高血壓伴左心室肥厚患者的聯(lián)合治療

高血壓伴左心室肥厚患者的

聯(lián)合治療ACC2014十大重點研究

HEAT-PPCI研究：在STEMI治療中肝素擊敗比伐盧定，引起與會專家激烈爭論高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測：結合心電圖可快速排除心梗STAMPEDE研究：力證減重手術療效優(yōu)于單純藥物治療PCSK9抑制劑：多項PCSK9抑制劑研究照亮會場CORP2研究：秋水仙堿可減少心包炎的多次復發(fā)CHOICE研究：設備成功率——Sapien球囊鼓脹瓣膜優(yōu)于CoreValve自鼓脹瓣膜MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可獲益于CRT治療？REGARDS分析：反擊對美國心血管風險方程的批評CoreValve高危隊列研究：經(jīng)導管CoreValve自鼓脹瓣膜置術換優(yōu)于外科主動脈瓣置換術SYMPLICITYHTN-3試驗：RDN之路終結了嗎？ACC2014-RDN何去何從？SYMPLICITYHTN-3完整結果公布：陰性ACC2014-RDN何去何從？GlobalSYMPLICITYRegistry注冊研究首批患者的結果：陽性在本研究中，患者平均服用4.5種降壓藥物，其中79%服用β受體阻滯劑，67%服用ARB類，76%服用CCB類，78%服用利尿劑，約15%服用直接血管擴張劑。6個月時，隨訪的751例患者診室收縮壓平均下降值為11.9mmHg；基線收縮壓≥160mmHg的患者，平均下降值為21.4mmHg。

6個月時，進行動態(tài)血壓監(jiān)測的404例患者動態(tài)血壓平均下降值為7.9mmHg。ACC2014-血壓熱點：左室肥厚(LVH)

ArrhythmiasAssociatedwithLeftVentricularHypertrophySauravChatterjee,ChiragBavishi,ParthaSardar,VikramAgarwal,TomaszGrodzicki,FranzMesserli,St.Luke's-RooseveltHospitalCenter,NewYork,NY,USA

TheEffectofRenalDenervationonLeftVentricularHypertrophy:1YearFollow-UpwithCardiacMagneticResonanceImagingWillemienVerloop,EvaVink,PeterJ.Blankestijn,Evert-JanVonken,P.Doevendans,WilkoSpiering,TimLeiner,MichielVoskuil,UMCUtrecht,Utrecht,TheNetherlands

TheImpactofFitnessonAll-CauseMortalityinIndividualswithLeftVentricularHypertrophyAndreasPittaras,MichaelDoumas,CharlesFaselis,AthanasiosManolis,JPKokkinos,A.Tsimploulis,VasiliosPapademetriou,RossFletcher,PeterKokkinos,VAMedicalCenter,Washington,DC,USA,GeorgeWashingtonUniversity,Washington,DC,USA

RelationshipofIncidentAtrialFibrillationtoRenalFunctioninHypertensivePatientswithElectrocardiographicLeftVentricularHypertrophy:TheLIFEStudyPeterM.Okin,DarcyHille,KristianWachtell,SverreKjeldsen,BjornDahlof,RichardDevereux,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA左室肥厚(LVH)

–值得關注的靶器官損害1.戚文航,等.中華心血管病雜志2007;35(3):457-460.2.孫寧玲,等.中華心血管病雜志2007;35(9):810-813.3.王志華,等.高血壓雜志2005;13(8):504-509.4.詹思延,等.中華流行病學雜志2002;23(3):182-185.26655例門診或住院高血壓患者15106例住院高血壓患者22274例住院高血壓患者31686例社區(qū)高血壓患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中國高血壓患者合并左室肥厚LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風險心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)無LVH(n=1486)BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.1716名基線時進行可靠的超聲心動圖檢查的受試者，隨訪148個月結果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風險65%（P=0.02），顯著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)組間P=0.02組間P=0.04LVH增加高血壓患者心血管事件風險結果：校正患者基線特征（收縮壓、舒張壓、2型糖尿病、心腦血管疾病及腎病等）后顯示，合并LVH的患者心血管事件風險是非LVH患者的2.6倍（P<0.001）YasunoS,etal.JHypertens2009;27:1705–1712.CASE-J：1447例高危高血壓患者，基線時均進行超聲心動圖檢查，平均隨訪3.3年合并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)HR=2.59,95%CI1.55-4.34,P<0.001逆轉LVH顯著降低高血壓患者心血管事件風險Verdecchia,1998Devereux,2004Muiesan,2007Pierdomenico,2008Yasuno,2009總計60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.844)0.10.20.51.02.0利于LVH消退/正常利于LVH持續(xù)或進展研究LVH持續(xù)/進展HR(95%CI)HR(95%CI)P值對5項研究、3149例高血壓合并或未合并LVH患者進行薈萃分析PierdomenicoSD,etal.AmJHypertens2010;23:876-881.3707243452425372218LVH消退/正常LVH逆轉與血壓的降低密切相關LIFE研究結果表明LVH逆轉與血壓的降低密切相關。隨機對照研究結果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比β阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013年ESH/ESC指南逆轉LVH是評價藥物降壓療效的重要指標研究表明，治療過程中發(fā)生的靶器官損害逆轉可以反映治療所帶來的發(fā)病及致死性心血管事件的減少，因而能夠提供所采用的的治療策略對患者的保護是否更有效的有價值信息。這包括降壓治療引起的心電圖LVH逆轉、超聲心動圖LVH以及來自超聲心動圖檢測的LVM和左心房尺寸。檢測降壓治療所引起的靶器官損害的常用指標-敏感性、改變的時間和預后價值2013年ESH/ESC指南JournalofHypertension2013,31:1281–1357ARB類藥物可以最大程度逆轉LVH對80項隨機對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滯劑ARBCCBACEI利尿劑β阻滯劑

