《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)課件

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

（衛(wèi)生部令第84號）

劉偉新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院藥劑科《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

（衛(wèi)生部令第84號）劉控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用

抗菌藥物是臨床應用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。自從抗菌藥物應用于臨床以來，治愈并挽救了無數(shù)患者的生命。但抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥不僅對用藥個體、也對整個社會群體造成不良影響。世界衛(wèi)生組織認為，抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國和全社會的高度關注。背景

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，控制細菌耐藥，提升感染性疾病治療水平，更有效治療疾病、保障廣大人民群眾健康權益、保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部根據(jù)相關法律法規(guī)，并對10余年來抗菌藥物臨床應用管理實踐經(jīng)驗的提煉和固化，制訂了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，以衛(wèi)生部84號令形式發(fā)布。控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用共六章

59條第六章附則第五章法律責任第四章監(jiān)督管理第三章抗菌藥物臨床應用管理第一章總則第二章組織機構和職責組織醫(yī)院管理、臨床、藥學、微生物檢驗、感染等方面專家起草《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2011年4月11日起征求全國意見制定《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》4月15日起征求全國意見2011年8月份再次征求全國意見2012年4月24日衛(wèi)生部84號令發(fā)布2012年8月1日起施行背景共六章

59條第六章附則第五章法律責任第四章監(jiān)督管理第本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則?？咕幬锱R床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻筛魇〖壭l(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。

一、總則抗生素<抗菌藥物（合成）<抗微生物藥物<抗感染藥物（抗蠕蟲）本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

①.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

②.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；

③.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

④.價格昂貴的抗菌藥物。一、總則頭孢匹羅、氨曲南、美羅培南亞胺培南-西司他丁、莫西沙星萬古霉素、夫西地酸、伏立康唑非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機制二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學委會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染等部門負責人和具有高級專業(yè)職務任職資格的人員組成。二、組織機構和職責抗菌藥物管理工作組職責（制定抗菌藥物管理制度、供應目錄等文件，監(jiān)督實施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓和宣傳）

二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。醫(yī)療機構負責人是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人二、組織機構加強購用管理，建立遴選和定期評估制度醫(yī)療機構應當按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。抗菌藥物由醫(yī)療機構藥學部門統(tǒng)一采購；未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構不得采購；優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；對醫(yī)療機構購用抗菌藥物品種數(shù)量進行限定；建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。三、抗菌藥物臨床應用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度三、抗菌藥物臨床應用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。醫(yī)療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。三、抗菌藥物臨床應用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度三、抗菌藥物臨床應用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度醫(yī)療機構遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄?？咕幬锲贩N或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。三、抗菌藥物臨床應用管理加強購用管理，建立遴選和定期評估制度三、抗菌藥物臨床應用管理三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。對頭霉素類、三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進行了限定。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。三、抗菌藥物臨床應用管理2012年抗菌藥物專項治理三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；三、抗菌藥物臨抗菌藥物使用指證：

醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。

預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；

嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

三、抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物使用指證：

醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當嚴格掌培訓和考核內容二級以上醫(yī)院對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)考核合格的授予相應的處方權和調劑資格。三、抗菌藥物臨床應用管理a.《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；b.抗菌藥物臨床應用及管理制度；c.常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；d.常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；e.抗菌藥物不良反應的防治。培訓和考核內容三、抗菌藥物臨床應用管理a.《藥品管理法》、《三、抗菌藥物臨床應用管理嚴格醫(yī)師和藥師資質管理對不同級別醫(yī)務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定中級以上專業(yè)技術職務任職資格--限制使用級高級專業(yè)技術職務任職資格--特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物嚴格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的專業(yè)技術人員會診同意。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。

緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。醫(yī)療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。三、抗菌藥物臨床應用管理嚴格醫(yī)師和藥師資質管理臨床使用特殊使分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對使用的趨勢進行分析研究，對不合理使用現(xiàn)象應當及時采取有效的干預措施

對本轄區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作對全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作

醫(yī)療機構省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生部

建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系三、抗菌藥物臨床應用管理分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系三、抗菌藥物臨床應用管理2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案評分相關指標：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、白內障手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系三、抗菌藥物臨床應用管建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系細菌耐藥率相應的措施超過30%及時將預警信息通報醫(yī)務人員超過40%慎重經(jīng)驗用藥超過50%參照藥敏試驗結果選用超過75%暫停臨床應用，追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用

定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。其中接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

三、抗菌藥物臨床應用管理備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標本送檢率：1.無菌體液細菌涂片；2.合格標本細菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗；7.血清降鈣素原檢驗（PCT）建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系細菌耐藥率相應的措施超醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。醫(yī)療機構應當對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。醫(yī)療機構應當按照要求對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。

