間質(zhì)性肺疾病 講課

間質(zhì)性肺疾病

Interstitiallungdisease,ILD定義間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。由于病變侵犯了肺泡上皮細胞、肺泡腔肺實質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實質(zhì)性肺疾病更為合適。

ILD不是一個獨立的疾病，包括200多個病種間質(zhì)性肺疾病近年發(fā)病有增多趨勢其中特發(fā)性肺纖維化預(yù)后很差慢性炎癥是其主要病理基礎(chǔ)，涉及多種細胞、細胞因子和炎癥介質(zhì)。由于對此病認識不足，看法不一，國際上自1998年至今已有三次大的分型變化。關(guān)鍵問題是找出病因，尋求合理的治療方案。

肺肺實質(zhì)肺間質(zhì)各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)細胞+細胞外基質(zhì)間葉細胞炎癥細胞免疫細胞基質(zhì)纖維成分病因與分類（一）

明確病因的DPLD:肺間質(zhì)疾病約包括有200多種不同疾患，明確病因者約占有1/3

吸入無機粉塵、職業(yè)因素：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、鈹、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺損傷：放射性肺炎感染：病毒、細菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等藥物：如博萊霉素、乙胺碘呋酮病因與分類（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）：特發(fā)性肺纖維化（IPF）/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機化性肺炎(COP)/機化性肺炎(OP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)彌漫性肺泡損傷(DAD)呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)呼吸性細支氣管炎(RB)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)淋巴細胞間質(zhì)性肺炎(LIP)病因與分類（三）肉芽腫性DPID：如結(jié)節(jié)病、韋格內(nèi)（Wegener’s）肉芽腫、外源性變應(yīng)性肺泡炎其他少見的DPLD：肺泡蛋白沉著癥、肺出血-腎炎綜合征、慢性嗜酸性細胞肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥各種致病因子作用于肺泡

肺泡炎肺間質(zhì)纖維化肺泡結(jié)構(gòu)破壞活化的肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和T淋巴細胞所釋放的各種炎性介質(zhì)和誘導(dǎo)的酶類在上述過程中起重要作用。中性粒細胞型肺泡炎淋巴細胞型肺泡炎共同臨床表現(xiàn)

詳細詢問病史（職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、）非常重要，幫助分析病因起病隱匿，主要癥狀是活動后氣短、干咳、疲乏無力、并進行性加重（漸進性)晚期常發(fā)生低氧血癥

體格檢查：紫紺，杵狀指、趾，呼吸、心率增快，兩下肺可聞爆裂音（velcro音)及濕羅音

胸部影像學(xué)檢查提供主要依據(jù)X線表現(xiàn)—胸片

急性期：輕者可正常

急性及亞急性期患者：廣泛小結(jié)節(jié)樣及斑片狀陰影，有的呈熔合灶。伴密度較低的磨沙玻璃狀影

慢性期：細的網(wǎng)狀和條紋狀陰影，伴有小斑片狀影，以后纖維變呈粗大網(wǎng)狀結(jié)節(jié)晚期：小的蜂窩狀陰影。肺容量逐漸減少彌漫性浸潤性陰影彌漫性肺纖維化CT和HRCTHRCT可觀察肺小葉和次級肺小葉、細小血管和周圍支氣管分支的結(jié)構(gòu)磨玻璃樣改變：均勻薄霧狀透光減低區(qū)

線條影或網(wǎng)格影：反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化

小結(jié)節(jié)影、片狀實變影：肺泡腔被炎性細胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明顯增厚即可構(gòu)成小結(jié)節(jié)影，融合則可形成片狀影

囊狀影或蜂窩樣改變：晚期纖維化的結(jié)果RA并發(fā)肺部改變肺間質(zhì)網(wǎng)格樣改變肺功能檢查

肺順應(yīng)性下降

彌散功能減退是肺功能最早期明顯的改變

引起限制性通氣障礙，肺容量下降

支氣管肺泡灌洗

只能反映氣道無炎癥疾病情況下肺泡內(nèi)的效應(yīng)細胞

大多數(shù)研究者用白蛋白作為標準物

診斷

肺活檢對診斷的作用不能替代肺間質(zhì)疾病組織病變涉及肺細支氣管、血管等范圍，而透壁肺活檢取出組織少，不能滿足診斷要求，故常應(yīng)用開胸肺活檢以獲取較大的肺組織，近年通過胸腔鏡取肺活檢日漸增多

治療

首先必須盡可能找出并去除致病因子。抑制非特異性炎癥當前仍為糖皮質(zhì)激素

低氧血癥：長期氧療可阻止肺動脈高壓、肺源性心臟病的發(fā)展小氣道阻塞

可合并慢性阻塞性肺疾病

易合并感染

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化Idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF概述特發(fā)性肺纖維化原因不明

在普通型間質(zhì)性肺炎中占47%-71%。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難.本病多為散發(fā)，見于中、老年人發(fā)病機制：尚不清楚（可能因素：粉塵、金屬、自身免疫、病毒感染、吸煙、遺傳基因）病理基礎(chǔ)

慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化（肺泡上皮損傷、基底膜破壞，啟動成纖維細胞的聚集、分化和增生，致使膠原和細胞外基質(zhì)過度生成）涉及多種細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)（TNF-α、TGF-β和IL-8等炎癥介質(zhì)促進肺纖維化過程）病理

急性：為肺泡炎的改變，肺泡腔內(nèi)肺巨噬細胞、淋巴細胞、II型肺泡上皮細胞及嗜中性粒細胞增多。間質(zhì)水腫、纖維素滲出、成纖維細胞成簇狀增生累及肺泡腔及間隔

亞急性改變：淋巴、單核、嗜中性粒細胞在間質(zhì)浸潤，肺泡腔閉塞，毛細血管閉塞

慢性：肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，囊性變、蜂窩樣改變，間質(zhì)的平滑肌增生，彈性纖維斷裂，支氣管周圍纖維化，肺動脈肌層肥厚其病變不均一，各期病變可在同一個肺臟同時存在

臨床表現(xiàn)隱襲性起病，癥狀是干咳和勞力性氣促。經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病起病后平均存活時間為2.8～3.6年。通常沒有肺外表現(xiàn)，但可伴隨食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等體征：呼吸淺快，雙肺底Velcro啰音，有杵狀指(趾)。發(fā)紺。輔助檢查X線胸片：彌漫網(wǎng)格狀、小結(jié)節(jié)狀浸潤影,以雙下肺外周明顯。早期可呈磨玻璃樣。晚期3～15mm大小多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)HRCT：早期線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線等，是診斷IPF的重要手段肺功能：限制性通氣功能障礙和彌散量減少實驗室檢查：血沉加快、血LDH增高、丙種球蛋白增高、類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性囊性纖維性變蜂窩樣囊腫診斷標準一有外科肺活檢時根據(jù)是否有外科肺活檢結(jié)果，有2種確診標準1.標準一有外科肺活檢時1）顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變2）同時具備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾?、诜喂δ苡邢拗菩酝夤δ苷系K伴彌散功能下降③X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影診斷標準二無外科肺活檢時1）主要指標

①除外已知原因ILD；②肺功能異常，包括限制性通氣功能障礙、和(或)氣體交換障礙；③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷2）次要指標

①年齡>50歲②隱匿起病或無明確原因進行性呼吸困難③病程≥3個月④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro啰音符合上述所有4條主要指標和3條以上的次要指標即可確診治療

效果有限目前推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤1.糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺2.硫唑嘌呤

3.其他治療藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-干擾素和吡非尼酮(pirfenidone，TNF-α抑制劑)、秋水仙堿、青霉胺等。療效尚待論證4.當肺功能嚴重不全、低氧血癥迅速惡化，但不伴有嚴重的心、肝、腎病變、年齡小于60歲者，可考慮進行肺移植療程至少持續(xù)6個月，預(yù)防藥物副作用肺泡蛋白質(zhì)沉積癥Pulmonaryalveolarproteinosis,PAP概述1.以肺泡和細支氣管腔內(nèi)充滿PAS染色陽性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征2.病因未明，可能與感染因素、肺表面活性物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細胞功能缺陷或吸入有害氣體或粉塵有關(guān)3.好發(fā)于30～50歲青中年，男：女約2：1

4.臨床上以隱襲性漸進性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征，屬于少見病臨床表現(xiàn)及診斷1、癥狀：活動后氣促，咳嗽，乏力，消瘦2、體征：可有聞捻發(fā)音，杵狀指（趾）3、X線：肺門向外放散的彌散性磨玻璃影，后期發(fā)展為斑片狀影和融合實變影，常有支氣管氣相4、肺功能：限制性通氣功能障礙5、診斷：依據(jù)臨床、影像學(xué)和病理診斷（灌洗物、肺活檢）。灌洗液特點（牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽性物質(zhì)填充肺泡）目前沒有有效的藥物治療1.肺灌洗是較好的辦法全肺灌洗—雙腔導(dǎo)管灌洗液用37℃生理鹽水，每次灌洗200～500ml，總量可達5000～12000ml肺葉或肺段灌洗—纖維支氣管鏡2.GM-CFS治療：有成功病例，有可能取代全肺灌洗

皮質(zhì)激素使用無效其他彌漫性肺間質(zhì)疾病1.結(jié)締組織疾病所致肺間質(zhì)病2.藥物性肺纖維化3.組織細胞增多癥X4.慢性嗜酸粒細胞性肺炎5.肺出血-腎炎綜合征6.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥7.外源性變應(yīng)性肺泡炎結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累最常見特征性的病理所見為淋巴細胞和單核-巨噬細胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險或呈慢性進展時，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段病因和發(fā)病機制：不清楚基本病理過程分為三個階段肺泡炎階段：抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細胞和CD4+T淋巴細胞被激活非干酪性壞死肉芽腫形成：由單核細胞及巨噬細胞轉(zhuǎn)變的類上皮細胞間質(zhì)纖維化：在FGF、TNF-α、TGF-β等作用下，大量成纖維細胞增殖并與細胞外基質(zhì)粘附，最終形成纖維化臨床表現(xiàn)是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見缺乏特異性，約2/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等胸內(nèi)結(jié)節(jié)病肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒雍髿舛?，甚至發(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸實驗室和其他檢查.血