消化系統(tǒng)病理學(xué)-肝炎、肝硬化

消化系統(tǒng)疾病DepartmentofPathology授課內(nèi)容

病毒性肝炎肝硬化原發(fā)性肝癌

胃炎消化性潰瘍病消化管癌ViralHepatitis病毒性肝炎概念肝炎病毒引起肝細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種常見(jiàn)傳染病病因肝炎病毒性質(zhì)

變質(zhì)性炎臨床傳染病

病毒性肝炎

概述病因及發(fā)病機(jī)理

基本病變臨床病理類型及特點(diǎn)臨床與病理聯(lián)系一、概述全球慢性HBV（乙型肝炎病毒）感染者3.5億，我國(guó)1.2億（其中乙肝患者2000～3000萬(wàn)）慢性乙肝→肝硬化，年發(fā)生率2.1％100萬(wàn)/年死于HBV所致肝衰、肝硬化和肝癌流行病學(xué)2012年全國(guó)及廣東省病毒性肝炎發(fā)病人數(shù)

全國(guó)廣東病毒性肝炎1,380,800171,427

甲型肝炎24,4531,370

乙型肝炎1,087,086

142,241

丙型肝炎201,62220,850

戊型肝炎27,271

3,066

肝炎未分型40,3683,900二、病因及發(fā)病機(jī)理㈠病因及傳播途徑㈡

發(fā)病機(jī)理㈠病因及傳播途徑

病因傳播途徑HAV（甲型）

HBV（乙型）

HCV（丙型）

HDV（丁型）

HEV（戊型）

HGV（庚型）腸道（易爆發(fā)流行）輸血、注射、密切接觸同上同上腸道（易爆發(fā)流行）輸血、注射附：乙型肝炎病毒

（Dane顆粒）模式外衣殼：HBsAg(表面抗原)內(nèi)衣殼：

HBcAg(核心抗原)

HBeAg

大三陽(yáng)小三陽(yáng)HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb＋＋－－＋

－－＋＋＋附：乙型肝炎“兩對(duì)半”檢測(cè)

病毒復(fù)制活躍病毒不復(fù)制傳染性強(qiáng)傳染性弱慢性乙肝病毒攜帶者

國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

HBsAg

陽(yáng)性＞6個(gè)月，各項(xiàng)肝功能正常無(wú)肝炎癥狀和體征，半年觀察無(wú)變化者注：肝活檢示僅10～25%正常美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)

HBsAg

陽(yáng)性＞6個(gè)月，HBeAg

－，HBeAb

＋血清HBVDNA＜105拷貝/mlALT、AST水平正常肝活檢無(wú)明顯進(jìn)行性壞死性炎癥病變主要以細(xì)胞免疫性損傷為主HBV→→肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

(肝細(xì)胞表面有HBV抗原)㈡發(fā)病機(jī)制（以乙肝為例）入血HBV入血肝細(xì)胞損傷致敏T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞毒作用具有炎癥三大基本病變?nèi)⒒静∽儾《拘愿窝讓儆谧冑|(zhì)性炎變質(zhì)為主增生滲出㈠肝細(xì)胞變性壞死（變質(zhì)）變性細(xì)胞水腫嗜酸性變壞死嗜酸性壞死溶解性壞死1、肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞水腫最常見(jiàn)胞質(zhì)疏松化：肝C腫大，胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀、半透明氣球樣變：肝C更加腫大，多角形→圓球形、胞質(zhì)幾乎透明正常肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化氣球樣變?nèi)芙庑詨乃勒８谓M織氣球樣變1、肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞嗜酸性變多累及單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞，胞漿水分脫失并濃縮→細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性，核深染正常肝細(xì)胞嗜酸性變嗜酸性壞死肝細(xì)胞嗜酸性變范圍原因形態(tài)變化肝細(xì)胞水腫正常肝細(xì)胞水腫