LIFE：氯沙坦逆轉LVH優(yōu)于阿替洛爾氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)降幅均顯著優(yōu)于阿替洛爾Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?*Cornell指數(shù)=[QRS

(RaVL+SV3)]mm

ms?Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或V6]mmDahlofB,etal.,Lancet2002;359:995–1003.P<0.0001P<0.0001合并LVH的高血壓患者屬于高?；颊咂渌ｋU因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危JournalofHypertension2013,31:1281–1357高血壓患者合并LVH即為有靶器官損害，心血管危險分層屬于高危/很高危

C+A

A+DC+BC+D2010版《中國高血壓防治指南》推薦高危患者起始使用聯(lián)合治療C+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB

確診高血壓血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10的高?；颊邔ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療FC+A

A+D

C+BC+DF2010版《中國高血壓防治指南》合并LVH的(高危)患者需要聯(lián)合治療ARB/HCTZ聯(lián)合治療LVH的優(yōu)勢ARB/HCTZ強效降壓逆轉LVHARB獨特的降壓外作用ARB/HCTZ逆轉LVH的雙重機制CowanBR,etal.CurrHypertensRep2009;11:167-172.AT1受體介導RAAS激活ARB左室肥厚左室重構阻斷心臟壓力負荷增加血管緊張素Ⅱ↑心肌細胞肥大間質(zhì)纖維化血壓升高血壓依賴途徑非血壓依賴途徑HCTZARB阻斷

ARB/HCTZ達標率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結果顯示：ARB+HCTZ達標率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療10.RobertPetrella,etal,ClinicalTherapeutics2011;33(9):1190-1203氯沙坦/氫氯噻嗪(海捷亞?)

治療第一周即可降低SBP16mmHg16.CritchleyJAJH,etal.,CurrentTherapeuticResearch1996;57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒張壓收縮壓血壓下降(mmHg)強效降壓第4周劑量調(diào)整至氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪25mg9.SalernoCM,etal.,JClinHypertens

2004;6:614–620.

SBP

DBP海捷亞?(氯沙坦鉀/氫氯噻嗪)

治療6周強效降低收縮壓達25.1mmHg強效降壓n=393，*p<0.001，與基線相比**LIFE研究，服用氯沙坦的患者

81%同時使用氫氯噻嗪聯(lián)合治療Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.43412%953%84424%82923%119834%1625%藥物n%81%LIFE研究：HCTZ進一步增強氯沙坦逆轉左心室肥厚的作用PeterM.Okin,etalAmJHypertens2010;23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波電壓與時間乘積(mm·msec)Sokolow-Lyon電壓(mm)氯沙坦氯沙坦/HCTZ逆轉LVH優(yōu)于氨氯地平左心室重量(g)左心室重量指數(shù)(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B.MartinaetalCardiology1999;92:110–114E-SEARCH研究

氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20OkuraT,etal;forEhimeStudy,EffectofAnti-hypertensivetherapyonRegressionofCardiacHypertrophy(E-SEARCH)trialinvestigators.ClinExpHypertens.2013Feb12.DOI:10.3109/10641963.2013.764892與基線值相比，*P<0.05，**P<0.0012011ACCLIFE研究最新分析降壓治療應同時關注左心室肥厚的改善改善LVH可顯著減少心血管終點事件和死亡的風險2011ACCLIFE研究最新分析研究假設：檢驗LIFE研究中，平均SBP≤130mmHg的患者存在持續(xù)性ECGLVH是否與心血管病發(fā)病率、心源性死亡及全因死亡率風險增加有關。統(tǒng)計分析時，平衡組間治療用藥分組情況、基線Framingham危險評分及治療中舒張壓等變量因素。研究中所指持續(xù)性ECGLVH是根據(jù)Cornellproduct標準定義的。2011ACCLIFE研究最新分析研究目的：SBP下降至≤130mmHg未能帶來進一步獲益與LVH的改善是否相關LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡風險。治療后，不同LVH改善水平患者的血壓變化＊

無顯著差異*研究最后一次測量自基線的變化治療后不同組間患者的LVH下降幅度＊

存在顯著差異P<0.001*研究最后一次測量自基線的變化P=0.029LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險＊

顯著高于LVH改善的患者LVH+LVH-7.0%3.3%p=0.010心肌梗死4年發(fā)病率*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者LVH顯著改善者相對危險比增加165%隨訪時間（天）LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險＊

顯著高于LVH改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡4年發(fā)病率隨訪時間（天）相對危險比增加207%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險評分和治療后血壓變化LVH無顯著改善者