妊娠期高血壓護(hù)理查房

妊娠期高血壓護(hù)理查房查房形式：教學(xué)查房?jī)?nèi)容：妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見(jiàn)疾患，占全部妊娠的5%-10%，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。其主要癥狀有高血壓、蛋白尿、水腫等。妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。病因可能涉及母體、胎盤(pán)和胎兒等多種因素，包括有滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)因素。但是沒(méi)有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發(fā)病的病因和機(jī)制?；静∽儭硇?dòng)脈痙攣臨床表現(xiàn)血壓升高水腫蛋白尿.患者自覺(jué)癥狀抽搐、昏迷分類(lèi)1.妊娠期高血壓指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓$140/90mmHg,但無(wú)蛋白尿。產(chǎn)后12周視血壓恢復(fù)正常。2.先兆子癇1)輕度：妊娠20周后出現(xiàn)血壓$140/90mmHg伴蛋白尿$300mg/24h或1+試紙法。(2)重度：收縮壓$160mmHg或舒張壓$110mmHg；蛋白尿$2.0g/24h或2+試紙法；血肌酐〉106umol/L或較前升高；血小板〈100某109/L；微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)；肌酐ALT或AST水平升高；頭痛或其他腦部或視覺(jué)癥狀；持續(xù)性上腹不適。3.子癇在先兆子癇基礎(chǔ)上有抽搐及昏迷。臨床常見(jiàn)為眼球固定、瞳孔放大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉。繼而口角及面部肌肉抽動(dòng)，四肢強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直迅速發(fā)展成強(qiáng)烈抽搐抽搐時(shí)患者呼吸暫停，面色青紫，約1min抽搐幅度減弱，全身肌肉漸松弛，孕婦一深長(zhǎng)的鼾音作深吸氣而恢復(fù)呼吸。如抽搐頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，既可出現(xiàn)昏迷。此時(shí)孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？捎懈鞣N并發(fā)癥如肺水腫急性心力衰竭、急性腎功能不全腦疝、腦血管意外吸入性肺炎、胎盤(pán)早剝胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥.4、妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前BP$140/90mmHg,妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。5、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓妊娠前無(wú)蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步身高或出現(xiàn)血小板減少〈100某109/L。治療原則一、妊娠期高血壓：原則為防止子癇的發(fā)生：休息、左側(cè)臥位、飲食、藥物二、子癇前期的治療原則：1.解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿.2.適時(shí)終止妊娠（A先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24?48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；B、子癇控制2小時(shí)；C、先兆子癇孕婦,胎齡超過(guò)36周,經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿36周,但胎盤(pán)功能減退而胎兒已成熟者。吳小榮護(hù)士長(zhǎng)：歡迎各位來(lái)婦產(chǎn)科進(jìn)行護(hù)理查房,今天我們查房的內(nèi)容時(shí)妊娠期高血壓的護(hù)理下面請(qǐng)護(hù)士劉萍給大家介紹一下病人的一般情況患者,宋利春,女,35歲,已婚,漢族,宜章第九中學(xué)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式：新農(nóng)合文化程度：高中文化職業(yè)：農(nóng)民患者于2022年7月16日15時(shí)30分步行入院停經(jīng)30+1周,發(fā)現(xiàn)血壓增高1月。未訴頭暈,眼花。入院診斷：1.子癇前期重度2.G7P2宮內(nèi)妊娠31+1周，頭位，單活胎查體：T36.6°CP98次/分R20次/分BP168/107mmHg.血糖6.4mmol/l神志清楚，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，雙下肢浮腫（+）。專(zhuān)科檢查：腹部隆起如孕月大小，宮高24厘米，腹圍108厘米，無(wú)明顯宮縮，胎心率160次/分，率齊，常規(guī)消毒后行陰道檢查宮口開(kāi)大0厘米，頭先露H-4,骨盆外測(cè)量正常。B超提示宮內(nèi)單活胎（晚期妊娠），頭位，胎盤(pán)I級(jí)。胎監(jiān)NST（+）輔助檢查：尿蛋白（++）白蛋白33.4g/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶242U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶238U/L總膽汁酸18umol/l尿酸465umol/l甘油三酯3.38mmol/l肌紅蛋白156.1IU/mLB型RH陽(yáng)性乙肝表面抗原陽(yáng)性心電圖檢查異常（STJ壓低）入院后予監(jiān)測(cè)血壓及患者自覺(jué)癥狀，予硫酸鎂靜滴解痙降壓利尿，促胎兒成熟等治療，及口服降壓藥。測(cè)Q4h血壓。