類風濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診治

2014.11.9Lytt_1994@163.com中西醫(yī)結(jié)合治療類風濕關(guān)節(jié)炎策略分析山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院山東省中醫(yī)院風濕病科劉英VIB/Ghent大學的MohamedLamkanfi說：“類風濕關(guān)節(jié)炎非常的痛苦，且不容易找到最合適的藥物”Rheumatoidarthritis(RA)canbeverypainfulanditisnotalwayseasytofindthemostsuitablemedicine.來自比利時VIB研究所和根特大學的科學家利用他們的炎性體（inflammasome）研究，證實類風濕關(guān)節(jié)炎應該被視為是一種綜合征而非單一的疾病。換句話講，相似的癥狀可能由于不同的原因所致這一知識有可能促成一種更個體化的治療方法與中醫(yī)講同病異治，異病同治有異曲同工之妙Researchoninflammasomesopensnewtherapeuticavenuesfortreatmentofrheumatoidarthritis1July2014?Patientswithmoreorlesssevereformsofrheumatoidarthritis(RA)mayhavethesamepainfulsymptoms,butdoesthismeanthatthecauseoftheirillnessisthesame?Andthereforethattheyshouldallreceivethesametreatment?ScientistsatVIBandGhentUniversityhavedemonstratedwiththeirresearchintoinflammasomesthatRAshouldbeconsideredasasyndromeratherthanasingledisease.

MohamedLamkanfi(VIB/GhentUniversity):“Rheumatoidarthritis(RA)canbeverypainfulanditisnotalwayseasytofindthemostsuitablemedicine.Untilrecently,RAwasconsideredtobeasingledisease,butourresearchsuggeststhatitismorelikelytobeasyndromethanasingledisease.Thisknowledgecouldresultinamorepersonalizedapproachtotreatment,withthemostsuitablemedicinesselectedaccordingtothepatient’sprofile.”

內(nèi)容RA中西醫(yī)發(fā)病機理的認識RA分層達標治療策略中醫(yī)病證癥結(jié)合治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析西醫(yī)概念類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以持續(xù)的滑膜炎和進展性多部位關(guān)節(jié)的骨與軟骨的破壞為特征的自身免疫性疾病。類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制許多基因和環(huán)境因素相互作用促使RA發(fā)生TNF–α和IL-6是參與RA發(fā)病的主要細胞因子細胞因子和趨化因子，黏附分子，基質(zhì)金屬蛋白酶等參與滑膜炎癥增生性的滑膜炎是RA患者軟骨損傷的關(guān)鍵基質(zhì)金屬蛋白酶、破骨細胞激活等導致骨侵蝕炎癥介質(zhì)、免疫復合物會影響RA患者全身系統(tǒng)

MCINNESIB,SCHETTG.Thepathogenesisofrheumatoidarthritis[J].NEnglJMed,2011365(23):2205-2219.RA發(fā)病機制—基因與環(huán)境因素RA發(fā)病機制—滑膜炎癥10RA發(fā)病機制——滑膜與系統(tǒng)性炎癥ChoyEH,etal.NatRevRheumatol.2013;9(3):154-63.類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制

RA的發(fā)病過程

無癥狀期

遺傳背景 異常免疫反應滑膜炎癥明顯滑膜炎環(huán)境因素自身抗體產(chǎn)生血管增生骨破壞

未分化關(guān)節(jié)炎期RA臨床期RA的進展：早期治療、目標治療RA的發(fā)病機制復雜，理解不同階段的不同發(fā)病機制非常重要假設提出了許多新的治療目標和方法，來干預RA發(fā)病過程中的免疫、炎癥、骨或軟骨破壞等相互關(guān)聯(lián)的組成成分，為提高臨床療效帶來了更多的手段如生物制劑TNF抑制劑、艾拉莫德、JAK-3等。痹病的概括性的病機

《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》“風寒濕三氣雜至,合而為痹。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。

