精神疾病治療

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第7版）主編王庸晉宋國華第十篇精神疾病

第十章精神疾病治療鄧雪松重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：抗精神病藥、抗躁狂藥、抗抑郁藥及抗焦慮藥的適應(yīng)證、禁忌證，藥物不良反應(yīng)及其處理熟悉：精神疾病的主要治療方法、心理治療與心理咨詢的概念了解：心理治療者應(yīng)具備的條件及心理治療的基本技巧和治療過程內(nèi)容提要概述心理治療軀體治療概述精神疾病的治療主要治療輔助治療心理治療心理治療康復(fù)治療工作勞動娛樂體育概述精神疾病治療的特點1.精神疾病治療是把有精神障礙的人作為一個整體進(jìn)行治療2.精神疾病的治療需靠醫(yī)務(wù)人員的說服，有時要進(jìn)行強(qiáng)制性治療3.精神治療占重要地位概述精神疾病治療的特點4.病因療法少，而對癥治療居多5.治療效果缺乏客觀的觀察與指定指標(biāo)6.重返社會是精神疾病治療的目標(biāo)概述第一節(jié)心理治療概念心理治療：是用心理學(xué)的理論和方法幫助患者了解發(fā)病因素解除情緒障礙、矯正行為，達(dá)到治療目的的一種方法心理治療具備基本要素1.由具有社會認(rèn)可身份、受過專業(yè)訓(xùn)練的人員，如醫(yī)師，臨床心理學(xué)工作者實施2.在專門的醫(yī)療和心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、場所實施3.以助人、促進(jìn)健康為目的，不損害患者身心健康和社會的利益心理治療具備基本要素4.遵守技術(shù)規(guī)范和倫理原則，并符合法律的要求5.掌握適應(yīng)證和禁忌證，不濫用、誤用6.對治療過程及其后果能夠控制、查驗，能及時發(fā)現(xiàn)和處理副作用，進(jìn)行合理解釋，不使用超自然理論心理治療類型分類常用的心理治療方法心理治療的療效1.心理治療能夠緩解癥狀，加快自然的治愈過程，提供新的應(yīng)對策略和對付未來問題的方法2.神經(jīng)癥、兒童少年期的情緒和品行障礙，患病率較高，是心理治療的重要適應(yīng)證；成人的其他心理問題、精神障礙和心身性障礙，包括一些與軀體疾病、創(chuàng)傷相關(guān)的適應(yīng)問題、情緒障礙等，也常常根據(jù)情況，需要心理治療3.正規(guī)心理治療的療效一般是持久的心理治療的療效4.一些非技術(shù)性因素，如人際性、社會性和情感性因素，在促進(jìn)治療變化方面有巨大作用。治療師的信任、溫暖和智慧的個人魅力在治療中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，個性影響有時超過操作技術(shù)5.心理治療并不是使人人都受益。除了病人方面的因素，治療師的消極個性特征、應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，可能產(chǎn)生副作用，甚至對病人造成傷害第二節(jié)軀體治療概述軀體治療主要包括藥物治療和電抽搐治療藥物治療是指通過應(yīng)用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。藥物治療是改善精神障礙，尤其是嚴(yán)重精神障礙的主要和基本措施電抽搐治療在精神障礙急性期的治療中具有一定作用，而胰島素休克治療和神經(jīng)外科療法等現(xiàn)已很少使用或限制使用精神藥物分類一、抗精神病藥物——概述

抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙一、抗精神病藥物——分類（一）第一代抗精神病藥又稱神經(jīng)阻滯劑、傳統(tǒng)抗精神病藥、典型抗精神病藥，或稱多巴胺受體阻滯劑。代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等。其主要藥理作用為阻斷中樞多巴胺D2受體，治療中可產(chǎn)生錐體外系副作用和催乳素水平升高一、抗精神病藥物——分類（二）第二代抗精神病藥又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥、非典型抗精神病藥、新型抗精神病藥、現(xiàn)代抗精神病藥等。按藥理作用分為四類1.5-羥色胺和多巴胺受體拮抗劑如利培酮、齊拉西酮2.多受體作用藥如氯氮平、奧氮平、喹硫平3.選擇性多巴胺D2／D3受體拮抗劑如氨磺必利4.多巴胺受體部分激動劑如阿立哌唑一、抗精神病藥物——作用機(jī)制目前認(rèn)為，幾乎所有的抗精神病藥物都能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體而具有抗精神病作用。傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，包括多巴胺能D2受體、膽堿能M1受體、去甲腎上腺素能α1受體和組胺能H1受體新一代抗精神病藥在阻斷多巴胺D2受體基礎(chǔ)上，還通過阻斷腦內(nèi)5-羥色胺受體，增強(qiáng)抗精神病作用、減少多巴胺受體阻斷的副作用抗精神病藥物——常用藥物（一）氯丙嗪（二）奮乃靜（三）氟哌啶醇（四）五氟利多（五）舒必利抗精神病藥物——常用藥物（六）氯氮平（七）利培酮（八）喹硫平（九）齊拉西酮（十）阿立哌唑抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（一）錐體外系反應(yīng)副作用1.急性肌張力障礙出現(xiàn)最早。處理：肌注東莨菪堿0.3mg或異丙嗪25mg可即時緩解。有時需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥如鹽酸苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物2.靜坐不能在治療1～2周后最為常見。處理：苯二氮類藥和β受體阻滯劑如普萘洛爾等有效，而抗膽堿能藥通常無效。有時需減少抗精神病藥劑量，或選用錐體外系反應(yīng)低的藥物抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（一）錐體外系反應(yīng)副作用3.類帕金森癥最為常見。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索，抗精神病藥物的使用應(yīng)緩慢加藥或使用最低有效劑量4.遲發(fā)性運動障礙多見于持續(xù)用藥幾年后，極少數(shù)可能在幾個月后發(fā)生。處理：尚無有效治療藥物，關(guān)健在于預(yù)防、使用最低有效劑量或換用錐體外系反應(yīng)低的藥物?？鼓憠A能藥物會促進(jìn)和加重TD，應(yīng)避免使用。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理有可能逆轉(zhuǎn)TD抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（二）其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1.癲發(fā)作抗精神病藥物能降低抽搐閾值而誘發(fā)癲，多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪治療時2.惡性綜合征是一種少見的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)

抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（三）自主神經(jīng)的副作用抗膽堿能的副作用表現(xiàn)為：口干、視力模糊、排尿困難和便秘等。嚴(yán)重反應(yīng)包括尿滯留、麻痹性腸梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病藥物合并抗膽堿能藥物及三環(huán)類抗抑郁藥物治療時更易發(fā)生抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（三）自主神經(jīng)的副作用腎上腺素能阻滯作用表現(xiàn)為：直立性低血壓、反射性心動過速以及射精的延遲或抑制。處理：應(yīng)讓患者頭低腳高位臥床；嚴(yán)重病例應(yīng)輸液并給予去甲腎上腺素、間羥胺等升壓，禁用腎上腺素抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（四）體重和代謝內(nèi)分泌的副作用體重增加多見，與食欲增加和活動減少有關(guān)?；颊邞?yīng)節(jié)制飲食。氯氮平、奧氮平等體重增加最為常見，并能影響體內(nèi)的糖脂代謝，甚至誘發(fā)糖尿病，因此需要定期監(jiān)測血糖抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（五）精神方面的副作用抗精神病藥物產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，這種鎮(zhèn)靜作用通常很快因耐受而消失。舒必利、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、利培酮和阿立哌唑等有輕度激活或振奮作用，可以產(chǎn)生焦慮、激越。抗膽堿能作用強(qiáng)的抗精神病藥物如氯氮平，氯丙嗪等較易出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，如失眠、焦慮和不安，應(yīng)予注意抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（六）其他副作用抗精神病藥物還有許多不常見的副作用，如肝損害、粒細(xì)胞缺乏、心律失常、藥疹等抗精神病藥物——不良反應(yīng)和處理（七）過量中毒過量的最早征象是激越或意識模糊。常有嚴(yán)重低血壓以及心律失常、低體溫?？鼓憠A能作用可使預(yù)后惡化；毒扁豆堿可用作解毒藥。由于過量藥物本身的抗膽堿能作用，錐體外系反應(yīng)通常不明顯。治療基本上是對癥性的，大量輸液，注意維持正常體溫，應(yīng)用抗癲藥物控制癲，禁用腎上腺素二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：是臨床上治療抑郁癥的首選藥之一。常用的有丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平、馬普替林二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥（一）臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證適用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙。還可以用于治療焦慮癥，驚恐發(fā)作和恐懼癥。小劑量丙咪嗪可用于治療兒童遺尿癥，氯米帕明則常用于治療強(qiáng)迫癥2.禁忌證嚴(yán)重心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大，妊娠頭3個月禁用。癲和老年人慎用。對精神分裂癥患者伴有的抑郁癥狀，治療宜謹(jǐn)慎二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥（一）臨床應(yīng)用3.藥物的選擇丙咪嗪鎮(zhèn)靜作用弱，適用于遲滯性抑郁以及兒童遺尿癥。氯米帕明是治療強(qiáng)迫癥的有效藥物。阿米替林鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強(qiáng)，適用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相對較弱，但鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用較強(qiáng)，常用于治療惡劣心境障礙和慢性疼痛4.用法和劑量從小劑量開始，并根據(jù)副作用和臨床療效，用1～2周的時間逐漸增加到最大有效劑量二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥（二）不良反應(yīng)及其處理1.抗膽堿能副作用是TCAs治療中最常見的副作用表現(xiàn)為口干、便秘、視物模糊等?；颊咭话汶S治療的延續(xù)可以耐受、癥狀將會逐漸減輕。嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿滯留、腸麻痹處理：原則上應(yīng)減少抗抑郁藥物的劑量，必要時加擬膽堿能藥對抗副作用二、抗抑郁藥物——三環(huán)類抗抑郁藥（二）不良反應(yīng)及其處理2.中樞神