溶解壞死胞質(zhì)疏松化、氣球樣變正常嗜酸性變

嗜酸性壞死肝細(xì)胞變性2、肝細(xì)胞壞死嗜酸性壞死少見(jiàn)嗜酸性變發(fā)展而來(lái)溶解性壞死多見(jiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞水腫發(fā)展而來(lái)(1)嗜酸性壞死

(屬于細(xì)胞凋亡)

單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死嗜酸性變的肝細(xì)胞，胞漿進(jìn)一步濃縮，核濃縮消失，形成深紅染的圓形小體（嗜酸性小體）

正常嗜酸性變嗜酸性壞死肝細(xì)胞嗜酸性變肝細(xì)胞嗜酸性壞死

細(xì)胞體積變小胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性核深染

細(xì)胞體積小胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性核固縮嗜酸性小體(屬嗜酸性壞死)單個(gè)無(wú)核、深紅染的圓形小體位于肝索或脫離無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)肝細(xì)胞嗜酸性壞死

細(xì)胞體積小胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性核固縮嗜酸性小體(屬于嗜酸性壞死)單個(gè)無(wú)核、深紅染的圓形小體位于肝索或脫離無(wú)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(2)溶解性壞死

嚴(yán)重的細(xì)胞水腫發(fā)展而來(lái)分類（范圍、分布特點(diǎn)及壞死灶的形態(tài)）點(diǎn)狀壞死

spottynecrosisSN

碎片狀壞死

piecemealnecrosisPN

橋接壞死

bridgingnecrosisBN

大片壞死

massivenecrosis①點(diǎn)狀壞死SN概念：肝小葉內(nèi)1個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞壞死，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)點(diǎn)狀壞死部位(分布)肝小葉內(nèi)/肝索范圍1個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞形態(tài)點(diǎn)狀或灶狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）共同點(diǎn)大部分肝細(xì)胞水腫肝小葉內(nèi)單個(gè)或幾個(gè)肝C

壞死,伴炎C浸潤(rùn)點(diǎn)狀壞死的判斷思路肝細(xì)胞水腫的背景肝小葉內(nèi)灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)證實(shí)炎性浸潤(rùn)位于肝索上②碎片狀壞死PN概念：肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞灶性壞死和崩解，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)于慢性肝炎。界板：小葉周邊有一層較平整的環(huán)行肝板界板肝細(xì)胞界板肝細(xì)胞②碎片狀壞死PN概念：肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞灶性壞死和崩解，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)于慢性肝炎。部位（分布）肝小葉周邊界板肝細(xì)胞范圍灶性形態(tài)蟲(chóng)蝕狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)碎片狀壞死碎片狀壞死肝界板呈“蟲(chóng)蝕”狀，肝細(xì)胞被淋巴細(xì)胞包繞碎片狀壞死的判斷思路肝小葉周邊及匯管區(qū)周邊炎細(xì)胞浸潤(rùn)小葉周邊的界板肝細(xì)胞是否完整碎片狀壞死的后果門(mén)管區(qū)及小葉周邊纖維組織增生呈星芒狀伸入小葉內(nèi)，將小葉分隔后果：門(mén)管區(qū)及小葉周邊纖維組織增生

→肝小葉之間的距離增寬

→星芒狀伸入小葉內(nèi)，將小葉分隔③橋接壞死BN概念：中央靜脈與匯管區(qū)或兩個(gè)中央靜脈或兩個(gè)匯管區(qū)之間的肝細(xì)胞帶狀融合性壞死,見(jiàn)于中度、重度慢性肝炎。點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死橋接壞死中央V與中央V中央V與匯管區(qū)匯管區(qū)與匯管區(qū)肝細(xì)胞帶狀融合性壞死橋接壞死匯管區(qū)匯管區(qū)橋接壞死匯管區(qū)匯管區(qū)匯管區(qū)匯管區(qū)中央靜脈正常纖維間隔橋接壞死橋接壞死的判斷思路中央V與匯管區(qū)或兩個(gè)中央

V或兩個(gè)匯管區(qū)之間見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶或纖維間隔，提示肝細(xì)胞帶狀融合性壞死橋接壞死的后果增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉肝細(xì)胞不規(guī)則再生