護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥子癇、HELLP綜合征有窒息或受傷的危險(xiǎn)：與抽搐有關(guān)體液過(guò)多：水腫：與下腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病相關(guān)知識(shí)有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與妊高征、胎盤(pán)功能減退有關(guān)。有藥物中毒的危險(xiǎn)：與較長(zhǎng)時(shí)間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)。焦慮:對(duì)環(huán)境不熟悉,擔(dān)心高血壓與其對(duì)母兒造成的危害有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期進(jìn)食不足有關(guān)護(hù)理措施潛在并發(fā)癥（子癇）的護(hù)理措施積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)地應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物。密切觀察生命體征的變化及患者主訴，如頭痛、眼花、惡心、嘔吐等。盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室，保持室內(nèi)空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的控視。治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對(duì)集中，以減少對(duì)病人的干擾。5.為防受傷，必須專(zhuān)人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，備好急救用物，如壓舌板開(kāi)口器、吸痰器、氣管切開(kāi)包、氧氣等。6.完善術(shù)前準(zhǔn)備，為終止妊娠做好準(zhǔn)備。HELLP綜合征的護(hù)理措施：臥床休息，盡量減少活動(dòng)，防止自發(fā)性出血；病人皮膚黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)、瘀斑時(shí)，應(yīng)囑其剪短指甲，避免搔抓，注意皮膚清潔，忌用酒精和熱水擦洗；指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意不要摳鼻孔；刷牙時(shí)姿勢(shì)要正確，不要用硬毛刷用力刷，飯前飯后漱口，防止口唇干燥；靜脈注射或肌肉注射時(shí)，避免在同一部位反復(fù)操作，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間至少5min；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意體溫變化，防止發(fā)生感染；當(dāng)皮膚出現(xiàn)黃染或瘙癢時(shí)，應(yīng)做好皮膚護(hù)理，忌用熱水和刺激性化妝品，不要搔抓皮膚，每日用溫水擦浴。密切觀察病情，重視患者主訴，如出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛、惡心嘔吐等消化道癥狀。加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教：多數(shù)孕產(chǎn)婦由于對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，以至于病情惡化。有藥物中毒的危險(xiǎn)的護(hù)理措施：嚴(yán)格控制掌握用藥方法及控制滴速，可采用靜脈滴注或深部肌內(nèi)注射，靜脈滴注以每小時(shí)1-1.5g為宜，24小時(shí)累積用量不超過(guò)20g.使用硫酸鎂治療時(shí)要明確其使用方法、毒性反應(yīng)及注意事項(xiàng)。在用藥前及用藥過(guò)程中要認(rèn)真檢查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小時(shí)不少于600ml,或每小時(shí)不少于25ml。準(zhǔn)備好10%葡萄糖酸鈣以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。一旦發(fā)生中毒時(shí)，立即靜脈注射10毫升，3分鐘以?xún)?nèi)推完。有胎兒受傷危險(xiǎn)的護(hù)理措施患者左側(cè)臥位，低流量吸氧3次/天，每次半小時(shí)，緩解胎兒窘迫2胎心監(jiān)測(cè)，聽(tīng)胎心每天三次，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。知識(shí)缺乏的護(hù)理措施告知患者此病可能引起的原因及相關(guān)癥狀及發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，讓患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)有所認(rèn)識(shí)，有不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。告知患者保持臥床休息的必要性，引起患者及家屬的重視。向患者及家屬講解所用藥物的名稱(chēng)、用途及不良反應(yīng)。囑孕婦精神放松，心情愉快，評(píng)估孕婦的心理狀態(tài)，積極配合治療其他護(hù)理措施1.監(jiān)測(cè)體重的變化，記錄24小時(shí)出入量指導(dǎo)產(chǎn)婦重視從飲食中攝取營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)，含鐵豐富的食物如：瘦肉、魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝臟、蛋類(lèi)、綠葉蔬菜、海帶、紅棗等，提高機(jī)體抵抗力。.3.創(chuàng)造安靜、清潔的休息環(huán)境，避免各種不良刺激，囑孕婦臥床休息，減少活動(dòng)；體位改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢(shì)而致頭暈跌倒。在休息或睡眠時(shí)以左側(cè)臥位為宜，在必要時(shí)也可換成右側(cè)臥位，但要避免平臥位，其目的是解除妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤(pán)的循環(huán)。