第35章 大環(huán)內(nèi)酯類等

復(fù)習(xí)1.青霉素對(duì)下列哪種病原體無效：A腦膜炎奈瑟菌B回歸熱螺旋體C流感嗜血桿菌D放線菌E白喉棒狀桿菌2.下列關(guān)于頭孢菌素的敘述，錯(cuò)誤的是：A抗菌機(jī)制與青霉素相似B與青霉素有部分交叉過敏反應(yīng)C第二代頭孢菌素類對(duì)銅綠假單胞菌有效D第三代頭孢類無腎毒性E第三代頭孢對(duì)酶穩(wěn)定性高13.對(duì)銅綠假單胞菌，下列藥物中無效的是：A羧芐西林B頭孢哌酮C頭孢呋辛D頭孢他啶E第三代頭孢菌素4.患者，男，11個(gè)月，患猩紅熱，首選藥物是：A氨芐西林B青霉素GC慶大霉素D氧氟沙星E頭孢曲松2病例討論一對(duì)夫婦，妻子為護(hù)士。丈夫近日患感冒加重，妻子決定注射青霉素來“消炎”，經(jīng)皮試為陰性后，自行在家肌注80萬單位。注射幾分鐘后，妻子外出買菜，半小時(shí)后回家發(fā)現(xiàn)丈夫死亡。經(jīng)法醫(yī)檢查無外傷、中毒等。

1.分析丈夫的死亡原因

2.分析事故原因

3.總結(jié)教訓(xùn)3第35章大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及多肽類抗生素4共同特點(diǎn)

1.窄譜2.都對(duì)G+菌作用明顯5第一節(jié)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素6是一類具有14-16元大內(nèi)酯環(huán)基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素

7第一代：天然紅霉素（14環(huán)）、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素（16環(huán)）第二代：半合成阿奇霉素（15環(huán)），克拉霉素，羅紅霉素（14環(huán)）第三代：半合成泰利霉素口服吸收差，胃腸道反應(yīng)明顯，易耐藥口服吸收好，t1/2長，不良反應(yīng)輕，不易耐藥抗菌活性強(qiáng)，不易耐藥分類8一、抗菌譜：窄譜，與青霉素相似而略廣

G+球菌相似

G-球菌

G+桿菌螺旋體、放線菌某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等略廣

軍團(tuán)菌

支原體、衣原體、立克次體厭氧菌共同特點(diǎn)9二、抗菌作用機(jī)制抑制細(xì)菌蛋白合成：不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體的50S亞基的靶位上，阻止肽鏈延長，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。細(xì)菌核糖體：70S，50S和30S亞基哺乳動(dòng)物核糖體：80S，60S和40S亞基速效抑菌藥，高濃度－－殺菌藥不會(huì)損傷哺乳動(dòng)物的細(xì)胞10二代藥物有更強(qiáng)的細(xì)胞穿透能力，還能增加粒細(xì)胞對(duì)金葡菌的吞噬作用，某些藥物還可促使細(xì)菌自溶。11三、耐藥性1.機(jī)制改變靶位結(jié)構(gòu)：甲基化酶甲基化50S產(chǎn)生滅活酶：鈍化酶主動(dòng)流出增加：主動(dòng)流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外降低胞膜的通透性：藥物滲入菌體內(nèi)減少2.特點(diǎn)：停藥數(shù)月后可恢復(fù)敏感同類不完全交叉耐藥與

-內(nèi)酰胺類無交叉耐藥

12

四、細(xì)胞內(nèi)濃度>細(xì)胞外濃度，有利于抑制細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原，如軍團(tuán)菌

五、主要用于敏感菌所致呼吸道及軟組織感染

六、毒性低，主要有胃腸道反應(yīng)13

紅霉素（EM）于1958年臨床應(yīng)用以來，60年來一直在口服抗生素中有一定位置。

1985年以來相繼開發(fā)羅紅霉素（RTM）、阿奇霉素（AZM）、克拉霉素（CTM）、地紅霉素（DTM）、氟紅霉素（FTM）等EM的衍生物，這些藥物稱為新大環(huán)內(nèi)酯類藥物。常用藥物14多種制劑紅霉素腸溶片依托紅霉素（無味紅霉素）琥乙紅霉素（利君沙）硬脂酸紅霉素（同紅霉素腸溶片）乳糖酸紅霉素（供靜脈注射，用于重癥感染）紅霉素口服15【體內(nèi)過程】1、吸收：不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽。2、分布：較廣，能擴(kuò)散進(jìn)入前列腺，并聚積在巨噬細(xì)胞和肝臟。不易透過血腦屏障（腦膜炎癥時(shí)腦脊液濃度僅為血藥濃度10%左右）。3、消除：主要經(jīng)肝臟代謝

膽汁排泄——肝腸循環(huán)5-15%原型藥物由尿排出。整片服用，不可同服酸性飲料16【抗菌作用】抗菌譜與PG相似而更廣，但抗菌強(qiáng)度不如PG。1.對(duì)需氧的G+球菌和G+桿菌強(qiáng)大抑菌。2.對(duì)部分G-桿菌有效：百日咳桿菌、流感桿菌、彎曲桿菌等，特別是肺炎軍團(tuán)菌。3.

