性研究方法按入院順序依次納入連續(xù)喂養(yǎng)組、間歇連續(xù)喂養(yǎng)組、定時(shí)灌注組,每組21例。三組患者性別、年齡以及入院時(shí)血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。1.2方法1.2.1般資料提取患者均使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAP呼吸機(jī)),入院后第1天均留置鼻胃管,無創(chuàng)通氣治療8~24h后行腸內(nèi)營養(yǎng)。均采取抗感染、祛痰、平喘等藥物治療,呼吸參數(shù):S/T模式,吸氣壓1.06~2.66kPa,呼氣壓0.53~1.06kPa,呼吸頻率15~20次/min、氧濃度40%~60%。營養(yǎng)支持根據(jù)Harris-Benediet公式計(jì)算患者每天的基礎(chǔ)需要量(BEE),男性BEE=66.47+13.75×體質(zhì)量(kg)+5.0×身高(cm)+6.76×年齡;女性BEE=65.5+9.6×體質(zhì)量(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡。呼吸衰竭實(shí)際需要量為BEE×校正系數(shù)(男=1.16,女=l.19)+10%BEE。連續(xù)喂養(yǎng)組喂養(yǎng)速度由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制,20~30mL/h開始,第1個(gè)24h提供40%的熱量,每隔24h增加30%直到全量,24h持續(xù)滴入,不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。間歇連續(xù)喂養(yǎng)組在連續(xù)勻速輸入營養(yǎng)液12~16h后間歇3~6h,開始喂養(yǎng)速度為20mL/h泵入。連續(xù)喂養(yǎng)組、間歇連續(xù)喂養(yǎng)組均4h檢查1次胃殘余量,若胃殘余量<200mL且無腹脹、腹瀉,每8小時(shí)增加喂養(yǎng)量20mL/h,至目標(biāo)量;若胃殘余量>200mL,或出現(xiàn)腹脹、腹瀉,則暫停,4h后再進(jìn)行評估。每日評估攝入熱量,不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。定時(shí)灌注組根據(jù)正常進(jìn)食時(shí)間由護(hù)士使用50mL注射器自胃管勻速注入營養(yǎng)液,每50mL營養(yǎng)液注入時(shí)間約5min。每次100~200mL,日間間隔2~4h,夜間間隔4~6h。評估每日攝入熱量,不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。1.2.2不良反應(yīng)發(fā)生率入院時(shí)及治療1周后分別抽取血標(biāo)本測定各組患者Hb、ALB、PA、TRF;記錄1周內(nèi)各組出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)的例數(shù)(以出現(xiàn)上述癥狀為準(zhǔn),不重復(fù)計(jì)算);計(jì)算ICU住院期間日均營養(yǎng)支持費(fèi)用、機(jī)械通氣天數(shù)及ICU住院天數(shù)。1.2.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,χ2分割α′=0.0125。2結(jié)果2.1表1顯示了三組住院期間和治療1周后的營養(yǎng)指標(biāo)2.2表2顯示了三組腹部伸展、惡心嘔吐和腹痛的副作用發(fā)生率2.3表3顯示了三組住院患者的每日營養(yǎng)支持成本、機(jī)械通氣時(shí)間和icu住院時(shí)間3討論3.1對aecopd患者的通氣效率多項(xiàng)隨機(jī)研究及薈萃分析發(fā)現(xiàn),腸外營養(yǎng)較腸內(nèi)營養(yǎng)具有更多的感染并發(fā)癥。對因呼吸衰竭而接受機(jī)械通氣的患者,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的營養(yǎng)效果優(yōu)于腸外營養(yǎng),與腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀態(tài),并有費(fèi)用低、并發(fā)癥少、實(shí)施方便等優(yōu)點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式有經(jīng)口自主進(jìn)食和鼻飼,使用無創(chuàng)通氣的AECOPD患者,通氣效率非常重要,有人認(rèn)為患者可根據(jù)需要自主進(jìn)食,無需腸內(nèi)營養(yǎng);另外部分患者因懼怕留置胃管帶來的不適感而拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)。但患者不斷摘除面罩進(jìn)食、飲水會(huì)中斷無創(chuàng)通氣的持續(xù)性,易造成二氧化碳潴留,影響通氣效率,因此,鼻飼是目前各醫(yī)院針對AECOPD行無創(chuàng)通氣患者使用最多的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。然而鼻飼也存在消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的情況,最常見的是高胃殘留量引起的腹脹,發(fā)生率為78%。