三、抗菌藥物臨床應用管理醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報

醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。

建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測體系三、抗菌藥物臨床應用管理醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，根據(jù)加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況縣級以上衛(wèi)生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內機構抗菌藥物臨床應用情況的監(jiān)督檢查建立抗菌藥物應用情況排名、公示和誡勉談話制度

衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構分別對各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排序，并按照排序結果分別召集排名靠前的省級衛(wèi)生行政部門負責人、醫(yī)療機構負責人和醫(yī)師進行誡勉談話對排名情況和相關數(shù)據(jù)進行公示。

衛(wèi)生行政部門應對將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構負責人任用考核指標體系，并作為醫(yī)療機構定級、評審、評價的重要指標，考核不合格，視情對醫(yī)療機構做出降級、降等、評價不合格處理。四、監(jiān)督管理加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況衛(wèi)生部、省級加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況

醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正未建立抗菌藥物管理組織機構和相應規(guī)章制度未執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、未配備相關專業(yè)技術人員將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或科室經(jīng)濟利益或獎金分配掛鉤，或從中牟取不正當利益違反本辦法相關規(guī)定造成嚴重后果的四、監(jiān)督管理加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況未建立抗菌藥抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1抗菌藥物培訓考核不合格；2限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；

3不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；4不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；5因開具抗菌藥物處方牟取私利的；限制其特殊使用級和限制使用級處方權仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由取消其處方權藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的

取消其抗菌藥物調劑資格加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構應當組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將結果作為臨床科室和醫(yī)務人員考核依據(jù)四、監(jiān)督管理抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年來使用量排名，始終居于本機構異常前列的抗菌藥物；臨床經(jīng)常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；藥物嚴重不良反應頻繁發(fā)生的抗菌藥物。

四、監(jiān)督管理加大監(jiān)督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機構應當醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正；逾期不改的，進行通報批評，并給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，給予處分：

（一）未建立抗菌藥物管理組織機構或者未指定專（兼）職技術人員負責具體管理工作的；

（二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的；

（三）抗菌藥物臨床應用管理混亂的；

（四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、藥師抗菌藥物調劑資格管理或者未配備相關專業(yè)技術人員的；

（五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。五、法律責任醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以三萬元以下罰款；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，可根據(jù)情節(jié)給予處分：（一）使用未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，情節(jié)嚴重的；（三）非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調劑活動的；（四）將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經(jīng)濟利益掛鉤的；（五）在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的。五、法律責任醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；（三）使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。

五、法律責任醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未按照規(guī)定審核、調劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴重的；（二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的；（三）違反本辦法其他規(guī)定的。五、法律責任藥師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給國家中醫(yī)藥管理部門在職責范圍內負責中醫(yī)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理。各省級衛(wèi)生行政部門應當于本辦法發(fā)布之日起3個月內，制定本行政區(qū)域抗菌藥物分級管理目錄。本辦法自2012年8月1日起施行。六、附則國家中醫(yī)藥管理部門在職責范圍內負責中醫(yī)醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應抗菌藥物合理應用的基本思路抗菌藥物的治療性應用一二三4抗菌藥物應用案例分析四抗菌藥物的預防性應用我院抗菌藥物的應用存在問題抗菌藥物合理應用的基本思路抗菌藥物的治療性應用一二三4抗菌治療用藥：是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預防用藥：是指為了防止細菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）治療用藥和預防用藥？治療用藥：是指為了治療細菌感染而使用抗菌藥物預防用藥：是指為一、抗菌藥物的治療性應用診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物指證：癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查盡早查明病原菌，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物住院病人：用藥前，先培養(yǎng)。危重患者：先經(jīng)驗治療。一、抗菌藥物的治療性應用二、抗菌藥物的預防性應用◆I類切口（無菌切口）僅限于幾種有高危情況的人群需預防使用抗菌藥物

①手術范圍大、時間長、出血多、污染機會增加；②手術涉及重要臟器；③異物植入手術；④

病人因素：高齡>70歲、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷、惡性腫瘤放、化療中，其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下等。

◆II類切口（沾染切口）大多數(shù)需預防使用抗菌藥物

◆0類切口僅限于幾種有高危情況的人群需預防使用抗菌藥物

★III類切口（感染切口）應在術前即開始治療性應用抗菌藥物手術預防抗菌藥物的適應癥二、抗菌藥物的預防性應用◆I類切口（無菌切口）僅限于幾種有高衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

1、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用2、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理3、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度4、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制

