醫(yī)保管理及考核辦法

基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理及考核措施為深入規(guī)范醫(yī)院基本醫(yī)療保險診斷行為，為城鎮(zhèn)居民、單位職工等參保人員就醫(yī)提供對的、合理、有效的基本醫(yī)療服務保障，現(xiàn)結(jié)合實際確定我院基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理及考核措施：一、管理規(guī)定（一）就醫(yī)管理1、嚴格執(zhí)行市基本醫(yī)療保險藥物目錄、診斷項目、醫(yī)療服務設(shè)施原則，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不停提高醫(yī)療質(zhì)量。2、醫(yī)護人員應堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為關(guān)鍵”的思想，不停優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷有關(guān)政策、規(guī)定，盡到告知義務，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務。3、參保病人就診時，首診醫(yī)務人員應認真查對身份、信息，層層把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診斷等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶木歪t(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療通過，嚴禁弄虛作假。4、醫(yī)務人員應嚴格管控診斷行為，不得因完畢考核指標拒收、推諉病人。5、診斷過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家眷同意并簽字承認，使用寶貴藥物及高值耗材需經(jīng)科主任審簽后報醫(yī)務部審批、立案（急診、急救48小時內(nèi)補辦）后留存?zhèn)洳椤?、門診及住院病歷，應按規(guī)定書寫規(guī)范、齊全，多種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及有關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保留備查，門診處方至少保留2年，住院病歷至少保留。7、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自付控制在其醫(yī)療總費用的40%以內(nèi)，自費藥物占參保人員總藥物費用的10%以內(nèi)。（二）用藥管理1、嚴格按《瀘州市基本醫(yī)療保險藥物目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院實際狀況配置好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥物，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。2、臨床用藥應與重要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥物種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。3、要嚴格掌握用藥指征和梯度，按照醫(yī)保政策和抗生素使用原則，盡量使用價廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類藥物；不得引導病人使用高檔進口藥和新藥、特藥、廣告藥，對《基本醫(yī)療保險藥物目錄》中規(guī)定限制使用范圍的藥物應符合限制使用范圍，凡超范圍使用視為自費藥物，必須告知病人或家眷征得同意并簽字。3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一種月量，并應在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬?，一般疾病不超過3天、慢性疾病不超過7天，并在病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。4、醫(yī)保病人規(guī)定處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供以便。5、醫(yī)務人員應熟悉《藥物目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應嚴格《藥物目錄》規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應到達規(guī)定生化指標，并經(jīng)醫(yī)務科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥物一律自費。6、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須由醫(yī)務科核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。（三）收費、結(jié)算管理1、嚴格執(zhí)行物價收費原則，嚴禁隨意增長項目、自立項目、分解項目、反復收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內(nèi)容分解收費名目或轉(zhuǎn)嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥物、診斷項目竄更名目收費套取國家醫(yī)保基金。2、醫(yī)保結(jié)算處嚴格按規(guī)定，準時上報查對無誤有費用結(jié)算《申報表》，規(guī)定各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)對的、保留完整。3、參保病人平常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與信息科或上級部門聯(lián)絡，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的對的性。4、掛號、計費應直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不容許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥物輸入要謹慎，不要輸錯，不要隨便退藥。5、特殊病種病人刷卡記賬要謹慎，嚴格審查與否超范圍檢查、用藥或超效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。6、出院操作首先由護理辦公人員查對患者所有的費用無誤后方可執(zhí)行出院醫(yī)囑；醫(yī)保結(jié)算處仔細審核患者藥物、費用執(zhí)行完畢后才予辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整、對的。7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時匯報信息管理人員，嚴禁私自進行非法操作或推諉病人。8、外地參保病人科室和醫(yī)保結(jié)算處要全面告知報銷流程及手續(xù)，并出具有關(guān)手續(xù)。（四）計算機系統(tǒng)維護管理1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一規(guī)定及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處匯報，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。3、每天檢查上傳下載的進程與否正常。4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進程，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。二、考核措施（一）成立基本醫(yī)療保險考核工作小組組長：副組長：組員：考核小組辦公室設(shè)在醫(yī)保辦，由任主任，負責對醫(yī)療保險報銷政策的傳達、學習和平常考核工作進行組織、協(xié)調(diào)?？己诵〗M工作職責1、醫(yī)務科負責監(jiān)管、考核臨床一線醫(yī)務人員診斷行為等與否符合規(guī)定；2、護理部負責監(jiān)管、考核護理人員護理行為、收費行為與否符合規(guī)定；3、藥劑科負責監(jiān)管、考核醫(yī)生用藥行為與否符合規(guī)定；4、財務科負責監(jiān)管、考核收費、報銷窗口工作人員與否符合執(zhí)行，并做好全院住院人次、科室次均費用等指標的記錄、分析。（三）考核處理措施因科室或醫(yī)務人員個人原因?qū)е箩t(yī)院經(jīng)濟損失，或違反《瀘州市基本醫(yī)療保險服務協(xié)議》等規(guī)定受到上級部門懲罰的：一般狀況下，對科室和個人處理措施：違規(guī)收費、不合理收費導致的經(jīng)濟損失50%由科室或個人承擔；違規(guī)用藥、不合理用藥導致的經(jīng)濟損失由醫(yī)務人員全額承擔；因費用控制不合理，次均費用超標導致的經(jīng)濟損失50%由科室承擔；4、無醫(yī)保病人自費診斷項目同意書，每例罰款50元；5、自費藥物、寶貴藥物及高值耗材未征求病人同意簽字者，每例罰款20元，同步承擔病人及醫(yī)保中心不能報銷和支付的費用；6、特殊檢查（MRI、CT、彩超、多普勒、超聲心動、24小時動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護等）、特殊治療（輸血、血透、腹透治療、高壓氧、射頻消融、體外震波碎石等）未簽字或在病程記錄中未詳細闡明理由，無檢查匯報單每例罰款50元，同步承擔所檢查費用；7、藥物費占醫(yī)療總費用的比例不能超過30%，按分科所定藥物比例，藥物自付部分不能超過藥物總費用20%，超標者，每例罰款100元；8、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款200元；9、抗生素使用合理：使用藥效相似的藥物者或同步使用兩種或兩種以上昂貴抗生素，每例罰款50元；10、出院帶藥未上醫(yī)囑，超原則帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥原則：3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天量）；10、意外傷害未按規(guī)定上報審批，導致的經(jīng)濟損失由科室或負責人承擔50%；11、特殊（高值）耗材（單價不小于等于元）使用未審批使用，每例罰款200元；如醫(yī)保局拒付，科室承擔對應費用；嚴重狀況，處理措施：1、私自將如下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病換名目進行報銷醫(yī)保，該病人住院總醫(yī)療費（如工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與