焦慮抑郁障礙與心血管疾病3

焦慮抑郁障礙與心血管疾病泉州市第三醫(yī)院張曉陽流行病學(xué)nnn心內(nèi)科門診，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率分別為30%和10%；住院心臟病患者，焦慮/抑郁情緒發(fā)生率分別為42.5%和25.0%冠心病患者抑郁的發(fā)病率高于非冠心病患者，而且冠心病越嚴(yán)重，患抑郁癥的可能性越大。ACS住院病人中抑郁/焦慮癥狀合并率分別達46.6%和54%，抑郁/焦慮共病達38%焦慮抑郁等心理障礙在慢性心衰、高血壓病、心律失常等病人中也很常見抑郁對心血管病患者的不利影響nnn抑郁是影響冠心病發(fā)生發(fā)展的一個危險因素。

□抑郁是冠心病的獨立危險因素

□抑郁可以誘發(fā)心肌梗死，增加冠心病患者的長期死亡 率。抑郁的嚴(yán)重性與心血管事件之間呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。與沒有抑郁的患者相比，合并有抑郁的患者有更高的再入院率、更頻繁的胸痛發(fā)作、更嚴(yán)重的生理功能受損以及更低的生活質(zhì)量。抑郁對患者的不利影響nn抑郁等負(fù)性情緒應(yīng)激可促發(fā)心律失常的發(fā)生，甚至引起致命性的惡性心律失常?？赡軝C制：

□交感神經(jīng)張力增加、心電不穩(wěn)定、QTc延長、 QTd加大、跨膜復(fù)極離散度(TDR)增大、心率 變異性(HRV)降低或壓力感受器的敏感性降低 等焦慮抑郁障礙的病因?qū)Wn可能是遺傳素質(zhì)、心理社會因素、生物因素、應(yīng)激等多種因素相互作用的結(jié)果。

□遺傳：有心理障礙親屬的患者患本病的幾率為一般 人群的10-30倍，血緣關(guān)系越近，患病的幾率越大。

□心理：具有敏感、過分內(nèi)向、多思多慮、易焦慮的 人格特點者以及個性自卑、壓抑，對挫折和不幸習(xí) 慣采取悲觀的認(rèn)知態(tài)度。

□社會支持：

□應(yīng)激：負(fù)性生活事件焦慮抑郁障礙的發(fā)病機制nn有研究表明，首次發(fā)作的應(yīng)激事件會導(dǎo)致大腦生物學(xué)的改變，引起大腦各種神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)元內(nèi)信號系統(tǒng)的功能紊亂。焦慮抑郁等心理障礙患者可出現(xiàn)大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，頂葉、顳葉和額葉中苯二氮卓受體濃度降低，而且常伴有HPA軸功能亢進，交感系統(tǒng)功能活躍。心內(nèi)科焦慮抑郁障礙的臨床表現(xiàn)nn無器質(zhì)性心血管病，單純的抑郁/焦慮障礙

□抑郁障礙

□焦慮障礙

□焦慮和抑郁共病現(xiàn)象

□軀體形式障礙器質(zhì)性心血管病合并 抑郁/焦慮障礙抑郁障礙nn抑郁障礙是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的神經(jīng)癥，且常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙“持久”是指情緒低落持續(xù)時間至少1年以上，且期間至少2/3時間心境惡劣，正常間隙期每次也不會超過2個月抑郁障礙n心內(nèi)科所看到的抑郁障礙通常程度較輕，以持久的心境低落為主要臨床相，至少伴有下述癥狀中的3項以上：□□□□□□□□興趣減退但未完全喪失興趣；對前途喪失信心但又不是悲觀絕望；疲乏無力或精神不振；自我評價下降但愿意接受鼓勵和贊揚；不愿主動與人接觸，但被動接觸良好，愿意接受同情和支持；有想死的念頭但又顧慮重重；自覺病情嚴(yán)重，但主動求治；由于病情遷延不愈，患者感到內(nèi)心痛苦，常主動求治，日常生活不受顯著影響。焦慮障礙nnn焦慮障礙屬病態(tài)焦慮，常不能明確焦慮的原因或引起焦慮的原因與反應(yīng)不相稱，且呈持續(xù)性，其焦慮情緒及行為影響到了日常生活的應(yīng)對。焦慮障礙可分為驚恐障礙、廣泛性焦慮、社交恐怖癥、場所恐怖癥、強迫癥等類型。在心內(nèi)科常見到的是驚恐障礙和廣泛性焦慮。驚恐障礙或驚恐發(fā)作nn發(fā)作特點：起病突然，無明顯原因，癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)迅速達到高峰，一般持續(xù)5-20分鐘，0.5-1小時內(nèi)自行緩解；三大主征