二、抗菌藥物的預防性應用藥物選擇衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政腸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染經(jīng)驗性治療其余感染參照藥敏或本地區(qū)耐藥監(jiān)測結果1、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥腸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染經(jīng)驗性治醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

2、加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。預防用抗菌藥物的選擇常見手術預防用抗菌藥物

手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑預防用抗菌藥物的選擇常見手術預防用抗菌藥物手術名稱抗菌藥物手術名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）常見手術預防用抗菌藥物（續(xù)）

預防用抗菌藥物的選擇手術名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星預防用抗菌藥物的選擇常見手術預防用抗菌藥物（續(xù)）

手術名稱抗菌藥物選擇結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。預防用抗菌藥物的選擇常見手術預防用抗菌藥物（續(xù)）手術名稱抗選用的抗菌藥物須根據(jù)手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價。頭孢類抗菌藥物為首選；頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防；氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥；大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥；糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素；碳青霉烯類不適用于手術預防用藥。手術預防用藥物選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易給藥劑量一般感染：一般劑量嚴重感染：較大劑量下尿路感染：較小劑量（尿藥濃度>血藥濃度）預防手術部位感染：一般劑量給藥頻率時間依賴性抗菌藥物——β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內酰胺類)、紅霉素、克林霉素、等消除半衰期短，應一日多次給藥。濃度依賴性抗菌藥物——氨基糖甙類、氟喹諾酮類等可一日一次給藥（重癥感染例外）。給藥路徑輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身感染：靜脈給藥，好轉后改口服手術預防應用多采用靜脈途徑局部用藥應盡量避免給藥劑量一般感染：一般劑量給藥頻率時間依賴性抗菌藥物——β?全身感染僅限于少數(shù)情況可局部應用：如CNS鞘內注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內注入以及眼科感染?某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用。?局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效,不予提倡。?局部用抗菌藥物應注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑；﹡不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用；﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳；﹡氨基糖苷類不可用于眼內或結膜下給藥,因可能引起黃斑壞死。局部用藥應盡量避免?全身感染僅限于少數(shù)情況可局部應用：如CNS鞘內注射;包裹抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而已，一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）。注意一些疾病的預防用藥時間不宜過長，手術預防用藥短程使用，一般單次即可。

手術短程預防用藥的優(yōu)點：減少藥物不良反應、細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株、不易引起菌群失調、減輕病人負擔、有效利用資源減少浪費、減輕醫(yī)護工作量用藥療程抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而已，一般感染藥物宜用至體溫更換藥品應根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化。頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程。

更換藥品更換藥品應根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化。病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結核等個別情況。注意聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物減少劑量。

聯(lián)合用藥病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。圍手術期用藥時機術前術中術后術前0.5-2h給藥：細菌入侵時就有足夠的藥物濃度殺滅它；不給細菌定植的機會；應在手術室給藥而不是在病房給藥手術預防應用抗菌藥物的情況應記錄在麻醉單或者其他工作記錄單上，作為病歷資料留存術中追加：若手術超過3h或失血超過1500ml，

常用的頭孢類抗菌藥物半衰期短，多為1-2h，應給第2劑量（頭孢曲松除外）。短療程使用，總的預防應

用時間不超過24h，個別

情況可延長至48h；預

防用藥至拆線或者拔

除引流管未被證實有效；

感染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不應以預防使用。圍手術期用藥時機術前術中術后術前0.5-2h給藥抗菌藥物合理性應用抗菌藥物合理性應用抗菌藥物合理性應用抗菌藥物合理性應用三、抗菌藥物應用案例分析實例一：患者，男，40歲，右膝關節(jié)置換術手術時間：2010年3月1日10:00～11:45用藥目的：預防用藥情況（2種12天）：

3月1日14:30～3月4日8:00，頭孢呋辛2.0＋NS250mlbid靜滴3月4日9:10～3月9日8:00，阿齊霉素0.5＋GS250mlqd靜滴用藥分析：患者膝關節(jié)置換Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大，時間不長，有異物植入，有用藥指征。評價結果：有適應證合理：Ⅰ類手術有異物植入；途徑；術中無須追加。不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點高；單劑量大；每日用藥次數(shù)；溶媒量大；術前未用藥；術后用藥時間長；無更換藥品依據(jù)。三、抗菌藥物應用案例分析實例一：患者，男，40歲，右膝關節(jié)置實例二：女，30歲，妊娠39周羊膜早破即刻剖宮產(chǎn)術手術時間：2010.12.49:10～10:02用藥情況：（預防3種4天）克林霉素0.6+鹽水20ml靜滴12.48:30頭孢呋辛2.0＋NS250mlbid靜滴12.412:00～12.810