④

大片壞死m(xù)assivenecrosis

幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死，僅有極少數(shù)肝細(xì)胞存活。常見(jiàn)于重型肝炎。

后果：急性肝衰

肝細(xì)胞壞死類型小結(jié)碎片狀壞死門(mén)管區(qū)及小葉周邊纖維組織增生呈星芒狀伸入小葉內(nèi)，將小葉分隔橋接壞死增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉；肝細(xì)胞不規(guī)則再生㈡滲出（炎細(xì)胞浸潤(rùn)）部位：小葉內(nèi)、壞死區(qū)、匯管區(qū)成份：主要為淋巴C、單核C；中性粒C和漿C㈢再生與增生肝細(xì)胞再生與網(wǎng)狀纖維支架是否完整有關(guān)完全再生--------網(wǎng)狀纖維支架完整結(jié)節(jié)狀再生-----網(wǎng)狀纖維支架破壞網(wǎng)狀纖維支架破壞時(shí)，再生的肝細(xì)胞排列成結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞團(tuán)間質(zhì)反應(yīng)性增生

⑴Kupffer細(xì)胞（枯否細(xì)胞）增生

⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生⑴

Kupffer細(xì)胞增生部位：肝血竇功能：吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)增生：體大，漿多，脫入竇內(nèi)成游走的吞噬細(xì)胞Kupffer細(xì)胞模式圖⑵間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生間葉細(xì)胞：多向分化潛能，炎癥時(shí)可分化為組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，參與肝纖維化及肝硬化。星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞，Ito細(xì)胞）持續(xù)活化

肝纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)門(mén)靜脈高壓癥的病理學(xué)基礎(chǔ)肝星狀細(xì)胞竇周隙，胞體呈圓或不規(guī)則形，伸出數(shù)個(gè)星狀胞突包繞著肝血竇。病毒感染等→星狀C增殖并激活→肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)參與肝纖維化和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)重建細(xì)胞收縮使肝竇內(nèi)壓升高基本病變小結(jié)變質(zhì)滲出增生變性細(xì)胞水腫嗜酸性變壞死嗜酸性壞死點(diǎn)狀壞死(SN)碎片狀壞死(PN)橋接壞死(BN)大片壞死炎C類型淋巴C單核C中性粒C漿C部位：匯管區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)Kupffer細(xì)胞星狀細(xì)胞成纖維細(xì)胞肝細(xì)胞再生四、臨床病理類型及特點(diǎn)病毒性肝炎普通型重型急性慢性急性亞急性黃疸型無(wú)黃疸型國(guó)內(nèi)多見(jiàn)輕度中度重度最常見(jiàn)鏡下變性彌漫胞漿疏松化和氣球樣變?yōu)橹鲏乃垒p微點(diǎn)狀壞死、嗜酸性壞死炎細(xì)胞浸潤(rùn)少量匯管區(qū)和壞死灶再生和增生不明顯肝細(xì)胞完全再生㈠急性普通型肝炎變性最普遍壞死輕微

點(diǎn)←←←←狀壞死大多數(shù)患者完全恢復(fù)（半年，部分1年）部分患者（急性乙肝5%～10%、急性丙肝70%）轉(zhuǎn)為慢性肝炎或病毒攜帶者

極少數(shù)演變成重型肝炎結(jié)局

㈡慢性（普通型）肝炎根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為病程持續(xù)半年以上輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎慢性肝炎分級(jí)（G）、分期（S）標(biāo)準(zhǔn)

按炎癥活動(dòng)度分級(jí)（G），

0~4級(jí)

G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)

0級(jí)無(wú)炎癥無(wú)炎癥

1級(jí)匯管區(qū)炎變性，少數(shù)SN2級(jí)輕度PN變性，SN3級(jí)中度PN融合性壞死或BN4級(jí)重度PNBN廣泛，累及多數(shù)小葉