□極度恐懼：伴窒息感、失控感、瀕死感；

□嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂：面潮紅或蒼白、心悸、大汗、 尿頻等癥狀；

□嚴(yán)重運動不安：要活動驚恐障礙或驚恐發(fā)作nn其他軀體癥狀：常有胸悶、心前區(qū)痛、呼吸困難；由于換氣過度，可出現(xiàn)呼吸性堿中毒癥狀，如四肢麻木、手足搐搦等；可有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀?；颊叱Ｒ蔀樾呐K病發(fā)作而前往急診室就醫(yī)，除部分患者心電圖可有竇速、早搏外，其他檢查沒有異常。往往在到達醫(yī)院后不久或給予輸液后短時間內(nèi)癥狀即可明顯緩解。廣泛性焦慮nnnn心理癥狀：容易擔(dān)憂、緊張、煩躁、害怕、不祥預(yù)感等焦慮情感為主。軀體癥狀：易出汗、頭暈、頭痛，血壓波動大，心悸、胸悶、胸痛；呼吸困難需大嘆氣；腹脹、腹瀉；尿頻或排尿困難，性功能障礙；頸背部肌肉酸痛、乏力等。運動癥狀：常表現(xiàn)有雙手顫抖，嚴(yán)重者小動作增多或靜坐不能及激越等?；颊叱７磸?fù)去醫(yī)院就診，輾轉(zhuǎn)于不同科室或醫(yī)院，以期尋找一個滿意的醫(yī)學(xué)診斷來解釋其癥狀。軀體形式障礙n患者反復(fù)陳述軀體不適癥狀，或即使存在某些身體疾病，但其癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度并不能以此來解釋。病人常反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。n軀體形式障礙常伴有程度不等的抑郁和焦慮，但往往在嚴(yán)重程度和持續(xù)時間上不足以診斷抑郁和焦慮，否則應(yīng)首先考慮抑郁障礙的診斷。軀體形式障礙nn臨床表現(xiàn)多種多樣，伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，且常涉及至少兩個或多個系統(tǒng)，最常見的情況是累及心血管系統(tǒng)（心臟神經(jīng)癥）、呼吸系統(tǒng)（心因性過度換氣）、胃腸系統(tǒng)（胃神經(jīng)癥和神經(jīng)性腹瀉）、泌尿生殖系統(tǒng)以及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等。軀體形式障礙可以各種慢性疼痛為其較明顯的臨床特征。在心內(nèi)科，表現(xiàn)為不明原因的胸痛，容易被誤診為心絞痛。心血管疾病中繼發(fā)性心理障礙nn心血管疾病可引起或加重心理障礙合并心理障礙的心血管疾病患者的預(yù)后差，它可加重心血管疾病患者功能性殘疾，增加軀體不適的主訴，造成自我照料不良和對疾病的處理不當(dāng)，不利于患者的治療和康復(fù)。焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點nn心血管自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)有：胸悶、胸痛、心悸、氣短、出汗、心前區(qū)緊縮感、間歇性高血壓、心動過速、心律不齊、陣發(fā)性房顫及心血管非特異體征和心電圖改變。上述軀體化表現(xiàn)的特點是：□□□□可持續(xù)也可間隙反復(fù)出現(xiàn)，呈波動性改變，變化多端。長期檢查和觀察未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變，或與其器質(zhì)性疾病的癥狀及程度不相符。往往伴有其他自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：手抖、腹脹、疲倦、失眠、多夢、納差、頭暈、肌疼等。四處求醫(yī)，盡一切能力去找好醫(yī)院，好大夫，要好藥。焦慮抑郁障礙心血管軀體化癥狀的特點n心電圖改變：大多正常，可出現(xiàn)非特異性改變。

□心律失常：竇速、房或室性早博，極少數(shù)可有陣發(fā)性 室上速、陣發(fā)性房顫、傳導(dǎo)阻滯、甚至室速、室顫。

□非特異性ST段及T波變化：ST段J點壓低或水平樣下 移，T波低平、雙向或倒置，且較易改變，時而消失、 時而加重。

□活動平板運動負(fù)荷試驗可陽性。心得安等B受體阻滯劑 大多能使心率減慢，心電圖ST-T改變恢復(fù)正常，并使 負(fù)荷試驗轉(zhuǎn)為陰性。心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷n如遇到以下幾種情況時要考慮焦慮/抑郁的診斷：

