甲狀腺機能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥北京醫(yī)院內分泌科潘琦甲狀腺機能亢進癥（Hyperthyroidism)

：由于血循環(huán)中甲狀腺激素過多造成以機體神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種綜合癥。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因導致的甲狀腺激素水平增高。引起甲狀腺機能亢進的疾病Graves病（毒性彌漫性甲狀腺腫）毒性結節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎）橋本甲狀腺炎伴甲狀腺毒癥碘甲亢人為（外源性）甲狀腺毒癥新生兒甲亢垂體性甲亢（分泌TSH的垂體瘤）絨毛膜癌或葡萄胎（異位TSH綜合癥）卵巢甲狀腺腫毒性甲狀腺癌下丘腦腺垂體甲狀腺下丘腦腺垂體TSH甲狀腺下丘腦腺垂體甲狀腺就腺垂體甲狀腺軸來說，哪些情況能引起血中甲狀腺激素升高？最常見：甲狀腺性甲亢甲亢最常見的病因Graves病毒性結節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤毒性彌漫性甲狀腺腫1835年RobertGraves首先描述；1840年VonBasedow也獨立報告了該病，在歐洲曾稱為Basedow??；包括高代謝、彌漫性甲狀腺腫和突眼三大特點，部分患者也有脛前粘液性水腫；多見于女性，男：女=1：5-6；各年齡組均可發(fā)病，發(fā)病高峰為20-40歲GD病因/發(fā)病機理（I）確切病因不明，一種自身免疫性疾病?？乖禺愋砸种芓淋巴細胞缺陷TSH受體抗體(TRAb)：甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TSI)，GD患者TRAb或TSI陽性率達96-100%；甲狀腺生長免疫球蛋白(TGI)：促甲狀腺生長；50-90%的GD患者TGAb和TPOAb陽性。GD病因/發(fā)病機理（II）遺傳易感性

Graves病患者親屬中10%-20%的人也發(fā)生該病，50%的人可檢測出甲狀腺自身抗體；某些組織相溶性抗原與Graves病的發(fā)病顯著相關感染因素精神因素臨床表現(xiàn)心血管癥狀：心慌、SBP、心動過速；神經(jīng)肌肉癥狀：神經(jīng)質、失眠、無力、細震顫；消化道癥狀：消瘦、食欲亢進或減退、腹瀉；眼部癥狀：凝視、下視露白、突眼；甲狀腺彌漫性腫大；粘液性水腫；其他：怕熱、皮膚溫熱、多汗。一高：高代謝癥群：加速三大營養(yǎng)素分解，分解大于合成，產(chǎn)熱大于散熱三亢：心血管系統(tǒng)（注意：睡眠中也快）神經(jīng)精神系統(tǒng)（注意：周期性癱瘓）消化系統(tǒng)（注意：肝大肝功異常與抗甲藥物所致的肝損害）二低下：運動（肌肉骨骼）生殖三改變：血液內分泌皮膚臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大：彌漫性、對稱性腫大質軟、無壓痛雜音、震顫臨床表現(xiàn)眼征：25-50%病人出現(xiàn)眼征單純性突眼：眼球向前突出，<18mm上眼瞼攣縮、眼裂增寬瞬目減少上眼瞼下落慢前額皮膚不能皺起輻輳不良侵潤性突眼：>22mm、眼瞼增后、結膜充血、癥狀患病前甲亢眼征臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫

屬自身免疫性病變，約占5%，可單獨存在多見于脛前下1/3部位，亦可見于手足背、踝關節(jié)、肩部等對稱性、增厚、變粗、變韌，棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊或結節(jié)→粗厚如橘皮或樹皮樣，似象皮腿。特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進性心臟病

