一起流感樣病例局部暴發(fā)的調(diào)查分析-于德山

一起流感樣病例局部暴發(fā)的調(diào)查分析

甘肅疾控中心于德山8263459-21513919159464學(xué)習(xí)目的：通過(guò)本案例的學(xué)習(xí)，應(yīng)進(jìn)一步思考或了解：1、什么叫暴發(fā)？流感暴發(fā)？2、暴發(fā)傳染病報(bào)告方法與程序3、確定暴發(fā)調(diào)查的病例定義4、流感暴發(fā)調(diào)查的采樣、檢測(cè)注意事項(xiàng)及結(jié)果分析要點(diǎn)5、如何確定流感樣病例暴發(fā)的病原6、流感暴發(fā)調(diào)查指引思考1：關(guān)于暴發(fā)（1）什么叫暴發(fā)？爆發(fā)通常是指在短時(shí)間內(nèi)小范圍人群中突然發(fā)生較多的某種疾病或衛(wèi)生事件。爆發(fā)的概念不是絕對(duì)的，依據(jù)不同疾病、地點(diǎn)、人群、時(shí)間以及其公共衛(wèi)生意義而有所不同。如霍亂、鼠疫等后果嚴(yán)重的疾病，某地新出現(xiàn)的傳染病，嬰兒病房等特殊地點(diǎn)發(fā)生的疫情，既使發(fā)生的病例數(shù)較少，但其公共衛(wèi)生意義較大，也可以稱為爆發(fā)。爆發(fā)和流行沒有絕對(duì)的界限。流行通常指在較大范圍內(nèi)出現(xiàn)的事件。許多流行病學(xué)家傾向于用爆發(fā)而較少用流行這個(gè)概念，以避免“流行”一詞引起公眾的不安。（2）什么叫流感暴發(fā)？流感爆發(fā)通常指集體人群或較小區(qū)域內(nèi)突然出現(xiàn)較多的流感樣病例。如：10%的人發(fā)??；1-2天內(nèi)一個(gè)單位出現(xiàn)3例及以上的病例；病例中分離出流感病毒。（3）什么樣的流感發(fā)病情況需要上報(bào)？流感病例和爆發(fā)疫情均需報(bào)告。1、流感病例通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告；2、流感爆發(fā)疫情通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告；第一部分疫情報(bào)告（或信息的獲得）2004年9月29日，南方某省A市疾病預(yù)防控制中心接到該轄區(qū)B縣疾病預(yù)防控制中心“關(guān)于B縣C鎮(zhèn)三所中小學(xué)校2000多師生發(fā)生流感的調(diào)查報(bào)告”

9月27日，B縣教育局反映，該縣C鎮(zhèn)城區(qū)有三間學(xué)校自9月1日開學(xué)后的1～2周起，師生陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感癥狀。發(fā)病急，大多是咽喉癢、痛或咳嗽后突然起高熱，發(fā)熱在38℃以上；病程短，多在2～3天內(nèi)痊愈，少數(shù)病人病程維持1周左右。當(dāng)天，經(jīng)B縣疾控中心派人到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后也初步認(rèn)為疑似流感暴發(fā)，估計(jì)病例大約2000多人。請(qǐng)求市疾控中心協(xié)助調(diào)查。

市疾病預(yù)防控制中接到報(bào)告后，立即向市衛(wèi)生局作A市疾控中心辦公室接到報(bào)告后，即派流行病學(xué)專業(yè)人員赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助調(diào)查處理工作，同時(shí)將B縣疾控中心初步調(diào)查報(bào)告?zhèn)髡娼oA市衛(wèi)生局和市委，并上報(bào)省疾病預(yù)防控制中心。了電話匯報(bào)，并經(jīng)市衛(wèi)生局協(xié)調(diào)，組織市疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)調(diào)查人員及市第一人民醫(yī)院兒科、內(nèi)科專業(yè)人員赴市四院進(jìn)行了調(diào)查和診斷。思考2：你如何評(píng)價(jià)A市疾控中心辦公室在接到本次疫情報(bào)告時(shí)的處理？1、疾控中心辦公室應(yīng)將情況向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)科室報(bào)告，進(jìn)一步核實(shí)疫情，再?zèng)Q定是否派人協(xié)助調(diào)查；2、直接把縣疾控中心初步調(diào)查報(bào)告上報(bào)不妥，應(yīng)需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)；3、A市疾控中心直接報(bào)告市委不符合法定程序。