PN是判斷炎癥活動(dòng)度的重要指標(biāo)之一輕度PN

部分匯管區(qū)受累，界板破壞范圍小，PN局限

中度PN

大部分匯管區(qū)受累，界板破壞可達(dá)50%，PN明顯重度PN

炎癥致匯管區(qū)擴(kuò)大，PN廣泛，壞死深達(dá)小葉中帶，小葉邊界參次不齊慢性肝炎分級(jí)（G）、分期（S）標(biāo)準(zhǔn)

按纖維化程度分期（S）

，0~4期

S纖維化程度

0期無(wú)

1期匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，限局竇周及小葉內(nèi)纖維化

2期匯管周纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留

3期纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化

4期早期肝硬化

纖維化分期是發(fā)展為肝硬化的危險(xiǎn)因素：每增加1期，危險(xiǎn)度增加2.14倍慢性肝炎分級(jí)（G）、分期（S）輕度慢性肝炎G1-2，S0-2中度慢性肝炎G3，

S1-3

重度慢性肝炎G4，S2-41、輕度慢性肝炎（G1-2，S0-2）變質(zhì)：有或無(wú)局限性PN，SN或嗜酸性小體；無(wú)BN滲出：少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：少量纖維組織增生(可區(qū)分急性普通型肝炎)肝小葉結(jié)構(gòu)完整壞死＋

,滲出＋

,增生＋輕度慢性肝炎輕度PN正常2、中度慢性肝炎（G3，S1-3）壞死＋＋

,滲出＋＋

,增生＋＋變質(zhì)：中度PN；小葉內(nèi)融合壞死；少數(shù)特征性的BN滲出：匯管區(qū)和小葉內(nèi)較多慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：纖維間隔形成肝小葉結(jié)構(gòu)不完整，但大部分保存3、重度慢性肝炎（G4，S2-4）變質(zhì)：重度PN；BN廣泛，累及多數(shù)小葉滲出：匯管區(qū)和小葉內(nèi)大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生：大量纖維間隔形成；肝細(xì)胞不規(guī)則再生肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂；晚期可有早期肝硬化壞死＋＋＋

,滲出＋＋＋

,增生＋＋＋重度慢性肝炎肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂重度肝C水腫大量纖維間隔，提示BN大量炎C浸潤(rùn)匯管區(qū)匯管區(qū)中央靜脈正常纖維間隔重度慢性肝炎重度慢性肝炎合并早期肝硬化肉眼：肝質(zhì)地較硬

表面不光滑，呈顆粒狀

切面見(jiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)鏡下：少數(shù)假小葉見(jiàn)于HBsAg攜帶者及慢性肝炎光鏡:肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)、

不透明，似毛玻璃樣電鏡滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)大量增生滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池有HBsAg顆粒附：毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞免疫組化HBsAg＋乙肝標(biāo)志毛玻璃樣肝細(xì)胞

原因?

毛玻璃樣肝細(xì)胞肝細(xì)胞水腫不同點(diǎn)慢性肝炎小結(jié)

壞死類型肝小葉結(jié)構(gòu)輕度～SN小葉結(jié)構(gòu)完整

PN

+

中度～SN小葉結(jié)構(gòu)不完整，

PN++但大部分結(jié)構(gòu)保存

BN+

重度～SN小葉結(jié)構(gòu)紊亂

PN

+++

早期肝硬化

BN++～+++(三)

重型肝炎

（最嚴(yán)重的病毒性肝炎）

按起病急緩及病變程度急性重型肝炎(暴發(fā)型或電擊型肝炎)

起病急、進(jìn)展快、病程短(10天左右)、死亡率高

亞急性重型肝炎起病較緩慢、病程較長(zhǎng)（數(shù)周～數(shù)月）1、急性重型肝炎病變特點(diǎn)肉眼：急性黃色/紅色肝萎縮鏡下：肝細(xì)胞大片壞死（壞死面積＞肝實(shí)質(zhì)的2/3）

