意識(shí)障礙及譫妄識(shí)別與處理

意識(shí)障礙金華市第二醫(yī)院羅曉東意識(shí)---覺(jué)醒狀態(tài)下的覺(jué)知意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)和自身狀況的認(rèn)識(shí)。環(huán)境意識(shí)：對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)。自我意識(shí)：對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)。意識(shí)清晰狀態(tài)：對(duì)外界客觀事物感知清晰，能加以保持。本人的各種精神活動(dòng)能隨時(shí)被自己所清楚地意識(shí)到對(duì)客觀事物有能動(dòng)反映各種心理過(guò)程具有準(zhǔn)確性、連續(xù)性、靈活性和主動(dòng)性行為活動(dòng)具有目的性、方向性和預(yù)見(jiàn)性。自我意識(shí)1.存在意識(shí)：人們對(duì)自己的存在有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的、確切無(wú)誤的體會(huì)，而不是恍恍惚惚、虛而不實(shí)的。（人格解體）2.能動(dòng)性意識(shí)：意識(shí)到本人的精神活動(dòng)是受本人的支配和控制。（意識(shí)到某些活動(dòng)是“我”的，而不是別人的）。3.同一性意識(shí)：在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)，自己是同一個(gè)人，是同一個(gè)“我”。（交替人格）4.統(tǒng)一性意識(shí)：在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)，自己是單一的人。（雙重人格）5.界限意識(shí)：意識(shí)到自己和其它的人或物之間存在著一定的界限。鑒別：指向性臨床特點(diǎn)軀體改變精神改變?nèi)烁窠怏w對(duì)自己感到自己不是原來(lái)的自己有有現(xiàn)實(shí)解體對(duì)外界感到外界一切不真實(shí)無(wú)有交替人格對(duì)自己感到自己在不同時(shí)間出現(xiàn)無(wú)有不同的改變雙重人格對(duì)自己感到自己在同一時(shí)間體驗(yàn)無(wú)有的活動(dòng)出多人人格轉(zhuǎn)換對(duì)自己感到自己已變?yōu)樗嘶騽?dòng)物有有或無(wú)意識(shí)障礙------腦器質(zhì)性綜合征？意識(shí)障礙屬于急性器質(zhì)性綜合征，它以感知覺(jué)的一般性嚴(yán)重削弱為主要特征。除導(dǎo)致直接死亡外，是可逆的、持續(xù)短暫的。鑒別：癡呆---屬于慢性腦器質(zhì)性綜合征，它以智力嚴(yán)重削弱為主要特征，一般是意識(shí)清晰的，除少數(shù)外是不可逆的。意識(shí)障礙基本特征：“一般性”感知覺(jué)削弱：感覺(jué)閾值增高（敏感性降低）知覺(jué)映像的清晰程度降低何為“一般性”：不限于個(gè)別或少數(shù)感官，而是涉及所有的感官；不限于某一種或幾種刺激，而是涉及各種各樣的刺激，并且，往往取決于它的物理強(qiáng)度。重要特征注意障礙：注意力難于集中，不能長(zhǎng)時(shí)間保持集中注意的范圍和跨度縮小變窄（輕度患者注意選擇性和轉(zhuǎn)移功能受損突出）重要特征記憶障礙：事物難于留下印象，即時(shí)記憶明顯減退提示1.忽視儀表和一般禮貌2.表情遲鈍、冷淡或茫然、惶惑、恐懼3.多動(dòng)（無(wú)目的重復(fù)習(xí)慣性動(dòng)作）或少動(dòng)，甚至不動(dòng)4.嗜睡，交談時(shí)打瞌睡，或睡眠顛倒5.錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，尤其是視覺(jué)性的6.言語(yǔ)不連貫7.急起，一天之內(nèi)或幾小時(shí)之內(nèi)變化大嗜睡狀態(tài)：呼喚或推動(dòng)即醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)短交談，有心理活動(dòng)，但遲鈍，能做簡(jiǎn)單動(dòng)作?；鞚釥顟B(tài)：半睡半醒，較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，呆板，出現(xiàn)原始動(dòng)作，知咽、角膜、對(duì)光反射尚存在?；杷癄顟B(tài)：深睡，呼喚和推動(dòng)無(wú)反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激才有防御反應(yīng)。，無(wú)自主動(dòng)作，角膜反射減弱，對(duì)光反射尚存在?；杳誀顟B(tài)：意識(shí)完全喪失。對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)心理活動(dòng)，無(wú)任何動(dòng)作，吞咽、對(duì)光反射消失。朦朧狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低、同時(shí)伴有意識(shí)范圍縮小。譫妄狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低的同時(shí)伴有大量的幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)，繼發(fā)精神運(yùn)動(dòng)性興奮。夢(mèng)樣狀態(tài)：不具有幻覺(jué)和妄想為臨床特點(diǎn)，在意識(shí)障礙中可執(zhí)行某些簡(jiǎn)單的、無(wú)目的的動(dòng)作。譫妄1．概念

