老年期睡眠障礙

老年期睡眠障礙林萍概述睡眠障礙指睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)﹐也是睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂的表現(xiàn)?？捎啥喾N因素引起﹐常與軀體疾病有關(guān)。包括睡眠失調(diào)和異態(tài)睡眠。概述老年人群是睡眠障礙的好發(fā)群體，其睡眠障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)較其他年齡組多見。幾乎90%以上的老人在某一段時間里都有過失眠和白天睡眠過多的主訴。老年失眠的特點是白天睡眠增加夜晚不能入睡，有的幾乎整夜不眠。

睡眠生理正常人每隔24小時有一次覺醒與睡眠的節(jié)律性交替。睡眠可分為正相睡眠期(慢眼動睡眠期NREM)和異相睡眠期（快眼動睡眠期REM），健康人睡眠開始于正相睡眠期﹐維持70～100分鐘后轉(zhuǎn)入異相睡眠期，再維持20～30分鐘后又轉(zhuǎn)入正相睡眠期，如此重復(fù)約4～6次，睡眠量常依年齡不同而異新生兒需睡18～20小時，兒童12～14小時，成人7～9小時，老年人一般只需5～7小時。睡眠生理慢眼動睡眠（NREM）特點:是沒有眼球快速運動，肌張力中等降低，腱反射減退，隨著睡眠的由淺入深，腦電圖頻率逐漸變慢，振幅增大。

第1期是清醒和睡眠之間的轉(zhuǎn)換期，占睡眠總時5%~10%；第2期睡眠占50%，EEG表現(xiàn)為4~7秒θ波，出現(xiàn)睡眠紡錘波是此期的特征；第3、4期又稱深睡眠期，EEG記錄的是以緩慢的δ波為主，占睡眠總時間的20%。

睡眠生理快眼動睡眠期（REM）特點：此期肌張力更為降低，腦電圖出現(xiàn)如覺醒時所見到的低振幅快頻率波形（故又稱快波睡眠），伴有短促的發(fā)作性眼球同向運動和肢體的陣攣型跳動。

