診斷學 第三篇 診斷方法及病歷書寫

第三篇病歷書寫主講周毅教授

題目：病歷書寫課時安排（3課時）教學課型（理論課）教學目的要求:◆熟悉病歷基本要求◆熟悉入院記錄、再次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、病程記錄、討論記錄書寫要求?！粽莆兆≡翰v的書寫要求。◆了解知情同意書項目

教學重點與教學難點:

◆住院病歷的書寫要求教學方法:

◆課堂講授教學手段:

◆多媒體

第三篇病歷書寫P223第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求◆病歷定義：

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷?！舨“福?/p>

歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療檔案。

◆病歷書寫：

醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

實習醫(yī)務(wù)人員

試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）

◆病歷是全部醫(yī)療過程的真實記錄

◆病歷是具有法律效應(yīng)力的醫(yī)療文件◆患者有權(quán)：復?。?/p>

門診病歷、住院病歷

體溫單、醫(yī)囑單

檢驗報告、醫(yī)學影像資料

特殊檢查同意書、手術(shù)同意書

手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料

護理記錄等

◆臨床醫(yī)生書寫病歷的重要性

是臨床醫(yī)師的基本功

反映臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平

反映臨床醫(yī)師的工作態(tài)度

病歷是醫(yī)院醫(yī)療的重要文件

病歷是醫(yī)療質(zhì)量考察的重要文獻◆書寫病歷方法

傳統(tǒng)的手寫方法

電腦書寫打印

◆實習生的責任

承擔入院記錄的書寫

帶教老師修改,必要時重抄

病情記錄的書寫

開化驗單,貼化驗單

完全病歷的書寫:10份

在帶老師的指導下開醫(yī)囑

管理病人

負責醫(yī)生辦公室的衛(wèi)生,文件的整理等

學會交往

病歷的地位與作用

是患者診療的原始資料

是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平評估的依據(jù)

是再次就診時的參考資料

重要的教學資料

臨床科研的主要素材

是具有法律依據(jù)效力的重要文獻

一、衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年2月5日,要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)當：◆客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

門診病歷:及時書寫

急診病歷:接診同時或處理完后及時書寫

入院記錄:次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲不應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。

危急診病歷：及時完成或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間

2．病歷書寫應(yīng)當使用：◆藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆?！粲嬎銠C打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

6.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

記錄時間注明:

◆年、月、日

◆急診、搶險：記錄到時、分，采用24h制和國際記錄方式，如

2009-01-05，15：08

8.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。◆患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；◆患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；

◆為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。◆因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容

病歷分類

住院病歷（完整病歷）

入院病歷

再次住院病歷：因相同疾病再次住院

門診病歷

第一節(jié)住院期間病歷

廣義的住院病歷包括：◆完整病歷◆入院記錄◆病程記錄◆會診記錄◆轉(zhuǎn)科記錄◆出院記錄

◆死亡記錄◆手術(shù)記錄

一.住院病歷P226(一)住院病歷格式與內(nèi)容：

由實習生、住院醫(yī)師寫1.一般項目:10項（衛(wèi)生部新要求）

姓名

出生地

性別

職業(yè)

年齡

入院日期

民族

記錄日期

婚姻

病史敘述者

2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。（新）

癥狀、體征+持續(xù)時間

特殊情況：入院目的及診斷已明確

白血病入院化療發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月

主訴多于一項者：按發(fā)生先后列出

+持續(xù)時間

1-2句，20字左右。

例如:發(fā)熱3天、頭痛伴嘔吐1天

3.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：五個方面◆發(fā)病情況◆主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況◆伴隨癥狀◆發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果◆睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

（1）發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時間

地點

起病緩急

前驅(qū)癥狀

可能的原因或誘因。（2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。

對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

（5）發(fā)病以來一般情況：

簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、

睡眠

食欲

大小便

體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4.

既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：

◆既往一般健康狀況

◆疾病史◆傳染病史

◆預防接種史◆手術(shù)外傷史◆輸血史

◆食物或藥物過敏史等。

因輸血傳染艾滋病毒而患艾滋病1996年2月17日，時年5歲的李某玩耍時不慎從五樓樓頂失足摔到地上，李某的父母趕快把他送往新野縣人民醫(yī)院搶救，輸入了新野縣血站提供的400CC血液。3月28日，李某因發(fā)燒再次到該院復診，因高燒不退，于3月31日轉(zhuǎn)院至南陽市中心醫(yī)院傳染科治療。

4月2日，南陽市中心醫(yī)院對李某血液檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其艾滋病病毒抗體初篩呈陽性，醫(yī)院出于慎重，于次日對李某的父母進行了艾滋病病毒抗體檢測，結(jié)果均呈陰性。同年9月，經(jīng)國家指定的艾滋病檢測實驗室確認，李某確實感染上了HIV病毒，李某的父母如五雷轟頂，幾乎被這沉重的打擊擊垮。