闡述病機的復雜性

中醫(yī)對RA的病名認知

根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)，屬于“痹病”范疇?！皻v節(jié)”、“白虎病”、“鶴膝風”、“頑痹”、“久痹”等病名。焦樹德老借鑒前人各種論述與經(jīng)驗，結(jié)合近代文獻,首先提出的“尪痹”之稱。歷節(jié)病的論述“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”、“自汗出，歷節(jié)痛”等，仲景首次描述了“歷節(jié)”是痹證中以多個關(guān)節(jié)為患，以疼痛為主癥的一個獨特疾病。內(nèi)容RA中西醫(yī)發(fā)病機理的認識RA分層達標治療策略病證癥結(jié)合的治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析2013.7.27類風濕關(guān)節(jié)炎分層治療策略RA的早期診斷及分期活動性的評估不良預后因素影響不良預后因素臨床藥物的選擇方案的制定方案調(diào)節(jié)的時間RA的早期診斷標準RA分期早期RA(earlyRA)：病程<6個月，1987或2011ACR標準長程RA(establishedRA)：病程>6個月，或符合1987ACR標準以時間點分期（2012ACR）僅指導臨床治療，不反映RA的病理分期不同需要可有不同的分期方法DAS28DAS28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估，包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n＝2）RA活動性的評估標準DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28RA不良預后判斷功能受限：HAQ或類似有效評估指標評估關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風濕結(jié)節(jié)、血管炎、Felty綜合征血清學異常：RF、CCP高度陽性影像學表現(xiàn)：骨和軟骨的快速性、進行性侵蝕和破壞（SHS≥5U每年，相當于一個關(guān)節(jié)一年內(nèi)徹底破壞）影響RA預后的因素早期診斷和治療絕經(jīng)后婦女比絕經(jīng)前婦女存在更嚴重的殘疾青年婦女預后不佳關(guān)節(jié)癥狀慢性起病或起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多及關(guān)節(jié)數(shù)大于20個預后差首發(fā)關(guān)節(jié)位于膝、肘、跖趾關(guān)節(jié)踝及趾間關(guān)節(jié)起病兩年內(nèi)發(fā)生骨侵蝕起病一年內(nèi)有關(guān)節(jié)功能障礙有類風濕結(jié)節(jié)，數(shù)目多影響RA預后的因素有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有明顯全身癥狀（乏力、發(fā)熱、貧血、消瘦）持續(xù)高低度RF陽性，持續(xù)血沉快、CRP高、血嗜酸性粒細胞增高治療前有五年病程早期激素治療不能獲得癥狀的完全緩解或強的松不能減至10mg以下RA治療目標：達到緩解或低度活動達標治療：以降低RA疾病活動度達到臨床緩解為目標的更加個體化的治療策略方法：TightControl---Treat-to-TargetACR&EULAR初步確定

適用于臨床試驗的RA緩解標準選擇以下兩種中的一種第一種(布爾式定義),下列4項評分均≤1：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1CRP（mg/dL）≤1患者總體評分（VAS,10cm尺）≤1第二種：SDAI≤3.3FelsonDT,etal.AnnRheumDis.2011;70:404-413.RA達標治療的流程活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標每3～6個月評估病情活動度每1～3個月應用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標RA藥物治療非類固醇類抗炎藥（NSAID）：最低有效劑量，以及病情允許的最短時間（4D）激素：控制活動性RA，口服糖皮質(zhì)激素可以聯(lián)合cDMARD使用（1A）；早期RA，加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍≤7.5mg/d）可延緩影像學進展（1A）；DMARDs：RA一經(jīng)診斷應盡快開始cDMARD單藥或聯(lián)合治療（甲氨蝶呤首選。cDMARD治療，如來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹為一線選擇藥物。布西拉明及艾拉莫德、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、注射金制劑或他克莫司）生物制劑：物理治療：

RA不同階段可實現(xiàn)的治療目標

BykerkVP.WindowofOpportunityinRheumatoidArthritis-MythorReality?ClinicalSymposium,November12,2012,ACRannualmeeting,WashingtonDC.內(nèi)容RA中西醫(yī)發(fā)病機理的認識RA分層達標治療策略病證癥結(jié)合治療策略中西結(jié)合治療RA病例分析孔雀開屏面線點病證癥病、證、癥的關(guān)系病及病機的概念疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機理。其反映的是疾病的全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。每個病應有概括性的病機。證及證機的概念指疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括，它包括病的病因、病的病位、病的性質(zhì)和邪正關(guān)系證發(fā)生、發(fā)展與變化的機理癥狀及癥機概念癥狀或體征發(fā)生、發(fā)展與變化的機理RA從痹病論治的局限性中醫(yī)的痹病包含了現(xiàn)代醫(yī)學多種風濕免疫性疾病。所有的風濕免疫性疾病按痹病為分若干證型用于臨床可能對RA有效，對SS無效，因基本病機不同。在中醫(yī)直觀范圍內(nèi)以證候為主要依據(jù)的診斷學，很難確定尪痹在中早期階段與其他痹證的區(qū)別趙錫武先生說：“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附？痹病的概括性的病機