大約占總睡眠時間的20%~25%。80%以上的夢發(fā)生在此期，伴不規(guī)則的心率、血壓上升且不穩(wěn)定、呼吸頻率加快、陰莖勃起、肌電消失。睡眠生理N-REM睡眠的主要功能是與生長和發(fā)育有關(guān)，是身體的休息。REM睡眠主要和學(xué)習(xí)、記憶、情緒的調(diào)節(jié)有關(guān)，是大腦的休息。N-REM睡眠1期2期3期4期REM睡眠老年期睡眠模式改變1、夜間睡眠淺而易醒，睡眠中有多次短暫的覺醒（3~15秒），NREM睡眠期缺乏深睡，夜間有效睡眠減少。2、睡眠在晝夜之間重新分配，夜間睡眠減少，白天瞌睡增多。老年期睡眠模式改變3、有些老人出現(xiàn)睡眠時相提前，表現(xiàn)為早睡早醒，但白天卻經(jīng)常小睡，24小時累計睡眠時數(shù)不比年輕人少。4、體溫改變：從生物節(jié)律觀點來看，體溫對睡眠的調(diào)節(jié)作用很大；相反，睡眠異常也能引起體溫調(diào)節(jié)障礙。老年期睡眠模式改變5、內(nèi)分泌改變：褪黑素（MT)是松果體分泌的重要睡眠調(diào)節(jié)因子，主要在夜間分泌，分泌過程受24小時光周期調(diào)節(jié)，老年人褪黑素分泌減少也是睡眠變化的原因之一。老年期睡眠障礙分類原發(fā)性睡眠障礙指原因不明的睡眠障礙，通常包括晝夜節(jié)律性睡眠障礙，如睡眠階段和睡眠周期的改變、睡眠-醒覺節(jié)律的改變；呼吸相關(guān)的睡眠障礙；周期性肢動綜合征或夜間肌陣攣所致的睡眠障礙。繼發(fā)性睡眠障礙通常起因于軀體與精神疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)使用等原因，在有疼痛等癥狀的內(nèi)科疾病或藥物使用不當(dāng)?shù)幕颊咧惺吆艹Ｒ?。常見原?.生理老化因素：大腦皮質(zhì)的功能減退，新陳代謝減慢，正常睡眠過程受到影響，表現(xiàn)為睡眠時間減少，入睡時間延長，睡眠深度變淺，醒轉(zhuǎn)次數(shù)較多，早醒，睡眠時間提前等。常見原因2.不良睡眠和生活習(xí)慣：如睡眠前飲用咖啡、茶水、吃零食、吸煙和飲酒，白天打瞌睡，睡眠過晚等。3.睡眠環(huán)境影響：如室溫過高和過低，噪音過大、光線過強(qiáng)和濕度過高、過低以及衛(wèi)生條件差等。常見原因4.軀體疾病因素；如前列腺疾病的夜尿增多、頻繁起床小便；胃食管反流引起的喉痙攣；皮膚疾病引起的瘙癢；心臟病導(dǎo)致夜間心肌缺血、心絞痛引發(fā)的胸悶、氣促；老年人骨關(guān)節(jié)疾病所致的疼痛和不適；睡眠呼吸異常，因咳嗽、咳痰、氣急和缺氧等影響睡眠。常見原因5.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管病、帕金森病以及癲癇等。6.心理和精神疾病，如抑郁、焦慮性疾病以及老年性癡呆、血管性癡呆都可以表現(xiàn)出睡眠障礙；常見原因7.藥物因素：許多藥物都能影響睡眠，如應(yīng)用利尿藥導(dǎo)致頻繁排尿影響睡眠；應(yīng)用腎上腺素能藥物高度刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而難以入睡；經(jīng)常服用催眠藥的患者突然撤停藥可以導(dǎo)致停藥性失眠。

常見原因8.家庭和社會因素：社會因素對老年睡眠影響比其他任何因素影響大，如工作狀態(tài)和收入的改變、孤獨、喪偶、居住地的改變、住院等，老人出現(xiàn)心理不適應(yīng)感、失落感、衰老感、被遺棄感和無價值感等；9.不明因素所致：既非疾病也非生理現(xiàn)象，如老年下肢痙攣。臨床表現(xiàn)（一）失眠癥（二）夜間發(fā)作性肌張力障礙（三）快速眼動睡眠行為障礙（RBD）（四）不安腿綜合征(RSL)（五）睡眠中周期性腿部運動（PLM）（六）睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)（七）繼發(fā)于軀體、精神疾病的睡眠障礙臨床表現(xiàn)（一）失眠癥失眠是一種主觀主訴，就是對睡眠的質(zhì)或量不滿意，包括入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、再入睡困難等，常伴有醒后疲乏、日間覺醒性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙。1、入睡困難：表現(xiàn)為上床30分鐘甚至更長時間仍不能睡著，翻來覆去、急躁、浮想聯(lián)翩，等到入睡已是深夜，甚至通宵不睡。2、睡眠維持障礙：表現(xiàn)為睡眠淺而多夢，每晚要醒3~4次以上，外面的一點動靜均可促其從睡眠中醒來，醒后能再次入睡，但是睡眠效率降低（<80%)。臨床表現(xiàn)3、早醒：典型表現(xiàn)為能夠正常入睡，但時間不長，凌晨1~3點即醒來，以后則反復(fù)不能入睡。另一種指比正常睡眠習(xí)慣早醒2個小時以上。典型的早醒患者多見于抑郁癥患者。臨床表現(xiàn)（二）夜間發(fā)作性肌張力障礙是在NREM出現(xiàn)的反復(fù)的、刻板的肌張力障礙（肢體扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常）或運動障礙（如投擲樣或手足徐動舞蹈樣動作）的發(fā)作。分為兩種發(fā)作形式。1、短時間發(fā)作，為15~60秒；每晚反復(fù)發(fā)作數(shù)次，幾乎每夜均有發(fā)作。發(fā)作時眼睛張開，頭抬起，隨后出現(xiàn)軀干和肢體肌張力障礙的姿勢，伴隨著投擲樣或舞蹈樣手足徐動樣的運動，發(fā)作是刻板的，常常伴有聲音出現(xiàn)。2、長時間發(fā)作，很少見，表現(xiàn)與短時間發(fā)作類似，持續(xù)時間可達(dá)1小時某些患者偶爾在清醒時有類似發(fā)作。臨床表現(xiàn)（三）快速眼動睡眠行為障礙（RBD）是指以喪失快速眼動睡眠期肌肉弛緩并出現(xiàn)與夢境相關(guān)的復(fù)雜運動為特征的發(fā)作性疾病，與神經(jīng)系統(tǒng)疾病、某些藥物應(yīng)用或撤藥有關(guān)。發(fā)生于快速眼動睡眠期，其典型形式出現(xiàn)于睡眠開始90分鐘之后。臨床特征是在快速眼動睡眠期肌肉遲緩消失時，出現(xiàn)面部和肢體的各種不自主運動，伴夢語。表現(xiàn)為各種復(fù)雜的異常行為，動作比較粗暴、猛烈，如拳打、腳踢、翻滾、跳躍、呼喊、反復(fù)墜床并對同床者造成傷害等。臨床表現(xiàn)（四）不安腿綜合征(RSL)指在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)難以名狀的肢體不適感，而迫使肢體發(fā)生不自主運動。男女均可受累。老年人發(fā)病率高。表現(xiàn)通常為夜間睡眠時，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，患者描述為蟲爬蠕動感，或以“難受，說不清楚”描述，以小腿內(nèi)側(cè)肌肉明顯。運動可以暫時緩解癥狀，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的睡眠障礙。臨床表現(xiàn)（五）睡眠中周期性腿部運動（PLM）