既往被稱為“混濁狀態(tài)”，“急性腦器質(zhì)性綜合征”。一種中等程度或嚴(yán)重的意識(shí)混濁，且至少下述四者之一表現(xiàn)明顯：（1）錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)等知覺(jué)障礙；（2）言語(yǔ)不連貫；（3）精神運(yùn)動(dòng)性不安、行為瓦解，動(dòng)作是習(xí)慣性的或無(wú)目標(biāo)導(dǎo)向的；（4）短暫而片斷的妄想。譫妄是一種在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的患者中很常見(jiàn)的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙，尤其常見(jiàn)于老年患者和那些已經(jīng)存在腦損傷或認(rèn)知損害的患者。譫妄的一般特征是認(rèn)知功能的普遍受損，尤其是定向力和注意損害，也涉及一系列非認(rèn)知癥狀，包括運(yùn)動(dòng)行為、睡眠覺(jué)醒周期、思維、語(yǔ)言、知覺(jué)和情感癥狀。譫妄是軀體疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生在約10%的普通內(nèi)、外科患者中，重癥監(jiān)護(hù)病房更為多見(jiàn)，約為20-30%。那些“腦儲(chǔ)存”降低的老年人，尤其是癡呆早期的患者較易出現(xiàn)。如果沒(méi)有及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，往往?huì)有較高的死亡率。其特征為急性起?。〝?shù)小時(shí)到數(shù)天），病程波動(dòng)（癥狀在24小時(shí)的周期內(nèi)起伏），通常夜間惡化之前會(huì)有2-3天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為不適、坐立不安、注意困難、焦慮、易激惹、睡眠障礙和夢(mèng)魘。由于其廣泛的認(rèn)知和行為癥狀，譫妄曾被稱為急性器質(zhì)性腦綜合征和急性腦衰竭。用于表示譫妄的術(shù)語(yǔ)

急性腦衰竭大腦功能不全器質(zhì)性腦綜合征急性腦綜合征意識(shí)混亂狀態(tài)創(chuàng)傷后遺忘伴精神病的急性腦綜合征精力困難反應(yīng)可逆性腦功能紊亂急性癡呆腦病可逆性認(rèn)知功能紊亂急性器質(zhì)性精神病外因性精神病可逆性癡呆急性器質(zhì)性反應(yīng)傳染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器質(zhì)性綜合征重癥監(jiān)護(hù)室精神病中毒性意識(shí)混亂狀態(tài)急性可逆性精神病代謝性腦病中毒性腦病急性繼發(fā)性精神病夢(mèng)樣狀態(tài)發(fā)生率人群發(fā)生率（%）住院的軀體疾病患者10-30住院的老年患者10-40腫瘤患者25AIDS患者30-40術(shù)后患者10-51臨終患者>80共患大腦結(jié)構(gòu)性疾病患者>812．臨床特點(diǎn)

1)

定向障礙：時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙非常普遍，在相對(duì)清晰的間歇期會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。人物定向障礙通常發(fā)生在對(duì)醫(yī)生或護(hù)士，較少發(fā)生在親近的家庭成員身上，自我定向障礙罕見(jiàn)。譫妄的患者常確信其在一個(gè)熟悉的環(huán)境中如家里的一個(gè)房間而不是醫(yī)院中。2)

注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉(zhuǎn)移或難以集中。3)