肺炎支原體、沙眼衣原體、立克次體有效。4.對(duì)病毒、酵母菌及真菌無效。5.細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)。17軍團(tuán)菌1976年美國建國200周年之際，一批退伍老兵在費(fèi)城“斯特拉福美景”飯店聚會(huì)，兩天后與會(huì)人員中有180多人相繼出現(xiàn)高燒、頭痛、嘔吐、咳嗽、渾身乏力等癥狀，90％的病例胸部X光片都顯示出肺炎跡象。大會(huì)總部所在賓館附近的居民中有36人也出現(xiàn)了相同癥狀。共有34名患者因此死亡。醫(yī)學(xué)專家從病死者肺組織中分離出了致病病菌，稱為“軍團(tuán)菌”，也稱“退伍軍人桿菌”，此病也因此得名“軍團(tuán)病”。此后，軍團(tuán)病在全球共發(fā)生過50多次，近幾年在歐洲、美國、澳大利亞等國家和地區(qū)均有流行。18軍團(tuán)菌產(chǎn)生在自然環(huán)境中，在溫水里及潮熱的地方蔓延。人工供水系統(tǒng)（包括淋浴器、礦泉池、噴泉以及空調(diào)設(shè)備的冷卻水塔）有時(shí)也能為軍團(tuán)桿菌的大量繁殖提供生存環(huán)境。這種隱藏在空調(diào)制冷裝置中的致病菌，隨冷風(fēng)吹出浮游在空氣中，吸入人體后會(huì)出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱的癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭和腎衰竭。軍團(tuán)病是一種非常嚴(yán)重的、有時(shí)可以致命的肺炎。19【臨床應(yīng)用】1.耐PG的輕、中度金葡菌感染及對(duì)PG過敏的患者；2.軍團(tuán)菌引起的肺炎3.白喉（急、慢性感染及帶菌者）4.支原體肺炎，衣原體感染如嬰兒衣原體肺炎5.百日咳帶菌者6.彎曲桿菌所致敗血癥或腸炎首選20【不良反應(yīng)】毒性低微，極少引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)(主要）靜滴——血栓性靜脈炎（不宜肌注）。2.肝損害：紅霉素酯化物引起，表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等。停藥后可恢復(fù)。3.其他：藥疹，藥熱，耳毒性，心臟毒性等。

211.耐酸，口服吸收較好，體內(nèi)轉(zhuǎn)變成具有抗菌活性的螺旋霉素。2.體外抗菌作用低于紅霉素，但其體內(nèi)作用較強(qiáng)，組織濃度較高，維持時(shí)間也較長。3.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者。4.主要用于防治革蘭陽性菌引起的呼吸道和軟組織感染。

乙酰螺旋霉素22新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（二代）藥代動(dòng)力學(xué)改善，半衰期延長組織穿透力增強(qiáng)，口服吸收好減少不良反應(yīng)，提高病人順應(yīng)性近年來年輕患者中衣原體、支原體感染增加，院外感染者常選大環(huán)內(nèi)酯類23新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動(dòng)力學(xué)與紅霉素比較藥名劑量（mg)峰濃度（mg/l)達(dá)峰時(shí)間（h)清除半衰期（h)

紅霉素5000.3-21.21.6

克拉霉素4002.11.74.7

羅紅霉素3009.1-10.81.611.9

阿奇霉素5000.4-0.452.041.0

氟紅霉素5001.2-0.451-28.0

地紅霉素5000.294.020-50

24阿奇霉素（希舒美）251.耐酸，口服易吸收，分布廣，組織穿透力強(qiáng)，

t1/2可達(dá)35-48h，良好的PAE。中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)游離藥物濃度比血藥濃度高10-100倍。2.抗菌譜與紅霉素相似而較廣，對(duì)G-菌抗菌活性強(qiáng)，表現(xiàn)為快速殺菌作用。對(duì)肺炎衣原體的作用為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中最強(qiáng)者。3.用于較重的呼吸道、皮膚軟組織及泌尿生殖系感染。4.肝功能不良者，孕婦及哺乳婦女慎用。5.目前國內(nèi)肺炎球菌對(duì)阿奇霉素耐藥嚴(yán)重。261.耐酸，口服易吸收，但首過消除明顯。2.分布廣泛，組織中濃度>血中濃度。3.抗菌活性>紅霉素，對(duì)需氧G+球菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體抗菌活性是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)的。4.不良反應(yīng)發(fā)生率<紅霉素，耐受性好。克拉霉素271.抗菌譜及抗菌作用與紅霉素相似，對(duì)肺炎支原體、衣原體作用較強(qiáng)。2.血藥濃度是大環(huán)內(nèi)酯類中最高。3.用于敏感菌所致急性呼吸系統(tǒng)感染，五官科感染及兒科各種感染，也用于支原體肺炎，衣原體引起的泌尿道感染等。羅紅霉素281.作用機(jī)制與紅霉素相似2.抗菌譜同紅霉素，抗菌作用強(qiáng)（對(duì)細(xì)菌核糖體的結(jié)合力較紅霉素和克拉霉素分別強(qiáng)約10倍和6倍。）3.對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥菌株有效。4.臨床主要用于治療呼吸道感染，包括：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、慢性支氣管炎、急性上頜竇炎(AMS)、咽炎和扁桃體炎等

泰利霉素（紅霉酮）29第二節(jié)林可霉素類抗生素30林可霉素（lincomycin，潔霉素，林肯霉素）克林霉素（clindamycin，氯林可霉素，氯潔霉素）31兩藥具有相同的抗菌譜和抗菌機(jī)制克林霉素的口服吸收、抗菌活性、臨床療效和毒性均優(yōu)于林可霉素，臨床常用。林可霉素因毒副反應(yīng)大，國外已趨于不用。32【體內(nèi)過程】1.吸收：口服吸收完全。2.分布：體內(nèi)分布廣泛，多數(shù)組織和體液中可達(dá)相當(dāng)濃度，骨組織中濃度尤其高。可以透過胎盤屏障，但不易過血腦屏障。3.消除：主要在肝臟代謝，膽汁和糞便排泄?？肆置顾?3【抗菌作用】1.作用機(jī)制：