康復(fù)護(hù)理評定

第二章康復(fù)護(hù)理評定復(fù)習(xí)1.如何理解近十年來康復(fù)醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展并日益為社會重視。2.社區(qū)護(hù)士應(yīng)如何做好殘疾的預(yù)防？第一節(jié)康復(fù)護(hù)理評定概述一、康復(fù)護(hù)理評定的概念

康復(fù)評定：收集患者功能障礙資料，并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較和分析，對患者功能狀態(tài)和潛在能力的判斷過程?？祻?fù)護(hù)理評定：是收集康復(fù)護(hù)理對象的功能形態(tài)、能力和社會環(huán)境等資料，并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較和分析，確定康復(fù)護(hù)理問題，為制定康復(fù)護(hù)理措施提供參考依據(jù)。貫穿于社區(qū)康復(fù)護(hù)理過程的始終，從康復(fù)護(hù)理評定開始，又以康復(fù)護(hù)理評定結(jié)束。二、康復(fù)護(hù)理評定的目的1.確定患者存在的康復(fù)護(hù)理問題，制定康復(fù)護(hù)理目標(biāo)。2.為制定和修改康復(fù)護(hù)理措施提供依據(jù)，并評定康復(fù)治療的效果。3.比較康復(fù)護(hù)理方案的優(yōu)劣，選擇投資少而收益大的康復(fù)護(hù)理計劃加以實施，使康復(fù)護(hù)理取得最佳的社會效益。4.進(jìn)行預(yù)后評估，為殘疾等級的劃分提供依據(jù)。三、康復(fù)護(hù)理評定方法1.交談

：2.觀察

3.調(diào)查

4.量表

5.體格檢查四、社區(qū)康復(fù)護(hù)理評定步驟（一）收集資料（二）分析資料（三）確定康復(fù)護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施（四）記錄五、社區(qū)康復(fù)護(hù)理評定分期1.初期評定2.中期評定3.末期評定和隨訪六、社區(qū)康復(fù)護(hù)理評定內(nèi)容（一）康復(fù)個體的評定1.一般情況2.病史3.體格檢查、形態(tài)和功能評定（1）人體形態(tài)評定（2）皮膚與淋巴（3）頭、面和頸部（4）運(yùn)動功能（5）言語-語言能力（6）生殖、泌尿系統(tǒng)和直腸4.神經(jīng)、心理評定5.日常生活能力和生活質(zhì)量評定6.殘疾評定（二）社區(qū)評定1.社區(qū)人群評定2.環(huán)境評定（1）居住環(huán)境評定（2）工作環(huán)境評定（3）社區(qū)環(huán)境評定七、康復(fù)評定的注意事項1.根據(jù)疾病、功能、能力和障礙診斷的不同特點(diǎn)，以及社區(qū)實際情況選擇正確的、恰當(dāng)?shù)脑u定方法和評定內(nèi)容。2.進(jìn)行評定時應(yīng)先從篩查開始，然后再進(jìn)行深入的檢查。3.首次評定時應(yīng)對患者進(jìn)行心理、生理和社會等全面評定。4.應(yīng)根據(jù)患者的病情、康復(fù)目標(biāo)和要求選擇操作簡單、易于推廣和普及的評定方法，盡量避免不必要的評定，以免浪費(fèi)人力、物力和財力。5.盡量選擇信度、效度和靈敏度高的評定工具，以及國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化的評定方法。第二節(jié)運(yùn)動功能評定一、心功能評定

（一）紐約心臟病協(xié)會的心功能分級評定（二）6分鐘步行試驗常用于心功能評定

（三）心電圖和運(yùn)動負(fù)荷試驗紐約心臟病協(xié)會的心功能分級評定

患者有無心悸、氣促、乏力等癥狀Ⅰ級：體力活動不受限制，日?；顒硬怀霈F(xiàn)癥狀；Ⅱ級：體力活動稍受限制，日?；顒涌沙霈F(xiàn)癥狀，休息時無癥狀；Ⅲ級：體力活動明顯受限，輕微日?；顒蛹从邪Y狀，但休息時可無癥狀；Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀。簡便易行，易于接受，評定結(jié)果存在主觀性6分鐘步行試驗通過測定患者在6分鐘內(nèi)步行的距離，評估其完成日?；顒拥哪芰Γ粤私馄湫呐K儲備功能和康復(fù)療效?；颊咴谧呃葍?nèi)用6分鐘時間盡量行走，若步行距離＜150m為嚴(yán)重心衰；若步行距離在150~425m為中度心衰；若步行距離在426~550m為輕度心衰。心電圖和運(yùn)動負(fù)荷試驗