記憶損害：短期和長(zhǎng)期記憶都受損。從譫妄中恢復(fù)后，一些患者對(duì)整個(gè)過(guò)程失去記憶，部分患者對(duì)某些經(jīng)歷會(huì)有島狀記憶。這些經(jīng)歷通常是負(fù)性的記憶，因此應(yīng)向患者保證譫妄是一過(guò)性的，在軀體疾病的患者中非常普遍。4)

認(rèn)知障礙：譫妄患者經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤，通常是錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)視物變形癥或妄想性錯(cuò)認(rèn)。錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)可以是聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)的，但后者更為常見(jiàn)，因而當(dāng)其發(fā)生時(shí)提示器質(zhì)性可能?；糜|、幻味、幻嗅較為少見(jiàn)?；糜X(jué)可以是簡(jiǎn)單的視幻覺(jué)或復(fù)雜的幻覺(jué)。震顫譫妄典型的表現(xiàn)是常與生動(dòng)形象的視幻覺(jué)或錯(cuò)認(rèn)相聯(lián)系。錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，恐怖性的，且形象生動(dòng)逼真的幻視為特征5)

思維和語(yǔ)言障礙：常有思維形式的障礙，言語(yǔ)散漫、不連貫，片段的妄想，常見(jiàn)被害妄想。被害觀念可以導(dǎo)致暴力行為，以及對(duì)工作人員造成意外的傷害。6)

情感不穩(wěn)：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快7)

精神運(yùn)動(dòng)性精神運(yùn)動(dòng)障礙：高活動(dòng)性--患者表現(xiàn)為激越、高警覺(jué)性和精神運(yùn)動(dòng)的高活動(dòng)性。低活動(dòng)性--表現(xiàn)情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”?；旌闲?-8）

睡眠/覺(jué)醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24小時(shí)內(nèi)睡眠覺(jué)醒周期完全解體伴隨白天和夜間片斷的小睡或昏昏欲睡不等。夜間外部線索的減少會(huì)增加定向障礙或偏執(zhí)而導(dǎo)致激越，表現(xiàn)為夜間癥狀加劇。恢復(fù)正常的睡眠周期是治療的主要目標(biāo)。9)

軀體檢查沒(méi)有譫妄的特異性體征。10)

腦電圖異常：可表現(xiàn)為廣泛的腦電基礎(chǔ)頻率的減慢2．2病程特點(diǎn)

突然/急性起病，一般從幾小時(shí)到幾天，波動(dòng)性，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點(diǎn)。持續(xù)時(shí)間通常為一周，極少超過(guò)6個(gè)月。3-高風(fēng)險(xiǎn)人群老年（通常有癡呆和軀體共?。﹥和疌NS障礙（如中風(fēng)、帕金森病、HIV感染）術(shù)后（心臟術(shù)后、移植術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征以及肝功能不足4病因

多種病因可以導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。另外，高齡、焦慮、感覺(jué)刺激過(guò)多或過(guò)少、藥物依賴以及各種類型的腦損害更易發(fā)生。常見(jiàn)的病因如下：1)

藥物中毒和撤藥：酒精、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、皮質(zhì)醇、洋地黃、抗癲癇藥、阿片、左旋多巴、多巴胺能激動(dòng)劑、毒品、重金屬、農(nóng)藥（有機(jī)磷）、工業(yè)毒物、一氧化碳、合并使用的藥物種類太多2)

酒精、阿片和具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥物等的撤藥反應(yīng)3)

代謝紊亂：尿毒癥、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈣血癥）、脫水、嚴(yán)重貧血4)

內(nèi)分泌：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷、Cushing綜合征、甲狀腺功能減退、甲亢、垂體功能減退5)

系統(tǒng)感染：尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、敗血癥6)

顱內(nèi)感染：腦炎（尤其是單純皰疹性腦炎）、腦膜炎、腦膿腫、HIV感染、腦性瘧疾、腦囊蟲病，顱內(nèi)炎癥、脈管炎7)

頭部損傷：腦震蕩后綜合征、硬膜下血腫8)

血管性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、靜脈竇血栓形成9)

腫瘤：局部占位性病變、顱內(nèi)壓增高、瘤性腦膜炎10)