報(bào)告核實(shí)思考3：如果由你處理，你在接到本次疫情報(bào)告后，在上報(bào)前應(yīng)該核實(shí)、進(jìn)一步了解哪些信息？1、流行病學(xué)資料：病例數(shù)，人、時(shí)、地分布；2、臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重程度（住院數(shù)、缺勤數(shù)），治療效果；3、實(shí)驗(yàn)室資料：血常規(guī)檢查情況，是否做流感抗原、血清學(xué)檢測(cè)，是否采集病毒分離標(biāo)本；4、當(dāng)?shù)匾话闳巳褐邪l(fā)病情況；5、禽類等動(dòng)物間有無(wú)疫情。6、已經(jīng)采取了哪些措施，疫情是否已呈下降趨勢(shì)。7、是否已通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生系統(tǒng)上報(bào)。對(duì)于疾病暴發(fā)，需要進(jìn)一步了解的對(duì)疾病預(yù)防控制有關(guān)的信息，可以有以下幾個(gè)方面：1、與診斷及臨床特征有關(guān)的信息：主要臨床癥狀體征、典型（嚴(yán)重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？臨床化驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室的特征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測(cè)以排除已知的病原？實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：常規(guī)、特異？用了什么治療方法？有什么效果？2、與描述流行病學(xué)有關(guān)的信息：以前發(fā)生過(guò)類似的情況嗎？此病的基線發(fā)病率是多少？三間分布如何？時(shí)間、地點(diǎn)、人群分布特點(diǎn)其他學(xué)校發(fā)?。砍龑W(xué)校外，其他人群發(fā)病情況如何？學(xué)生家人發(fā)病？3、與可能病因有關(guān)的問題有：呼吸道傳播？三間學(xué)校近期有無(wú)共同的特殊的群體活動(dòng)？4、與管理有關(guān)的問題有：當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？誰(shuí)參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員認(rèn)為發(fā)生了什么？首先要做的，是與當(dāng)?shù)丶部刂行?、衛(wèi)生局、教育局等有關(guān)人員電話聯(lián)系，問：你還能補(bǔ)充些什么呢？初步懷疑什么？這樣往往能了解到重要的補(bǔ)充信息，知道下一步打算。思考4：假如你作為市疾病預(yù)防控制中心人員（專業(yè)人員或負(fù)責(zé)人）：（1）報(bào)告？如已通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，將調(diào)查核實(shí)情況報(bào)省CDC。如未通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，要求當(dāng)?shù)乇M快通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生系統(tǒng)報(bào)告，省CDC應(yīng)向省衛(wèi)生廳報(bào)告。（2）現(xiàn)在由你決定是否派人到現(xiàn)場(chǎng)，為什么？如果下級(jí)請(qǐng)求支持，應(yīng)派人赴現(xiàn)場(chǎng)。理由：報(bào)告發(fā)病人數(shù)多，發(fā)生在多個(gè)學(xué)校，應(yīng)派人協(xié)助調(diào)查處理。1.報(bào)告？傳染病疫情報(bào)告（個(gè)案）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告：報(bào)廳，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2.現(xiàn)在由你決定是否派人到現(xiàn)場(chǎng)，為什么？即派的理由緩派的理由不派的理由3）如果派，你將派哪些人到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查？主要包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和（臨床專業(yè)人員）。流行病、實(shí)驗(yàn)室（病毒學(xué)）檢驗(yàn)專業(yè)人員。