系統(tǒng)回顧:P227：入院記錄不要求寫(1)呼吸系統(tǒng)(2)循環(huán)系統(tǒng)(3)消化系統(tǒng)(4)泌尿系統(tǒng)(5)造血系統(tǒng)(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝(7)神經(jīng)精神系統(tǒng)(8)肌肉骨骼系統(tǒng)

5.個人史：

◆記錄出生地及長期居留地，◆生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，

◆職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。日本血吸蟲尾蚴

血吸蟲病患者

冶游史:婚外性行為、淋病、梅毒、下疳1期梅毒：硬下疳

三期梅毒（鞍鼻）

二期梅毒疹

淋病

6.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

未婚

已婚

離婚

結(jié)婚年齡：如實寫

配偶健康狀況

有無子女生育史：孕3產(chǎn)1流2存1

7.月經(jīng)史(女性病人)月經(jīng)史5-6天142008年2月28日（50）28-30天記錄經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?！舾改?、兄弟、姐妹、子女的健康情況

如已死亡：注明死因及年齡◆家族中有無類似疾?。焊窝住⒏伟┑取粲袩o遺傳病史

精神病

糖尿病

高血壓

血友病

體格檢查P228

體溫脈搏呼吸血壓

一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、面容、表情、檢查能否合作。

皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官：頭顱:眼：耳：鼻：

口腔：頸部：胸部：胸廓：肺：視、觸、叩、聽心：視、觸、叩、聽橈動脈周圍血管征：毛細血管搏動、射槍音、水沖脈、動脈異常搏動

腹部：視：聽：腸鳴音、振水音、血管雜音觸：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊、肝、膽、脾、腎、膀胱、尿路壓痛點叩：肝上界、肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛

肛門、直腸：視病情而做外生殖器：

男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護士在場。脊柱：活動度、有無畸形、壓痛、叩擊痛

四肢：

◆有無畸形、杵狀指、匙狀指、靜脈曲張

◆骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛

◆積液、肌肉萎縮、肌張力、肌力等

神經(jīng)反射：包括生理反射：淺反射深反射病理反射：包括什么？腦膜刺激征：包括什么？?？魄闆r：主要寫與本專科有關(guān)的體征外科、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)科、精神科等。

輔助檢查

輔助檢查:是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

三大常規(guī)

X線、ECG、B超、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影等特殊檢查

其他醫(yī)院：寫明檢查機構(gòu)及檢查號

書寫入院記錄的醫(yī)師簽名年月日

病歷摘要

簡明扼要

高度概括病史要點

體格檢查重要陽性體征

實驗室檢查和器械檢查結(jié)果

有重要陰性意義的陰性結(jié)果；

300字為宜

診斷

分清主次，順序排列

主要疾病消化性潰瘍

次要疾病高血壓病

并發(fā)癥上消化道出血

伴發(fā)病腸道蛔蟲病

診斷應(yīng)包括：病因診斷風濕性心臟病病理解剖部位二尖瓣狹窄功能診斷心功能Ⅱ級

一時難以診斷的疾病可加？

發(fā)熱待查，傷寒？

心功能分為四級，心衰分為三度。Ⅰ級：患者患有心臟病,但日?；顒恿坎皇芟拗?一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，即心功能代償期。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱為Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。亦稱為Ⅱ度或中度心衰。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。

A型選擇題男性，56歲，患高血壓性心臟6年，近一年來，每天從事原有日?；顒訒r出現(xiàn)心悸，氣短，休息后好轉(zhuǎn)，判定為：A心功能I級B心功能Ⅱ級C心功能Ⅲ級D心功能Ⅳ級E以上都不是

初步診斷：

入院時的診斷一律寫“初步診斷”

末頁中線右側(cè)入院診斷

由主治醫(yī)師第一次查房確定的診斷為“入院診斷”

；

寫在“初步診斷”下面，注明日期

；

如住院病歷和入院記錄系主治醫(yī)師書寫，直接寫“入院診斷”，不寫“初步診斷”

“入院診斷”與“初步診斷”相同，上級醫(yī)師只需簽名。楊旭/王力

修正診斷：

前提是：以癥狀待診的診斷及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”。

修正診斷寫在：入院記錄末頁中線左側(cè)，注明日期并簽名。

（二）再次或多次入院記錄P235（新）定義：

患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴：是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

特點：

第X次住院病歷

主訴為本次入院的主要癥狀和持續(xù)時間；

現(xiàn)病史首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

住院號同；

一般資料每次入院都需重寫；

既往史、個人史、家族史可從略，注明參閱前病歷。

（三）24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄

1.24小時內(nèi)入出院記錄◆概念：

入院不足24h出院的患者，可以書寫24h入、出院記錄。

◆內(nèi)容:

包括包括姓名