維生素和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏：維生素B1，煙酸11)

其他：疼痛、睡眠剝奪、感覺(jué)剝奪和扭曲（見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)病房）5．評(píng)估1)

回顧病情變化，查閱記錄，尤其是藥物使用情況和化驗(yàn)檢查結(jié)果。2)

明確病前功能水平評(píng)估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)診斷金標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室診斷識(shí)別方法軀體狀況病史軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查術(shù)后患者進(jìn)行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細(xì)回顧用藥和行為改變之間的關(guān)聯(lián)性精神狀態(tài)晤談?wù)J知功能測(cè)試（如畫鐘表、trailpartsAB）病因識(shí)別常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個(gè)病因基本的實(shí)驗(yàn)室檢查——每個(gè)譫妄患者均應(yīng)考慮血生化（電解質(zhì)、糖、鈣、鋁、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平）性疾病相關(guān)的檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清藥物濃度檢測(cè)（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素A）動(dòng)脈血?dú)夂脱躏柡投葴y(cè)試尿分析和尿細(xì)菌培養(yǎng)和敏感度分析尿藥物檢測(cè)心電圖胸部放射線其他實(shí)驗(yàn)室檢查——根據(jù)臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT或MRI其他化學(xué)檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平），抗核抗體試驗(yàn)、HIV病毒檢測(cè)譫妄的鑒別診斷譫妄癡呆抑郁癥精神分裂癥起病急性潛隱不定不定病程波動(dòng)常為進(jìn)展性每天變化不定可逆性常常常不?？赡娴珪?huì)復(fù)發(fā)不可逆，還會(huì)惡化意識(shí)水平受損清晰，直到晚期一般不受損不受損（急性期有困惑表現(xiàn)）注意、記憶注意受損，記憶差記憶差但無(wú)顯著的注意受損注意力不集中記憶完好注意力不集中記憶完好幻覺(jué)常為幻視，也可為幻聽(tīng)、觸、嗅、味可以是幻視或幻聽(tīng)常為幻聽(tīng)常為幻聽(tīng)妄想短暫、片段、常為被害妄想偏執(zhí)性，通常固定復(fù)雜且與心境相協(xié)調(diào)頻繁、復(fù)雜、系統(tǒng)，通常為偏執(zhí)性情感焦慮、恐懼，變化快淡漠、欣快，不協(xié)調(diào)憂郁，協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)6．譫妄的處理

（1）對(duì)因治療：首要任務(wù)，明確潛在的病因并予以適當(dāng)?shù)闹委?。?）支持治療，調(diào)整環(huán)境：將病人置于易觀察的單人病室內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，最好有專人陪伴。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，酌情加床檔或保護(hù)性約束。若病因不明確，可先對(duì)癥處理：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證營(yíng)養(yǎng)供給。處理－對(duì)因治療糾正病因監(jiān)測(cè)生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)停用不必要的藥物避免同時(shí)加入多種藥物處理－對(duì)癥處理非藥物措施鼓勵(lì)家人在場(chǎng)提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應(yīng)用夜燈）將轉(zhuǎn)換最小化（如盡可能在房間進(jìn)行檢查等）工作人員的持續(xù)性最大化處理－對(duì)癥處理減少過(guò)分的環(huán)境刺激反復(fù)幫助患者對(duì)工作人員、周圍環(huán)境和處境進(jìn)行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽(tīng)器、眼鏡）鼓勵(lì)應(yīng)用個(gè)人物品盡可能避免打斷睡眠處理－對(duì)癥處理預(yù)防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護(hù)士站的房間若出現(xiàn)危險(xiǎn)行為，考慮床旁看護(hù)將病床的位置放低，若患者堅(jiān)持離開(kāi)床，應(yīng)用床邊護(hù)欄處理－對(duì)癥處理必要時(shí)應(yīng)用約束措施避免將患者與另一個(gè)譫妄的患者安置在同一個(gè)房間避免將患者安置在雜亂的堆放設(shè)備或家具的房間（3）控制精神癥狀：原則：a)

避免單一應(yīng)用苯二氮卓類藥物，除非戒斷性譫妄b)

避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛c)

避免應(yīng)用抗膽堿能藥