指在睡眠期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的刻板性肢體運動，可能與紋狀體-蒼白球病變有關(guān)。65歲以上發(fā)病率近44%。主要表現(xiàn)是發(fā)生在快速動眼相睡眠期的腿部刻板的、重復(fù)屈曲動作，如大腳趾節(jié)律性伸展，屈曲小腿和腳，每次持續(xù)0·5~5秒不等，連續(xù)3次以上，每20~40秒出現(xiàn)一次。可將患者驚醒。臨床表現(xiàn)（六）睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。

呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；

低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。

睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。臨床表現(xiàn)1.阻塞性睡眠呼吸暫停即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動作尚存在。是一種累及多系統(tǒng)并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素。2.中樞性睡眠呼吸暫停即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動作同時停止。主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的呼吸中樞功能障礙或支配呼吸肌的神經(jīng)或呼吸肌病變,雖然氣道可能無堵塞,但呼吸機(jī)不能正常工作導(dǎo)致呼吸停止。臨床表現(xiàn)3.混合性睡眠呼吸暫停即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開始，繼之表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低超過正常氣流強(qiáng)度的50%以上，伴血氧飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣）。臨床表現(xiàn)（七）繼發(fā)于軀體、精神疾病的睡眠障礙許多軀體疾病可引起或伴發(fā)睡眠障礙，如：心衰、慢性阻塞性肺氣腫、夜尿次數(shù)增多、疼痛、肝腎疾病、甲狀腺功能改變、酒精依賴、夜間陣發(fā)性呼吸困難等。神經(jīng)精神疾?。喝缒X血管病、老年譫妄、帕金森病、老年抑郁癥、AD、腦血管性癡呆。診斷與鑒別診斷首先，要明確是否與老年人的睡眠生理特點一致，如果是，那么就不是睡眠障礙。其次，詳細(xì)了解病史，進(jìn)行2周以上的詳細(xì)睡眠觀察和記錄，了解患者睡眠障礙的具體表現(xiàn)、患者的不良睡眠習(xí)慣、家庭狀態(tài)和社會背景、心境狀態(tài)；尋找睡眠障礙的原因，如疼痛、瘙癢、不適、呼吸困難、夜尿和藥物等軀體精神疾病情況；全面的內(nèi)科系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。第三，選擇必要的輔助檢查，如多導(dǎo)睡眠圖儀(PSG)。診斷與鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測可全面定量評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠中呼吸紊亂、低血氧情況，以及心電、血壓的變化。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實驗室中進(jìn)行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測。PSG檢測的項目包括腦電圖、眼電圖、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、胸腹壁呼吸運動、膈肌功能、口鼻氣流以及血氧飽和度等。診斷與鑒別診斷（一）失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、睡眠障礙幾乎為唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)與失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦。2、上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個月以上。