小葉周邊殘存少許肝細(xì)胞肝細(xì)胞再生不明顯左葉肉眼：急性黃色肝萎縮

體積顯著縮小，左葉為甚；重量減至600～800g

質(zhì)軟，被膜皺縮；切面黃色或紅褐色體積縮小、質(zhì)軟或切面黃色來(lái)提示壞死

體積顯著縮小，左葉為甚；重量減至600～800g

質(zhì)軟；被膜皺縮；切面紅褐色肉眼：急性紅色肝萎縮體積縮小、質(zhì)軟或切面黃色來(lái)提示壞死切面部分區(qū)域可呈紅黃相間的斑紋狀急性黃色肝萎縮肝萎縮鏡下：大片壞死，小葉周邊殘存少許肝細(xì)胞肝細(xì)胞再生不明顯急性黃色肝萎縮是否屬于真正的萎縮?臨床病理聯(lián)系

肝細(xì)胞大片壞死膽紅質(zhì)入血→肝細(xì)胞性黃疸合成凝血因子↓→出血解毒功能↓→肝衰、肝昏迷膽紅素代謝障礙和血液循環(huán)障礙等→肝腎綜合征結(jié)局死亡70%左右肝昏迷（肝衰→大腦功能障礙）主要消化道大出血急性腎衰DIC渡過(guò)急性期→亞急性重型肝炎2、亞急性重型肝炎來(lái)源多數(shù)由急性重型肝炎遷延部分病變較緩和呈亞急性經(jīng)過(guò)少數(shù)由普通型肝炎惡化病變特點(diǎn)肉眼：亞急性黃色肝萎縮鏡下：肝細(xì)胞大片壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

肉眼：亞急性黃色肝萎縮肝體積明顯縮小，重量減輕表面被膜皺縮；質(zhì)地軟硬不一；大小不一的結(jié)節(jié)切面壞死區(qū)呈土黃或紅褐色再生結(jié)節(jié)呈黃綠色（淤膽）肉眼：亞急性黃色肝萎縮體積縮小、質(zhì)軟或切面土黃色來(lái)提示壞死大小不一結(jié)節(jié)（切面黃綠色）提示再生結(jié)節(jié)鏡下：大片壞死；肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生大片壞死結(jié)局停止發(fā)展，病情趨向穩(wěn)定病程遷延（1年）→壞死后性肝硬化多數(shù)繼續(xù)發(fā)展，死于肝衰比較急性與亞急性重型肝炎的病變特點(diǎn)各類型病毒性肝炎的特點(diǎn)急性普通肝炎彌漫變性，壞死輕微慢性肝炎（輕度、中度和重度）炎癥活動(dòng)度纖維化程度急性重型肝炎大片壞死，肝細(xì)胞再生不明顯亞急性重型肝炎大片壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生

五、臨床與病理聯(lián)系肝體積的變化變性為主→體積↑→牽拉包膜→痛壞死為主→體積↓五、臨床與病理聯(lián)系肝功能異常合成白蛋白↓，A/G倒置（正常比1.5～2.5）

總蛋白60～80g/L；白蛋白40～55g/L，球蛋白20～30g/L

ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）和AST（門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）

膽紅素代謝障礙→肝細(xì)胞性黃疸激素滅活↓

→雌激素升高合成凝血因子↓→出血傾向、DIC解毒↓→肝性腦病六、結(jié)局治愈遷延不愈急普→慢普；急重→亞急重惡化普通型→重型中、重度慢性肝炎亞急性重型肝炎肝硬化、肝癌

肝衰、肝昏迷消化道大出血、DIC

急性腎衰七、常見(jiàn)死因病例分析病史：男，58歲。6年前有肝炎史，以后反復(fù)發(fā)作，近半年感消瘦、疲乏、消化不良。體檢：皮膚、鞏膜輕度黃染，面部和胸部見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，雙側(cè)乳房變大，腹水征(+)，腹壁淺V