□病程：癥狀出現(xiàn)持續(xù)半年或以上，可有輕重反復(fù)

□軀體癥狀：有心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)癥 狀，但往往與相應(yīng)疾病的癥狀特點不符或不能用患者所 存在的軀體疾病來解釋

□誘因：發(fā)病前曾經(jīng)歷較重大的負(fù)性生活事件，但也可以 找不到原因

□行為方面：常伴有睡眠障礙、疲乏無力、易受驚嚇，嚴(yán) 重者對人對事情缺乏興趣，想哭或易哭泣心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷□人格基礎(chǔ)：性格內(nèi)向、易敏感多疑、多思多慮。□心理情感方面：易擔(dān)心害怕、緊張焦慮、煩躁激動或情緒低落抑郁等?！踔橇Ψ矫妫核季S遲鈍，記憶力減退；注意力不能集中、敘述表達不清晰?！鯇嶒炇覚z查：沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心血管疾病證 據(jù)，或有器質(zhì)性心血管疾病，但該病并不能解 釋患者所有的臨床癥狀和病情。抑郁障礙的診斷（核心癥狀詢問法）nn核心癥狀

□心境抑郁，總是不開心，甚至感到痛苦

□興趣及愉快感減退或消失如果具備上述癥狀1-2項，應(yīng)繼續(xù)詢問其他7項附加癥狀，如具有4項以上，且已持續(xù)2周，即符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁障礙的診斷（核心癥狀詢問法）n附加癥狀

□

顯著的體重減輕或體重增加，或食欲減退或增加

□

失眠或嗜睡

□

精神運動性激越或遲緩

□

疲乏或缺乏精力

□

感到生活沒有價值，或過分的不合適的自責(zé)自罪

□

感到思考或集中思想能力減退，或者猶豫不決

□

反復(fù)想到死，想到?jīng)]有特殊計劃的自殺意念，或者想 到某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺廣泛性焦慮診斷（核心癥狀詢問法）nn核心癥狀

□

過分焦慮：無緣無故地感到心煩，或緊張不安

□

過分擔(dān)心：總是感到心神不寧，好像有什么不好的事情將 要發(fā)生似的，而且無法控制自己不去擔(dān)心患者具備上述癥狀1-2項，應(yīng)繼續(xù)詢問其他附加癥狀，如具有其中3項以上，且持續(xù)達6個月以上可診斷為廣泛性焦慮。廣泛性焦慮診斷（核心癥狀詢問法）n附加癥狀□容易疲勞。□注意力難以集中或感到腦子一片空白?！跻准と?。□肌肉緊張?！跛哒系K心血管內(nèi)科焦慮抑郁障礙的診斷nnn到心血管內(nèi)科就診的心理障礙患者，他們有心血管疾病的先占觀念，往往沒有抑郁焦慮主訴，但并不能除外心理障礙的存在。在了解患者病情時，不要直截了當(dāng)詢問患者的心情如何，而應(yīng)從患者的行為方面以及其他多系統(tǒng)癥狀方面了解病情。另外非精神科醫(yī)生，給這類病人診斷以焦慮抑郁狀態(tài)為宜，同時仍要注意心血管本身疾病的診斷和病情的估計。焦慮抑郁障礙評估量表的應(yīng)用n量表的種類

□他評量表：漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮 量表（HAMA）。一般需要精神心理學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人 員進行操作。

□自評量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒評定表（HADS）、 抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）、 Beck抑郁自評問卷(BDI)和Beck焦慮自評問卷（BAI）、 老年抑郁量表(GDS)和老年焦慮量表（GAI）、廣泛性 焦慮癥狀量表-7（GAD-7）、病人健康問卷(PHQ-2， PHQ-9)、心科抑郁量表(CDS)等。自評量表在非精神 科應(yīng)用較廣泛。冠心病抑郁篩查流程

用PHQ2篩查 如果任一問題回答“是”用PHQ9篩查如果回答第9個問題為”是”應(yīng)立 即評價其危險程度

短期癥狀輕微（PHQ9<10分）給予支持、教 育，在1月內(nèi) 進行隨訪 如果癥狀持 續(xù)或惡化

輕中度抑郁（PHQ910-19分）

重度抑郁（PHQ9≥20分）如果安全如果危險

急診處理

對抑郁的診斷和治療應(yīng)由專家進行綜合臨床評估選擇適當(dāng)?shù)闹委煟挂钟簟⒄J(rèn)知行為治療或聯(lián)合干預(yù) 密切監(jiān)測治療的依從性、藥物療效和安全性

2008年9月