3、日夜專注于失眠，過分擔(dān)心失眠的后果。

4、睡眠的量和（或）質(zhì)的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。診斷與鑒別診斷客觀標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)PSG檢查，發(fā)現(xiàn)睡眠潛伏期延長、每晚覺醒時間增多，均大于30分鐘，而實際睡眠時間減少且每晚不足6·5小時。鑒別診斷主要是病因鑒別。包括要排除各種軀體、精神疾病及某些藥物所致的失眠；睡眠行為異常、晝夜節(jié)律紊亂、不安腿綜合征和呼吸睡眠暫停綜合征的原發(fā)性疾病。診斷與鑒別診斷（二）夜間發(fā)作性肌張力障礙診斷至少應(yīng)包括以下1、2、3、4項。

1、睡眠期間有發(fā)作性異常運動癥狀。

2、主要是肌張力障礙或運動障礙。

3、不存在能夠解釋癥狀的軀體和精神疾病，如額葉癲癇。

4、癥狀不符合其他睡眠疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5、短時間發(fā)作的持續(xù)時間15~60秒，長時間發(fā)作的持續(xù)時間是60分鐘。

6、PSG顯示發(fā)作出現(xiàn)在NREM睡眠第2期，或者第3、4期。診斷與鑒別診斷（二）夜間發(fā)作性肌張力障礙

7、排除軀體、精神及其他類型睡眠疾病所致；腦電圖非同步化提示喚醒通常出現(xiàn)在運動癥狀之前幾秒鐘，發(fā)作時因運動干擾，腦電圖描記常常產(chǎn)生大量的偽跡。發(fā)作前、中、后均無癲癇樣波形，頭顱CT等檢查正常。鑒別診斷

依據(jù)持續(xù)時間短暫、反復(fù)刻板性發(fā)作、對卡馬西平有效等特點可與夜間驚恐發(fā)作和REM睡眠期行為障礙鑒別。腦電圖無癇性放電可排除額葉癲癇。

診斷與鑒別診斷（三）快速眼動睡眠期行為障礙

診斷至少應(yīng)包括以下第2、3項：

1、主訴睡眠期間出現(xiàn)暴力或傷害性行為。

2、肢體或軀干的運動與夢境有關(guān)。

3、至少發(fā)生下列情況之一：①存在有害的或有潛在危險性的睡眠行為；②夢境好像被演示出來（夜間伴隨生動夢境的大幅度活動）；③睡眠期的行為破壞了睡眠的連續(xù)性。

診斷與鑒別診斷（三）快速眼動睡眠期行為障礙

4、PSG在REM睡眠期至少顯示下列情況之一：①頦肌肌電圖顯示肌肉緊張性過度增加；②肢體肌電圖出現(xiàn)大量動作電位（REM睡眠期肌張力不消失）；③不存在癲癇性電活動。

5、無精神障礙，但可伴有神經(jīng)系統(tǒng)某些疾病。

6、可存在其他類型睡眠障礙，但不是引起本病的原因。

7、如腦部CT或MRI檢查有助于明確某些腦器質(zhì)性疾病的