第六章-循證護(hù)理

EBN—a“hot”topicinnursing以循證護(hù)理為題目的論文(1999～2009)中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫2050篇維普期刊全文數(shù)據(jù)庫2063篇循證護(hù)理Evidence-basednursing,EBN

EBN—a“hot”topicinnursing理論探討

馮先瓊，成翼娟，李繼坪等.循證護(hù)理:護(hù)理發(fā)展新動(dòng)向.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(6):1-2.(130cited)胡雁,楊英華.“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐.中華護(hù)理雜志,2001,36(4):245-248.(80cited)等……循證實(shí)踐

譚嫻玲,張竹馨.循證護(hù)理在哮喘患兒家長(zhǎng)依從性控制中作用研究.護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(12):1082-1083.陳翔等.循證護(hù)理在靜脈留置針臨床應(yīng)用中的實(shí)踐.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004,10(10):159-160.循證研究

袁浩斌,錢曉路,張美娟.盆底肌鍛煉治療壓力性尿失禁效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià).現(xiàn)代護(hù)理.2004,10(1):3-4.錢曉路,袁浩斌,張美娟.中藥濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)治療壓瘡隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析.護(hù)理研究,2005,19(11A):2338－2340.第六章循證護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室尼春萍E-mail:pingchunni@163.com

1.能解釋概念：循證護(hù)理

2.能描述循證護(hù)理的發(fā)展概況及意義

3.能闡述循證護(hù)理實(shí)踐的方法學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)概述一、循證護(hù)理及相關(guān)概念二、循證護(hù)理的發(fā)展受循證醫(yī)學(xué)思想的影響，國際護(hù)理界將循證的方法納入護(hù)理學(xué)科的研究和實(shí)踐中，形成了一種新的護(hù)理模式----循證護(hù)理。背景(一)循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedMedicine，EBM)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)(一)循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展1972年英國流行病學(xué)家Cochrane提出循證醫(yī)學(xué)思想1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用EBM術(shù)語1992年加拿大Lsacketl對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行整理和完善1993年在英國率先成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)(提供最佳研究證據(jù)的國際組織）

(一)循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展我國EBM發(fā)展?fàn)顩r1997年7月衛(wèi)生部批準(zhǔn)在原華西醫(yī)科大成立中國的EBM中心1999年正式注冊(cè)為全球Cochrane協(xié)作網(wǎng)的13個(gè)成員國之一,為第15個(gè)中心目前下設(shè)北京中醫(yī)藥大學(xué)、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廣州中山醫(yī)科大學(xué)等分中心(一)循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展我國EBM發(fā)展?fàn)顩r

專著王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐（第2版）.北京：科學(xué)出版社.2006.王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2005.

教育----7、8年制醫(yī)學(xué)生的課程、臨床醫(yī)學(xué)碩士課程

期刊《循證醫(yī)學(xué)》《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》《中國循證兒科雜志》(一)循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展我國EBM發(fā)展?fàn)顩r

網(wǎng)站----中國循證醫(yī)學(xué)中心20世紀(jì)末隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)生發(fā)展而產(chǎn)生的護(hù)理期刊的熱點(diǎn)標(biāo)題護(hù)士、護(hù)理教師熱衷的用語2004.11.27，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心《循證護(hù)理的理論與實(shí)踐》 復(fù)旦大學(xué)出版社，2007.（二）循證護(hù)理在我國大陸的發(fā)展1996年，《NursingStandard》雜志開始組織倡導(dǎo)第一個(gè)EBN中心澳大利亞的JoannaBriggs(JBI)循證護(hù)理中心是目前全球最大的推廣EBN的機(jī)構(gòu)二、循證護(hù)理及相關(guān)概念循證護(hù)理實(shí)證隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析（一）循證護(hù)理Evidence-basednursing,EBN

EBNcanbedefinedastheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.Thepracticeofevidence-basednursingmeansintegratingindividualclinicalexpertiseandthepreferenceofpatientswiththebestavailableexternalclinicalevidencefromsystematicresearch.

(Cullum,1998)★（一）循證護(hù)理Evidence-basednursing,EBN

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、準(zhǔn)確地、明智地將科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程。★

（一）循證護(hù)理Evidence-basednursing,EBN

包含三個(gè)基本要素（1）護(hù)士的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)（2）患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望（3）證據(jù)（最適宜的護(hù)理研究成果）

護(hù)理中的問題患者參與

最佳護(hù)理效果

科學(xué)決策最佳研究證據(jù)臨床護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（一）循證護(hù)理Evidence-basednursing,EBN

又名以“實(shí)證”為基礎(chǔ)的護(hù)理即遵循證據(jù)的護(hù)理

核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)為患者提供服務(wù)

（二）實(shí)證（證據(jù)）

可證明或推翻某一結(jié)論的證據(jù)、事實(shí)或信念

科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者的有機(jī)結(jié)合（三）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