是否請(qǐng)臨床專家？因病情似乎不嚴(yán)重、不復(fù)雜，可暫不考慮請(qǐng)臨床專家。（4）出發(fā)前，需要進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？（應(yīng)急箱）組織準(zhǔn)備；技術(shù)準(zhǔn)備；物資準(zhǔn)備（流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表、采樣用品，防護(hù)用品，相關(guān)資料）。準(zhǔn)備呼吸道疾?。鞲校﹤€(gè)案調(diào)查表及相關(guān)技術(shù)資料；采集樣本的器材和保存液等；個(gè)人防護(hù)用品；錢和通訊用品；等。背景二2004年9月29日上午，A市疾控中心派出的3名工作人員對(duì)B縣C鎮(zhèn)疫情暴發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開展了流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果如下：1、基本情況該鎮(zhèn)地處沿海，總?cè)丝诩s4.5萬(wàn)人，居住在鎮(zhèn)城區(qū)內(nèi)常住居民約1萬(wàn)人。2、確定病例定義為了進(jìn)一步搜索病例，調(diào)查組確定本起暴發(fā)的病例定義為：2004年9月1日以來(lái)，該鎮(zhèn)一中、二中、中心小學(xué)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽（頭痛、身痛）、咽痛、流涕（眼紅）、畏寒等流感癥狀之一者。3、發(fā)病情況調(diào)查組通過(guò)學(xué)校部分教師了解到，在9月開學(xué)初就已經(jīng)出現(xiàn)了流感樣病人，但人數(shù)較少，未引起校方重視。自9月25日起，發(fā)病的學(xué)生逐漸增多。截止9月29日止，據(jù)縣疾病預(yù)防控制中心通過(guò)學(xué)校老師報(bào)告資料統(tǒng)計(jì)，該鎮(zhèn)二中、一中、中心小學(xué)校等三所學(xué)校，共報(bào)告流感樣病例336人，其中學(xué)生293人，教師43人。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、咽痛、咳嗽等流感樣癥狀，大多數(shù)輕癥病人無(wú)需治療，嚴(yán)重者經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生診所或醫(yī)療站治療后痊愈。思考5：關(guān)于病例定義：（1）為什么要確定病例定義？（2）你如何評(píng)價(jià)上述“病例定義”？確定病例定義可使不同的調(diào)查人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)搜索病例，使不同地點(diǎn)、不同時(shí)間、不同人群發(fā)生的疫情可以互相比較。請(qǐng)學(xué)員說(shuō)說(shuō)平時(shí)現(xiàn)場(chǎng)暴發(fā)調(diào)查中是否注意到預(yù)先確定“病例定義”，為什么？確定“病例定義”的重要性、必要性？如何確定病例定義？規(guī)范的病例標(biāo)準(zhǔn)確定：如果某人歸類為患該病，應(yīng)列為調(diào)查病例臨床標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間、地區(qū)、人群簡(jiǎn)單、實(shí)用、目的監(jiān)測(cè)/現(xiàn)場(chǎng)病例定義不同于診斷標(biāo)準(zhǔn)病例定義通常用來(lái)監(jiān)測(cè)，為發(fā)現(xiàn)、預(yù)警服務(wù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是針對(duì)個(gè)體，為治療服務(wù)因時(shí)、因地，因目的不同。根據(jù)不同的目的，可確定不同的病例定義，兼顧敏感性和特異性一般來(lái)說(shuō)，定義病例最好運(yùn)用簡(jiǎn)單和客觀的方法早期調(diào)查應(yīng)使用“松”的病例定義，以保證不漏掉病例（敏感性高）作病因研究時(shí)，盡量使用精確的病例定義，強(qiáng)調(diào)特異性，提高研究效率病例定義的三要素：即在什么時(shí)間范圍內(nèi)、某個(gè)地區(qū)、某個(gè)人群中具備某種臨床特征的人。時(shí)地人病例定義的分類疑似可能（臨床診斷病例）確診無(wú)論你使用哪種標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有被調(diào)查對(duì)象必須運(yùn)用同一種病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并保證無(wú)偏倚。