多見于男性，約占10%~20%，隨年齡↑而↑診斷標準甲亢診斷明確心臟增大、心律失常、心力衰竭排除冠心病等器質性心臟病甲亢控制后心臟增大、心律失常等可恢復實驗室檢查血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3促甲狀腺激素測定：敏感指標、sTSH、uTSHTRH興奮試驗：不興奮甲狀腺攝碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移T3抑制試驗：T320ugtid，6天，不抑制甲狀腺自身抗體測定：TRAb-早期診斷、病情活動、復發(fā)，TGAb、TPOAb影象學檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描診斷功能診斷：臨床表現(xiàn)T3、T4升高、TSH降低TRH興奮試驗、T3抑制試驗病因診斷Graves病、結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎鑒別診斷單純性甲狀腺腫：嗜鉻細胞瘤神經(jīng)癥其他：結核、惡性腫瘤、慢性結腸炎、心臟病、眶內腫瘤甲狀腺機能亢進治療方式藥物（ATD）治療甲狀腺次全切除術碘治療介入栓塞治療抗甲狀腺藥物的分類硫脲類：丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑甲亢平抗甲狀腺藥物的作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶的活性：使碘離子不能氧化成為活性碘，阻止酪氨酸碘化；抑制酪氨酸的偶聯(lián)：阻斷甲狀腺激素的合成；PTU抑制外周T4向T3的轉化抗甲狀腺藥物治療的優(yōu)點唯一不損害甲狀腺及其周圍組織的療法，導致永久性甲狀腺機能減退罕見；療效肯定，對大多數(shù)病人有效；安全，嚴重毒副作用少見；簡便易行。抗甲狀腺藥物治療的缺點療程長，至少18月以上；可能導致嚴重的副作用如粒細胞缺乏；治療順應性較差；停藥后復發(fā)率高（達30%-50%）?？辜谞钕偎幬镏委煹闹刚髑嗌倌昙皟和卓?；病情較輕、甲狀腺較??；甲亢合并妊娠；年邁、體弱或合并其他全身性疾病不能耐受手術；甲狀腺次全切術后復發(fā)不宜碘治療；甲亢伴嚴重突眼者；術前準備或碘治療的輔助用藥。不適合抗甲狀腺藥物治療的情況有嚴重的過敏反應或毒性反應病情嚴重難以獲得持久緩解ATD治療后復發(fā)2次以上哺乳期患者難以堅持長期服藥和隨訪抗甲狀腺藥物的選擇丙基硫氧嘧啶：T1/2約為1h，能透過胎血屏障，也可由乳汁分泌；抑制外周T4向T3的轉化；他巴唑：T1/2約為5h，能透過胎血屏障，也可由乳汁分泌?？辜谞钕偎幬镏委焺┝颗c療程初治期：PTU300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d減量期：每2-4周減量一次，PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d維持期：PTU50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d療程：1.5-2年

抗甲狀腺藥物治療在期間酌情加用甲狀腺素(尤其甲狀腺腫大、突眼加重時)。機制:

穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關系，避免甲狀腺腫和突眼加重有報道認為甲狀腺激素治療可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復發(fā)率判斷能否停藥的指標①臨床癥狀緩解②甲狀腺縮小、雜音消失③血清T3、T4、rT3水平及超敏感TSH測定水平正常④每天用較小劑量如甲硫咪唑2.5mg～5mg可維持療效⑤T3抑制試驗可受抑制⑦血中TRAb下降至正常并穩(wěn)定一段時間抗甲狀腺藥物治療副作用：粒細胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個月、如WBC<3×109、粒細胞<1.5×109應停藥過敏：藥疹肝損害、膽汁淤積綜合癥其他：關節(jié)痛、脫發(fā)、發(fā)熱、頭痛等；多血管炎：多見于服用PTU、療程長、年齡稍大的女性患者。復發(fā)與停藥：復發(fā)指甲亢緩解停藥半年后又反復者。其他藥物治療復方碘溶液：術前準備和甲亢危象作用：減少甲狀腺充血、阻止TH釋放、抑制TH合成和T4轉化為T3（暫時）?受體阻斷劑：阻止?受體抑制T4轉化為T3哮喘者禁用甲狀腺機能亢進治療方式藥物（ATD）治療碘治療甲狀腺次全切除術介入栓塞治療放射性碘治療歷史1941年放射性碘首次作為治療手段用于臨床，所用的放射性核素是130碘；1943年放射性碘被單獨使用治療甲亢患者；1946年131碘始用于臨床治療甲亢；1969年首次報告用125碘治療甲亢；目前廣泛用于臨床的是131碘，應用125碘治療甲亢僅處于實驗性階段，尚未肯定125碘優(yōu)于131碘。放射性碘治療甲亢的機制甲狀腺攝取并儲存碘；GD患者甲狀腺中131碘分布相當均勻；131碘發(fā)射兩種射線：和射線

射線0.5-2mm90%以上射線10%以內濾泡的直徑小于射線的射程；甲狀腺破壞的程度和速度取決于濃集在甲狀腺內131碘的放射量。放射性碘治療的禁忌癥絕對禁忌癥妊娠哺乳相對禁忌癥兒童胸骨后甲狀腺腫和/或巨大甲狀腺內分泌性突眼放射性碘的治療適應癥適用于禁忌癥之外的所有情況放射性碘治療劑量的計算每克甲狀腺組織50-100

Ci50-100

Ci甲狀腺估計重量131I劑量(

Ci)=甲狀腺最高吸131I率（%）固定劑量法：5mCi和10mCi放射性碘給藥方法一般一次口服；如甲狀腺腫大明顯、癥狀嚴重而劑量較大時，可分次口服，即先服總劑量的1/2-2/3量，間隔5-7天后再服剩余量；服131I前應空腹，服131I后2小時方可進食；服131I后2周內禁用碘劑、溴劑和ATD，但病情嚴重者3天后可考慮用ATD以減輕癥狀。放射性碘治療甲亢的療效70%的患者在3個月內甲狀腺功能恢復正常；70%的患者首次劑量可治愈，2次治療90%的患者可以治愈；固定劑量：5mCi的治愈率為70%，10mCi為87%，15.3mCi為93.8%；治療劑量在5-10mCi之間，每增加1mCi，治愈率平均增加3.4%；1年內50%-60%甲狀腺縮小，多發(fā)生在治療后3個月內。放射性碘治療的不良反應（I）早期毒性反應全身反應：消化道癥