曲張。肝未觸及，脾腫大,質(zhì)稍硬?；?yàn)：ALT增高，白蛋白24g/L。B超示肝密布細(xì)小結(jié)節(jié)；食管造影：食管下段V曲張。入院第15天因上消化道大出血死亡。擬解決問(wèn)題病理診斷？診斷依據(jù)？肝炎是如何發(fā)展成此??？解釋面部和胸部見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，雙側(cè)乳房變大？解釋消化不良、脾腫大、腹水和腹壁淺/食管V曲張？該病常見(jiàn)死亡原因？肝硬化Livercirrhosis

概述概念分類門(mén)脈性肝硬化壞死后性肝硬化授課內(nèi)容肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段病理特點(diǎn)：肝彌漫性纖維化和假小葉形成臨床：晚期有肝功能不全和門(mén)靜脈高壓癥流行病學(xué)常見(jiàn)病，年發(fā)病率100/10萬(wàn)年齡：20～50歲男女發(fā)病率無(wú)明顯差異一、概述二、肝硬化的概念病毒等因素肝細(xì)胞變質(zhì)實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生假小葉形成纖維間隔形成改建肝硬化的概念肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生多種原因反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建肝臟變形變硬肝小葉結(jié)構(gòu)被改建肝變形、變硬肝A小分支與門(mén)V小分支異常吻合→門(mén)靜脈壓升高血液循環(huán)途徑被改建正常肝硬化肝硬化的概念肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生多種原因反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建肝臟變形變硬按病因分類病毒性肝炎性酒精性膽汁性隱源性三、分類國(guó)際按形態(tài)分類小結(jié)節(jié)型（大多數(shù)結(jié)節(jié)φ＜3mm）大結(jié)節(jié)型（大多數(shù)結(jié)節(jié)φ＞3mm）大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型

三、分類小結(jié)節(jié)型酒精性肝硬化大結(jié)節(jié)型及大小結(jié)節(jié)混合型壞死后性肝硬化不全分隔型膽汁性肝硬化

小結(jié)節(jié)（纖維間隔不全）無(wú)明顯結(jié)節(jié)

我國(guó)的綜合分類（結(jié)合病因、病變、臨床）門(mén)脈性～最常見(jiàn)壞死后性～

其次膽汁性～三、分類

淤血性～寄生蟲(chóng)性～色素性～四、門(mén)脈性肝硬化PortalCirrhosis

病因發(fā)病機(jī)制（病變形成機(jī)制）病變臨床病理聯(lián)系病毒性肝炎：國(guó)內(nèi)多見(jiàn)，約占65%，其中以乙型（86.88％）和丙型（6.38％）為主

5-20%慢性乙肝→肝硬化10年

20%慢性丙肝→肝硬化可短至數(shù)月70-80%HBV和HDV重疊感染的慢性肝炎→肝硬化㈠病因慢性酒精中毒

歐美國(guó)家多見(jiàn)，60-70%營(yíng)養(yǎng)缺乏

缺乏膽堿或蛋氨酸→脂肪肝→肝硬化毒物中毒

砷、四氯化碳等破壞肝組織㈠病因㈡

病變形成機(jī)制肉眼模式圖光鏡：假小葉㈡

病變形成機(jī)制多種病因肝細(xì)胞彌漫性變性壞死網(wǎng)狀纖維支架塌陷融合成纖維細(xì)胞增生星狀細(xì)胞合成和分泌膠原膠原纖維↑肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉分割、包繞、連接肝纖維化肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑改建反復(fù)進(jìn)行肝硬化病變形成機(jī)制病變基礎(chǔ)：肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死重度碎片狀壞死，廣泛橋接壞死修復(fù)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生纖維組織增生匯管區(qū)及小葉周邊成纖維C增生肝星狀C→肌纖維C樣C網(wǎng)狀纖維支架塌陷病變基礎(chǔ)：肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死橋接壞死碎片狀壞死病變發(fā)展：肝細(xì)胞廣泛壞死后—

實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生

碎片狀壞死后匯管區(qū)增生的纖維組織條索可向小葉周邊延伸（使小葉之間分開(kāi)）及呈星芒狀伸入小葉內(nèi)橋接壞死后，增生的纖維組織形成纖維間隔分隔肝小葉廣泛橋接壞死后橋接纖維化分隔、包繞小葉，較多纖維條索伸入小葉內(nèi)分隔小葉。