RandomizedControlledTrials,RCT將研究對(duì)象按照隨機(jī)化的方法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,以保證兩組的可比性試驗(yàn)組給予治療措施,對(duì)照組不給予欲評(píng)價(jià)的措施前瞻性觀察兩組轉(zhuǎn)歸結(jié)局的差別（四）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)綜述）SystematicReview，SR

針對(duì)某一具體臨床問題系統(tǒng)、全面收集相關(guān)科研結(jié)果（已發(fā)表或未發(fā)表）嚴(yán)格評(píng)價(jià)→篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)定性或定量合成（meta-analysis）得出綜合可靠的結(jié)論及時(shí)更新

一般綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別

特點(diǎn)一般綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)問題通常面較廣通常為一臨床具體問題資料檢索無嚴(yán)格規(guī)定，易偏倚全面收集，有明確檢索策略文獻(xiàn)篩選無嚴(yán)格規(guī)定，易偏倚有明確嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、公平應(yīng)用評(píng)價(jià)無一定標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)合成多采用定性的方法多采用定量方法（Mata分析）推論有時(shí)是有根據(jù)的通常是有依據(jù)的（五）Meta分析（“薈萃分析”“綜合分析”）是將同一問題的多種研究結(jié)果合并進(jìn)行定量分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法

能有效地提高文獻(xiàn)資料的利用率及文獻(xiàn)研究結(jié)果的價(jià)值Meta分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別

Meta分析是用統(tǒng)計(jì)分析的方法將多個(gè)獨(dú)立的、可以合成的臨床研究結(jié)果綜合起來進(jìn)行定量合成系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不一定要對(duì)相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定量合成，它可以是定性、也可以是定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)(即包含Meta分析)經(jīng)典例子

阿司匹林預(yù)防心肌梗塞

單憑推理或病理生理學(xué)理論來指導(dǎo)臨床治療

有時(shí)是不可靠的

從理論上認(rèn)為有效的療法，在臨床實(shí)踐中

不一定真正有效

大樣本的臨床RCT及Meta分析的結(jié)果證明阿司匹林預(yù)防心肌梗塞系統(tǒng)評(píng)價(jià)者檢索了全世界的相關(guān)研究通過對(duì)研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)最后納入了7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究其中6例都認(rèn)為無效，只有1例認(rèn)為有效經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta）最后證實(shí)阿司匹林對(duì)預(yù)防心肌梗塞有確切療效不同點(diǎn)循證護(hù)理疾病護(hù)理護(hù)理模式“三合一”以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主關(guān)注點(diǎn)患者疾病判斷指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)中間或替代指標(biāo)時(shí)間、人力需求需要廣泛的協(xié)作由個(gè)人操作可完成三、循證護(hù)理與疾病護(hù)理的區(qū)別第二節(jié)

循證護(hù)理實(shí)踐的方法一、循證護(hù)理實(shí)踐的類別（一）最佳證據(jù)提供者（doer）（二）最佳證據(jù)應(yīng)用者（user）二、循證護(hù)理實(shí)踐的方法（一）確定問題（二）文獻(xiàn)檢索（三）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)（四）應(yīng)用證據(jù)（五）評(píng)價(jià)效果（一）確定問題問題的來源臨床問題的構(gòu)建方法1.問題的來源

（1）護(hù)理實(shí)踐中的一般性問題術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎?術(shù)前禁食禁水的時(shí)間要求是多少？保留導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?集尿袋需要每天更換嗎?壓瘡患者的瘡面用鵝頸燈烘烤，對(duì)嗎？長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚定期進(jìn)行按摩，對(duì)嗎？是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)的患者進(jìn)行約束？1.問題的來源

（2）護(hù)理實(shí)踐中變異性／矛盾的做法

現(xiàn)代護(hù)理報(bào)05年5月26日?qǐng)?bào)道了下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍換藥護(hù)理炎性反應(yīng)期：先常規(guī)消毒皮膚后，先用雙氧水、后用生理鹽水沖洗傷口，除去表面壞死組織后，再次用鹽水沖洗，擦干表面水分，將氯霉素粉撒蓋創(chuàng)面，然后用敷料覆蓋，外用無菌紗布、彈力繃帶加壓包扎傷口及周圍水腫區(qū)；換藥1次/d，當(dāng)滲出物減少時(shí)，換藥隔日1次或隔2～3日均可。1.問題的來源

（2）護(hù)理實(shí)踐中變異性／矛盾的做法

現(xiàn)代護(hù)理報(bào)05年5月26日?qǐng)?bào)道了下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍換藥護(hù)理肉芽組織生成期：對(duì)肉芽呈粉紅色、組織水腫傷口，常規(guī)清洗傷口后，創(chuàng)面撒氯霉素粉，再用3%氯化鈉紗布濕敷，外層依次用凡士林紗布、無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎，換藥1次/d或隔日1次。1.問題的來源