做好會(huì)陰護(hù)理，囑孕婦勤換內(nèi)衣褲，保持會(huì)陰清潔，避免上行感染效果評(píng)價(jià)1.孕婦充分認(rèn)識(shí)妊娠期高血壓的危險(xiǎn)，與醫(yī)務(wù)人員合作良好孕婦住院期間生命體征平穩(wěn)，血壓控制在143-158/91-100mmHg，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。孕婦的焦慮情緒改善，樂(lè)觀應(yīng)對(duì)。現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：（1）硫酸鎂使用時(shí)病人有胸悶，給予半坐臥位胸悶減輕，能堅(jiān)持藥物用完，報(bào)告醫(yī)生，無(wú)替代藥品，一直使用硫酸鎂解痙。（2）.住院5天后復(fù)查肝功能提示總蛋白（57.5g/l）、白蛋白（30.8g/l）繼續(xù)下降，低蛋白血癥未糾正，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶總膽汁酸好轉(zhuǎn)。（3）胎兒孕周小與疾病需終止妊娠相矛盾，胎兒及孕婦安全隱患大。沒(méi)有更好的措施度過(guò)孕晚期。4.7月22日患者靜滴硫酸鎂又出現(xiàn)胸悶，氣促，給予改變體位，吸氧，請(qǐng)內(nèi)科主任會(huì)診，內(nèi)科醫(yī)師建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院?；颊哂?月22日21:05分轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。以上就是病人的基本情況。吳小榮護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）：現(xiàn)在病人轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院了，對(duì)于效果評(píng)價(jià)中的一些問(wèn)題看各位護(hù)士長(zhǎng)有什么好的建議和方法。徐麗姣（護(hù)理部主任副主任護(hù)師）：現(xiàn)在我們已經(jīng)理解了患者的基本情況，我從病歷中自始至終沒(méi)有看到你們記尿量，為什么沒(méi)有記尿量了？吳小榮護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）：尿量我們?cè)谄綍r(shí)工作中每天有問(wèn)，但是因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有開(kāi)醫(yī)囑我們就沒(méi)有記錄在記錄單里面。這是我們的一個(gè)疏忽。徐麗姣（護(hù)理部主任副主任護(hù)師）：患者護(hù)理效果評(píng)價(jià)還可以，但是實(shí)際護(hù)理中卻是很一般，也許是我們重視不夠，請(qǐng)問(wèn)各位護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)這個(gè)病人你們有什么要提問(wèn)的？首先患者有水腫請(qǐng)問(wèn)水腫怎么分級(jí)的？陳瓊（護(hù)士）：水腫分四級(jí)+水腫局限于膝以下++水腫延及大腿+++水腫延及外陰及腹壁++++全身水腫或伴有腹水徐麗姣（護(hù)理部主任副主任護(hù)師）：此患者有低蛋白血癥，請(qǐng)問(wèn)飲食上如何指導(dǎo)？劉香護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）：三高一低飲食即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食每日蛋白攝入量為100克，孕婦應(yīng)多吃魚(yú)、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜補(bǔ)充鐵和鈣劑，少食過(guò)咸食物。減少脂肪過(guò)多的攝入，加強(qiáng)妊娠中、晚期營(yíng)養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)、多種維生素、葉酸、鐵劑的補(bǔ)充?？梢越ㄗh多吃鯉魚(yú)。吳小榮護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）：我每天查房，我都會(huì)和她講讓她多吃魚(yú)、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜。徐麗姣（護(hù)理部主任副主任護(hù)師）：妊高癥中有一護(hù)理問(wèn)題是：HELLP綜合癥，請(qǐng)問(wèn)怎么樣分級(jí)的？劉萍（護(hù)士）：HEIIP綜合征分三級(jí)：根據(jù)血小板分型：1型：血小板W50某109/L；II型：50某109/L〈血小板W100某109/L；III型：100某109/L＜血小板W150某109/L徐麗姣（護(hù)理部主任副主任護(hù)師）：降壓藥在使用時(shí)有什么要注意的？劉喜云護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）：我想說(shuō)說(shuō)口服降壓藥存在的一些注意問(wèn)題，首先我們要注意常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，也不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。吳小榮護(hù)士長(zhǎng)（主管護(hù)師）：終止妊娠的指征是什么？陳瓊（護(hù)士）：1.終止妊娠時(shí)機(jī)：小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26?28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28?34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24?48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34?36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論。孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。子癇控制2小時(shí)后可考慮終止