肝纖維化：可逆纖維條索，未相互連接

25～40％→肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展：實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生↑↑早期肝硬化早期肝硬化肝纖維化早期肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展：實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生↑↑↑↑肝硬化肝纖維化：可逆早期肝硬化彌漫性纖維化少量假小葉，肝小葉結(jié)構(gòu)改建不充分肝硬化：不可逆（多數(shù)學(xué)者）肝小葉結(jié)構(gòu)多被改建為假小葉纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔內(nèi)膠原及彈力纖維呈平行排列小葉結(jié)構(gòu)被改建小葉結(jié)構(gòu)尚未改建肝纖維化肝硬化血液循環(huán)途徑被改建血液循環(huán)途徑未被改建假小葉形成橋接壞死碎片狀壞死纖維間隔形成假小葉pseudolobule概念：正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉重新分割、包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。意義：肝硬化的診斷依據(jù)纖維間隔假小葉正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉重新分割、包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉重新分割、包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。纖維間隔假小葉假小葉㈢病變--鏡下正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞--假小葉形成大小不等形態(tài)圓或橢圓形中央V位置/數(shù)目缺如、偏位或2個(gè)以上匯管區(qū)可包繞在假小葉內(nèi)肝索排列紊亂，變質(zhì)和再生膽汁淤積

細(xì)小膽管、假膽管增生纖維間隔：較薄且均勻，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)假小葉--鏡下特點(diǎn)大小、形態(tài)中央V位置/數(shù)目中央V位置、肝索膽汁淤積匯管區(qū)被可包繞在假小葉內(nèi)匯管區(qū)纖維間隔--鏡下特點(diǎn)

纖維間隔：較薄且均勻，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)假小葉假小葉假小葉假小葉㈢病變—肉眼早中期：體積正?；蚵源?，質(zhì)地正常/稍硬晚期體積縮小重量減輕質(zhì)地變硬被膜增厚表面彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，大小相仿0.15-0.5cm切面彌漫性圓形或類圓形結(jié)節(jié)纖維間隔較薄且均勻表面：彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，大小相仿0.15-0.5cm表面：彌漫全肝的小結(jié)節(jié)，大小相仿0.15-0.5cm小結(jié)肝細(xì)胞彌漫變性壞死實(shí)質(zhì)和間質(zhì)增生假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生肝功能不全肝內(nèi)血液循環(huán)途徑被改建門(mén)脈高壓癥㈣臨床病理聯(lián)系

門(mén)脈高壓癥

⑴門(mén)靜脈壓＞1.96kPa⑵機(jī)理：肝內(nèi)血管系統(tǒng)破壞及結(jié)構(gòu)改建肝功能不全正常肝內(nèi)血液循環(huán)1、門(mén)脈高壓癥的形成機(jī)制小葉間V肝血竇中央V肝V下腔V肝A小葉間A門(mén)V小葉下V小葉間A小葉間V小葉下V肝V終末門(mén)微V終末肝微A

中央V肝血竇1、門(mén)脈高壓癥的形成機(jī)制原因：假小葉形成和肝內(nèi)纖維化竇性阻塞肝內(nèi)纖維化/竇周纖維化→肝血竇狹窄/閉塞竇后性阻塞假小葉和肝內(nèi)纖維化壓迫小葉下V竇前性阻塞肝A小分支與門(mén)V小分支建立異常吻合支小葉下

V1、門(mén)脈高壓癥的形成機(jī)制門(mén)靜脈壓力增高假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈門(mén)靜脈血液回流受阻肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支異常吻合門(mén)脈高壓癥肝纖維化或竇周纖維化→肝血竇狹窄/閉塞門(mén)V主要屬支腸系膜上V胃左V（胃冠狀V）