連續(xù)喂養(yǎng)、間歇連續(xù)喂養(yǎng)、定時(shí)灌注3種腸內(nèi)營養(yǎng)方式在有創(chuàng)通氣患者中各有利弊,連續(xù)喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于腹脹、腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少;間歇連續(xù)喂養(yǎng)有助于保持胃液pH值于正常范圍,而胃酸有助于抑制上消化道細(xì)菌的生長;定時(shí)灌注是指根據(jù)正常飲食時(shí)間定時(shí)自導(dǎo)管注入一定量的營養(yǎng)液,有助于腸道維持生物周期節(jié)律,但灌注不當(dāng)時(shí)常有反流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛等并發(fā)癥。因此,有必要對使用無創(chuàng)通氣的患者比較這3種腸內(nèi)營養(yǎng)方式的利弊,指導(dǎo)臨床采用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式。3.2兩組患者一般資料及營養(yǎng)指標(biāo)的比較血清Hb、ALB、PA、TRF是監(jiān)測機(jī)體營養(yǎng)和代謝狀況的常用指標(biāo),尤其PA、TRF兩項(xiàng)指標(biāo)是反映營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),三組實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)7d后,Hb、ALB、PA、TRF較入院時(shí)提高(見表1),說明腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善AECOPD無創(chuàng)通氣患者的營養(yǎng)狀況。治療后三組ALB、PA、TRF3項(xiàng)指標(biāo)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01),且連續(xù)喂養(yǎng)組和間歇連續(xù)喂養(yǎng)組顯著優(yōu)于定時(shí)灌注組(均P<0.05),連續(xù)喂養(yǎng)組與間歇連續(xù)喂養(yǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生方面,三組腹脹及腹痛發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),但兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.0125),可能與觀察時(shí)間短及樣本量較小有關(guān)。定時(shí)灌注雖然在理論上更接近正常飲食結(jié)構(gòu),但機(jī)械通氣患者病情較重,缺血缺氧導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)能力減弱,胃腸液分泌減少,對食物耐受性低,胃腸排空延遲,一次灌注一定量的營養(yǎng)液后,容易引起胃潴留,影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,這可能是造成定時(shí)灌注組ALB、PA、TRF三項(xiàng)指標(biāo)低于另外兩組的原因之一。而定時(shí)灌注組腹脹及腹痛發(fā)生率相對高于另兩組,可能原因?yàn)?一次性注入過多流質(zhì)時(shí),胃內(nèi)壓快速上升,胃內(nèi)壓突然增加,引起腹脹、腹痛等消化道癥狀。另外兩組均采用緩慢滴注,營養(yǎng)液隨胃腸蠕動(dòng)勻速進(jìn)入小腸,使胃腸道逐漸適應(yīng),利于保持胃內(nèi)壓穩(wěn)定,從而減少胃內(nèi)容物反流;同時(shí)可中和胃酸,維持胃內(nèi)正常pH值,有效防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,亦有利于胃腸激素周期性釋放,使?fàn)I養(yǎng)液在胃內(nèi)被較好地吸收。對于連續(xù)喂養(yǎng)和間歇連續(xù)喂養(yǎng)兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方法,Chen等對有創(chuàng)通氣患者研究發(fā)現(xiàn),間歇連續(xù)喂養(yǎng)在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、吸入性肺炎、拔管時(shí)間方面較連續(xù)喂養(yǎng)有一定的優(yōu)勢,但在本次研究中兩組營養(yǎng)指標(biāo)和不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這個(gè)結(jié)果可能與觀察時(shí)間短、樣本量少有關(guān)。另外,在綜合評價(jià)指標(biāo)方面,三組日平均營養(yǎng)支持費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,連續(xù)喂養(yǎng)組最低,間歇連續(xù)喂養(yǎng)組次之,定時(shí)灌注組最高。這與定時(shí)灌注組不良反應(yīng)發(fā)生率高,需補(bǔ)充較多價(jià)格昂貴的腸外營養(yǎng)制劑有關(guān);機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間兩組明顯短于定時(shí)灌注組(均P<0.05)。此結(jié)果與表1中各組營養(yǎng)指標(biāo)反映的情況是一致的,營養(yǎng)狀況的改善可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)。4對aecopd無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的建議對AECOPD無創(chuàng)通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),連續(xù)喂養(yǎng)和間歇連續(xù)喂養(yǎng)的鼻飼方式較定時(shí)