敏感性強(qiáng)、特異性較差。（1）病例搜索不應(yīng)局限在三所學(xué)校。理由：疫情已波及到3個(gè)學(xué)校，一般人群也應(yīng)搜索；開學(xué)初已發(fā)生病例，提示社區(qū)疫情的存在。（2）癥狀表述不清楚。（3）定義中出現(xiàn)定義本身。（4）發(fā)熱應(yīng)作為病例定義的必要條件再加上其他呼吸道癥狀中的一種及以上。時(shí)：地：是否有理由局限在三間學(xué)校？其他學(xué)校？非學(xué)校呢？人：癥狀特征表達(dá)是否簡(jiǎn)明？敏感和特異？背景三2004年9月30日上午，省疾控中心專業(yè)人員與A市副市長(zhǎng)、衛(wèi)生局長(zhǎng)、疾控中心工作人員到B縣政府，聽取B縣委、市政府、教育局、衛(wèi)生局、疾控中心匯報(bào)情況。B縣疾控中心領(lǐng)導(dǎo)反映，C鎮(zhèn)教育部門當(dāng)時(shí)說(shuō)鎮(zhèn)城區(qū)三所學(xué)校有2000多學(xué)生發(fā)生流感樣癥狀，覺得事態(tài)嚴(yán)重，未經(jīng)深入核實(shí)緊急向上級(jí)報(bào)告。三所學(xué)校實(shí)際發(fā)病人數(shù)、波及范圍尚需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。思考6：你將從哪些方面深入調(diào)查，查明疫情的波及范圍、病例的三間分布？當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)流感樣病人就診、住院情況；（國(guó)外：在藥店了解藥品銷售使用情況）。在學(xué)校和社區(qū)搜索病例。按統(tǒng)一調(diào)查表調(diào)查病例。目前已知的只是通過(guò)學(xué)校老師報(bào)告有病的師生人數(shù)，要查明病例的三間分布：（1）學(xué)校：A.了解全縣學(xué)校，重點(diǎn)是C鎮(zhèn)或附近學(xué)校，9月1日以來(lái)，師生發(fā)病缺勤情況（縣教育局負(fù)責(zé)）；a.全縣范圍內(nèi)，可電話了解；b.C鎮(zhèn)及附近學(xué)校，要各校統(tǒng)計(jì)填報(bào)9月1日以來(lái)，每日發(fā)病數(shù)或缺勤數(shù)（以班級(jí)為單位）B.調(diào)查統(tǒng)計(jì)三間學(xué)校發(fā)病情況：a.每一個(gè)師生9月1日以來(lái)發(fā)病情況、缺勤，參加集體活動(dòng)情況，流感疫苗接種情況；b.設(shè)計(jì)一覽表：基本情況、癥狀體征、缺勤、參加某活動(dòng)情況；c.通過(guò)老師、學(xué)生自填、詢問調(diào)查了解。（2）醫(yī)院診所、藥房了解縣醫(yī)院、鎮(zhèn)醫(yī)院、個(gè)體診所，近期收治流感樣病人的情況A.問：醫(yī)生，是否近期發(fā)熱感冒病人增多？B.看：門診登記、處方，統(tǒng)計(jì)或推測(cè)發(fā)熱感冒病人數(shù)、分布等。C.藥店抗感冒藥銷售情況？（3）村民社區(qū)調(diào)查了解其他鎮(zhèn)區(qū)、村莊流感樣病例發(fā)生情況（鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)初步了解，重點(diǎn)入戶調(diào)查）。思考7：你將從哪些方面深入調(diào)查，查明本起暴發(fā)的病因？

1、流行因素調(diào)查：病例聚集情況，接觸情況，個(gè)人衛(wèi)生；疫苗接種史等；2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：住宿、教室通風(fēng)情況調(diào)查；3、病原學(xué)調(diào)查：如有快速診斷試劑，對(duì)部分病人進(jìn)行快速診斷；（2）抗原檢查；（3）急性期和恢復(fù)期雙份血清檢查；（4）采集發(fā)病3天內(nèi)的病例咽拭子等標(biāo)本進(jìn)行流感病毒分離。（5）調(diào)查禽間流感情況。請(qǐng)學(xué)員說(shuō)說(shuō)什么叫病因？（1）流行病學(xué)病因A.分析學(xué)校、班級(jí)、村莊、家庭聚集性，初步分析可疑因素；B.選擇重點(diǎn)學(xué)校重點(diǎn)班級(jí)（？），對(duì)每一個(gè)學(xué)生（發(fā)病與未發(fā)?。┻M(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，或者采用病例對(duì)照研究；C.