胃右V脾V腸系膜下V門(mén)V

門(mén)脈高壓癥→門(mén)V屬支血液回流受阻→淤血門(mén)靜脈血→心？門(mén)V與上、下腔V之間的吻合門(mén)V→胃冠狀V→食管下段V叢

→奇V→上腔V門(mén)V→腸系膜下V→直腸V叢

→髂內(nèi)V→下腔V門(mén)V→附臍V→臍周V叢向上經(jīng)胸腹壁V→上腔V向下經(jīng)腹壁下V→下腔V門(mén)脈高壓癥門(mén)V與上、下腔V之間的吻合支→心（側(cè)支循環(huán)）門(mén)V⑴慢性淤血性脾腫大70～85%的患者

⑵胃腸道淤血、水腫⑶腹水肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期患者＞75％⑷側(cè)支循環(huán)形成對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性價(jià)值2、門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn)⑴慢性淤血性脾腫大病變?nèi)庋郏浩⒋?，一般?00g，少數(shù)800～1000g鏡下：慢性淤血后果：脾功能亢進(jìn)（貧血，白細(xì)胞↓、血小板↓）脾亢：各種原因造成的伴隨脾腫大及血細(xì)胞過(guò)度消耗的臨床綜合癥肝硬化患者切除脾臟的依據(jù)？

原因①門(mén)V高壓門(mén)V系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高②低蛋白血癥←肝功能不全血漿膠體滲透壓降低③

醛固酮、抗利尿激素滅活減少←肝功能不全水、鈉潴留⑶腹水舟狀腹（漏出液？滲出液？）

門(mén)V—上、下腔V之間的吻合側(cè)支循環(huán)形成⑷側(cè)支循環(huán)形成：對(duì)門(mén)脈高壓癥有特征性價(jià)值側(cè)支循環(huán)形成

①

食管下段靜脈叢曲張

破裂大出血→常見(jiàn)死亡原因食管下段

V叢胃②直腸靜脈叢曲張便血、貧血③臍周靜脈叢曲張：“海蛇頭”

⑴原因肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期破壞⑵表現(xiàn)

①蛋白質(zhì)合成↓

②

雌激素滅活↓表現(xiàn)：睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育，肝掌，蜘蛛狀血管痣（體表小A末梢擴(kuò)張）

③肝細(xì)胞性黃疸：肝內(nèi)膽管阻塞、肝細(xì)胞壞死

④出血傾向：凝血因子合成↓⑤肝昏迷：氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)解毒功能↓；血中有毒物未入肝而直接入心3、肝功能不全的表現(xiàn)雌激素滅活功能下降表現(xiàn)肝掌:手掌大,魚(yú)際處發(fā)紅蜘蛛痣—雌激素滅活↓

面部、頸背部、手等處，中心是一個(gè)小紅點(diǎn)，周圍放射出許多細(xì)小的紅絲（形態(tài)似蜘蛛）。肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣肝細(xì)胞性黃疸晚期茶色尿液出血1、代償相對(duì)穩(wěn)定---可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間2、惡化死亡

⑴肝功能衰竭

⑵消化道大出血

⑶肝癌、感染㈤結(jié)局PostnecroticCirrhosis--亞急性重型肝炎發(fā)展四、壞死后性肝硬化與門(mén)脈性肝硬化相對(duì)比病程較短肝功能障礙明顯且出現(xiàn)較早門(mén)脈高壓癥較輕且出現(xiàn)較晚癌變率高病變—與門(mén)脈性肝硬化比較

壞死后性~門(mén)脈性~結(jié)節(jié)大小不等大小相仿

0.5～1cm0.15-0.5cm

最大者＞6cm一般不超過(guò)1cm纖維間隔寬、不一薄、均勻新生小膽管+++肝細(xì)胞變質(zhì)重輕炎細(xì)胞+++壞死后性肝硬化三個(gè)不均勻結(jié)節(jié)大小不一：0.5～1cm，最大者＞6cm病變分布不均勻，以左葉更加明顯纖維間隔：寬，厚薄不一門(mén)脈性肝硬化三個(gè)均勻大小相仿：

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