（2）護(hù)理實(shí)踐中變異性／矛盾的做法

McMaster大學(xué)循證實(shí)踐中心列出RANO2004版----“下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍的傷口護(hù)理指南”避免常常導(dǎo)致皮膚過敏的制劑，例如羊毛脂、局部應(yīng)用抗生素； （C級(jí)證據(jù)）只有當(dāng)傷口出現(xiàn)急性蜂窩組織炎表現(xiàn)時(shí)，才可以運(yùn)用抗生素； （C級(jí)證據(jù)）不要在傷口局部應(yīng)用消毒滅菌制劑（如次氯酸鈉、過氧化氫、醋酸等）來減少局部細(xì)菌量；（B級(jí)證據(jù)）局部應(yīng)用的抗菌制劑或抗生素常導(dǎo)致過敏，所以應(yīng)避免。（B級(jí)別證據(jù)）證據(jù)的推薦意見等級(jí)（RNAO，2004）

LevelofrecommendationA級(jí)證據(jù)：證據(jù)來源于至少一項(xiàng)RCT，或?qū)CT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)B級(jí)證據(jù)：證據(jù)來源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)C級(jí)證據(jù)：證據(jù)來源于專家組的報(bào)告、意見、臨床經(jīng)驗(yàn)、權(quán)威機(jī)構(gòu)，缺乏能夠直接應(yīng)用的高質(zhì)量研究結(jié)論（RCT—randomizedcontrolledtrials）1.問題的來源

（3）患者所關(guān)心的問題

2.臨床問題的構(gòu)建方法臨床實(shí)際問題

結(jié)構(gòu)化的精確的檢索提問

方法：先分解問題形成三個(gè)要素

①情景要表述的病人或問題

②干預(yù)采取的醫(yī)療保健措施

③結(jié)局采取干預(yù)措施的效果

結(jié)構(gòu)化的檢索提問舉例

情景

干預(yù)

結(jié)果

>70歲的老人接受保守治療的腫瘤患者全胃切除術(shù)后患者用靜脈留置針的患者注射流感疫苗注射嗎啡耳穴貼壓用生理鹽水封管降低發(fā)病率駕車安全性促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)封管有效性（二）文獻(xiàn)檢索目的：尋找“科研實(shí)證”

1.證據(jù)的分級(jí)2.證據(jù)的來源

1.證據(jù)的分級(jí)Ⅰ級(jí)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析獲得Ⅱ級(jí)：隊(duì)列研究獲得

Ⅲ級(jí)：證據(jù)來源于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)Ⅳ級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究Ⅴ級(jí)：專家個(gè)人意見研究證據(jù)

（1）一級(jí)來源證據(jù)（2）二級(jí)來源證據(jù)教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著2.證據(jù)的來源（1）醫(yī)學(xué)索引在線

/pubmed（2）中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)（3）中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫

（4）國立研究注冊(cè)

（1）一級(jí)來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）（2）二級(jí)來源證據(jù)①數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)臨床證據(jù)（ClinicalEvidence;CE）

②期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）循證護(hù)理雜志（EBN）《最佳證據(jù)》

③指南

國立指南庫（NGC）指南（Guidelines）

（二）文獻(xiàn)檢索

尋找可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT

確定關(guān)鍵詞

應(yīng)用電子或期刊檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)

檢索范圍宜廣（國內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）1.研究設(shè)計(jì)2.研究對(duì)象3.結(jié)果觀察4.資料的收集整理5.統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià)的內(nèi)容（三）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)不同設(shè)計(jì)的研究論文的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CriticalAppraisalSkillsProgramme(Oxford,NHS，CASP,2004)批判性思維的能力

criticalthinking對(duì)RCT論文的評(píng)價(jià)

(JBI，2004)

1.

研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？2.

樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組？3.

資料收集過程是否遵循盲法？4.

樣本是否足夠大？ 5.

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性？6.

是否描述樣本失訪？

對(duì)RCT論文的評(píng)價(jià)

(JBI，2004)

7.

資料收集的工具是否合適？ 8.

對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行資料收集和隨訪方式是否一致？9.

是否正確地描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？ 10.對(duì)研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？ 12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？

（四）應(yīng)用證據(jù)最佳證據(jù)+護(hù)理專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)+病人需求指導(dǎo)臨床決策——制定出護(hù)理計(jì)劃（五）評(píng)價(jià)效果應(yīng)用證據(jù)的同時(shí)，注意觀察其臨床效果必要時(shí)開展進(jìn)一步研究認(rèn)真學(xué)習(xí)總結(jié)（成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)）達(dá)到促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提高的目的也是自身進(jìn)行繼