《內(nèi)經(jīng)·痹論篇》就提出“風寒濕三氣雜至,合而為痹。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。

何為熱痹？活動期類風濕關(guān)節(jié)炎更傾向于那種痹證？

熱痹的論述《內(nèi)經(jīng)》“其熱者陽氣多、陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！辈∫虿C論述《諸病源候論》中指出：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！庇仍跊茉凇督饏T翼》論曰：“所謂陽遭陰者，臟腑經(jīng)絡先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得伸，久則寒亦化熱，則群痹熻然而悶也?！被顒悠跇藴?中西醫(yī)結(jié)合)發(fā)熱，低熱或高熱；關(guān)節(jié)紅腫局部發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛雖風寒誘發(fā)或加重，但局部觸之發(fā)熱；關(guān)節(jié)劇痛，或關(guān)節(jié)壓痛；關(guān)節(jié)腫脹或積液；上呼吸道炎癥；皮膚結(jié)節(jié)紅斑；伴有肺病變；化驗血沉、CRP、ASO、RF升高；舌紅，少苔或苔黃或黃膩。脈滑數(shù)活動期RA與熱痹的關(guān)系活動期的病機關(guān)鍵：濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡，流注骨節(jié)為主?；顒悠赗A從熱痹論治熱痹的成因風寒濕邪日久郁而化熱；直接感受濕熱毒邪；雖感受風寒濕邪，但從陽化熱，《醫(yī)宗金鑒》“人感受邪氣雖一，因其形態(tài)不同，或從寒化或從熱化”；濫用溫陽散寒之品治療痹證。臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生毒熱。外感寒濕之氣，郁而化熱或直接感受濕熱，或毒邪從陽化熱，或臟腑蘊毒，濕熱邪毒深入骨骱。治以清熱解毒，透邪祛濕，消腫止痛為主。辨病方主之。辨病方辨病方：雷公藤12-18克（先煎30分鐘），青風藤30克，白芍20-30克，生（炙）甘草6-15克。寒熱皆宜，見證施治,隨證加之。祛風除濕、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)之功，使用于類風濕關(guān)節(jié)炎，可使風濕除、痹痛止、腫脹消、邪毒清。雷公藤與青風藤雷公藤《本草綱目》曰：“雷公藤，味苦，辛，性涼，有大毒。歸肝、腎經(jīng)?！薄肮δ莒铒L除濕，活血通絡，消腫止痛，清熱解毒?！薄吨袊幱弥参镏尽吩唬骸袄坠伲?、澀、寒。有毒。功能舒筋活血，祛風除濕?！薄逗纤幬镏尽分^其：“殺蟲，消炎，解毒?！薄陡＝ㄋ幬镏尽吩唬骸靶?，微苦，溫，有大毒。袪風活絡，破瘀鎮(zhèn)痛?！崩坠僖造铒L除濕，活血通絡，消腫止痛，清熱解毒，一藥而多用，用于類風濕關(guān)節(jié)炎治療的整個過程。青風藤，性味苦，平。歸肝、脾經(jīng)?！侗静菥V目》言：“治風濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷創(chuàng)腫，……”?！侗静輩R言》言其：“散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風病軟弱無力，并勁強偏廢之證，久服常服，大建奇功。”《本草便讀》曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡，此物善治風疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之，浸酒尤妙?！庇诜街型ɡ?jīng)絡，逐濕除痹。功能祛風除濕，通利經(jīng)絡，利尿消腫。

臨床中白芍藥、赤芍藥，生炙甘草皆可隨證遣用,白芍藥,常用的劑量有10g、15g、30g三種;芍藥小劑量(20g以下)養(yǎng)陰活血,中等劑量(20g～40g)治腹痛腹瀉。白芍藥偏于補,益陰養(yǎng)血能收耗散之氣;赤芍藥偏于瀉,活血行滯能宣化瘍毒如RA合并血管炎甘草多用蜜炙,涼營通脈可用生甘草,如活動期RA關(guān)節(jié)紅腫熱痛者生甘草，生甘草以清熱解毒，緩急止痛，涼營通脈。緩急止痛多用炙甘草。中醫(yī)處方策略組方模式---（病證癥結(jié)合的模式）傳統(tǒng)處方模式：辨證論治新的組方模式︰辨?。▽７綄?/p>