選擇重點(diǎn)村莊（？），入戶調(diào)查，了解村民發(fā)病情況，分析學(xué)生發(fā)病與家人發(fā)病的先后時(shí)間關(guān)系等。（2）病原學(xué)病因A.檢測(cè)病人的外周血常規(guī)，了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)等；B.采集現(xiàn)癥病人的咽拭培養(yǎng)呼吸道細(xì)菌；C.采集發(fā)病3天內(nèi)，未使用抗菌素的病例的咽拭分離流感病毒；D.同時(shí)采集現(xiàn)癥病人血清、或已處于恢復(fù)期病人的血清，檢測(cè)流感病毒抗體；E.對(duì)于已采集發(fā)病早期的血清的病人，再采集其恢復(fù)期血清。思考8：針對(duì)本次暴發(fā)疫情，請(qǐng)你提出在進(jìn)一步深入調(diào)查的同時(shí)，要采取哪些措施？請(qǐng)你對(duì)教育部門提出預(yù)防控制建議。一、采取措施：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，每日?qǐng)?bào)告，學(xué)校加強(qiáng)晨檢，每日?qǐng)?bào)告。2、做好健康教育咨詢，強(qiáng)化洗手。3、對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)防性服藥。4、宿舍、教室保持良好通風(fēng)。5、病人及時(shí)隔離、治療。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采集病人標(biāo)本進(jìn)行，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離，做好院內(nèi)感染控制。7、疫苗接種可行性？。二、教育部門提出預(yù)防控制建議1、強(qiáng)化報(bào)病意識(shí)，依法報(bào)告疫情；2、改善環(huán)境；3、教育學(xué)生養(yǎng)成勤洗手等良好衛(wèi)生習(xí)慣；4、推薦學(xué)生接種疫苗。（1）應(yīng)該采取的措施：A.針對(duì)傳染源：B.針對(duì)傳播途徑：C.針對(duì)易感人群：（2）對(duì)教育部門的建議：負(fù)責(zé)落實(shí)疫情監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制工作，協(xié)助衛(wèi)生部門開展相關(guān)調(diào)查。A.縣教育局負(fù)責(zé)縣內(nèi)各學(xué)校統(tǒng)計(jì)上報(bào)近期流感病人情況；B.C鎮(zhèn)各中小學(xué)，尤其是三所學(xué)校；a.回顧調(diào)查9月1日，師生發(fā)病情況；b.每天上報(bào)新發(fā)病例；c.采取消毒；d.學(xué)校實(shí)行晨檢制度，對(duì)發(fā)熱病人要?jiǎng)駥?dǎo)及時(shí)就診，在癥狀消失后才恢復(fù)上學(xué)。背景四A市領(lǐng)導(dǎo)指示各部門今后上報(bào)疫情要慎重，同時(shí)布置各部門工作，嚴(yán)防疫情擴(kuò)散。衛(wèi)生部門組織疾控中心、縣級(jí)醫(yī)院專家到C鎮(zhèn)繼續(xù)指導(dǎo)治療與流行病學(xué)調(diào)查處理工作。2004年9月30日下午，省、市、縣疾控中心組成聯(lián)合調(diào)查組：1、調(diào)整調(diào)查病例定義為：2004年9月1日以來(lái)，C鎮(zhèn)一中、二中、中心小學(xué)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感癥狀之一者。2、學(xué)校基本情況：三所學(xué)校：一中為初中學(xué)校，分三個(gè)年級(jí)共18個(gè)班，學(xué)生1458人（住宿生1000人）、教師67人；二中為初中學(xué)校，分三個(gè)年級(jí)共19個(gè)班，學(xué)生1696人（住宿生1100人）、教師70人；中心小學(xué)分六個(gè)年級(jí)和幼兒園共21個(gè)班，學(xué)生1188人（住宿生84人）、教師53人。三所學(xué)校普遍存在教室、宿舍擁擠，通風(fēng)差。一間80m2教室容納80～90名學(xué)生，一間36m2宿舍住30名學(xué)生。3、制定新的調(diào)查一覽表，開展進(jìn)一步調(diào)查。依據(jù)病例定義調(diào)查，在9月9～30日期間，該鎮(zhèn)三所學(xué)校病例調(diào)查統(tǒng)計(jì)情況見表1。表1B縣C鎮(zhèn)三所學(xué)校流感樣病例發(fā)病率學(xué)校學(xué)生

老師合計(jì)人數(shù)病例％人數(shù)病例％人數(shù)病例％二