心電圖可客觀記錄患者有無心動過速/過緩、心律失常、心肌缺血和肥厚等異常表現(xiàn)，不能評定患者心臟儲備能力。運(yùn)動負(fù)荷試驗：通過增加心臟負(fù)荷和觀察心電圖變化，了解人體在一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動下的心臟儲備功能。試驗類型：活動平板運(yùn)動試驗、踏車運(yùn)動試驗、二級梯運(yùn)動試驗運(yùn)動負(fù)荷試驗陽性：心絞痛、心律失常、血壓下降或ST段偏移禁忌癥：急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重高血壓1.平板運(yùn)動試驗是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動負(fù)荷試驗方法。讓患者在類似跑步機(jī)的平板上走動，根據(jù)所選擇的運(yùn)動方案，儀器自動調(diào)整平板的速度及坡度以調(diào)節(jié)運(yùn)動負(fù)荷量，直到患者心率達(dá)到次極量負(fù)荷水平，分析運(yùn)動前、中、后的心電圖變化以判斷結(jié)果。2.踏車運(yùn)動試驗在裝有功率計的踏車上作踏車運(yùn)動，以蹬踏的速度和阻力調(diào)節(jié)運(yùn)動負(fù)荷大小。運(yùn)動前、運(yùn)動中及運(yùn)動后多次進(jìn)行心電圖記錄，進(jìn)行分析作判斷。這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)受試者的個人情況，達(dá)到各自的次極量負(fù)荷。此外，還可用于部分不適宜進(jìn)行平板運(yùn)動試驗的患者，如關(guān)節(jié)炎、外周血栓性疾病等的患者。

3.Master二級梯運(yùn)動試驗30年代由Master創(chuàng)建。按年齡、性別、體重不同，以適當(dāng)速度在規(guī)定時間內(nèi)完成規(guī)定次數(shù)的二級梯登梯運(yùn)動。分析運(yùn)動前后的心電圖變化以判斷結(jié)果。該方法雖簡單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全，但由于負(fù)荷量小，敏感性較差，因而假陰性率較高。目前，這一方法已基本淘汰。二、肺功能評定（一）呼吸功能徒手評定（二）肺功能評定1.肺容量評定2.肺通氣功能評定（一）呼吸功能徒手評定患者進(jìn)行短距離行走或簡單動作，根據(jù)其氣短情況判斷呼吸功能。0級：日常生活能力如常人；1級：一般勞動較常人易出現(xiàn)氣短；2級：登樓、上坡時出現(xiàn)氣短；3級：慢走100m內(nèi)出現(xiàn)氣短；4級：講話、穿衣等輕微動作即感氣短；5級：安靜時即氣短，不能平臥。肺功能評定----肺容量、肺通氣功能評定應(yīng)用最廣泛的評定肺呼吸功能的方法1.肺容量評定：肺容量：呼吸道和肺泡內(nèi)容納的氣體量潮氣量：是人體靜態(tài)呼出或吸入的氣量

補(bǔ)吸（呼）氣量：人在平靜吸氣后再作最大吸氣動作所能增加的吸氣量

殘氣量：深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量肺活量：最大吸氣終末時再由肺盡力呼出氣體的總量肺容量：male/female:5000/3500ml2.肺通氣功能評定測定單位時間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體量。每分鐘通氣量：指在基礎(chǔ)代謝情況下每分鐘所呼出的氣量，由潮氣量乘每min呼吸次數(shù)求得。成人正常值3～10L。如每分鐘呼吸次數(shù)約15次，潮氣量500ml，其靜息通氣量為7.5L//min。每分鐘肺泡通氣量：指在基礎(chǔ)代謝情況下每分鐘所吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。最大通氣量：指在單位時間內(nèi)，以盡快的速度和盡可能深的幅度，重復(fù)最大自主努力呼吸所得到的通氣量。實測值占預(yù)計值的80%以上屬于基本正常，MVV下降常見于慢性阻塞性肺病等時間肺活量：指在最大吸氣之后，以最快速度進(jìn)行最大呼氣，記錄在一定時間內(nèi)所能呼出的氣量。三、肌力評定徒手肌力檢查（manualmusletesting,MMT）評價由于外傷、疾病、廢用所導(dǎo)致的肌力低下程度，是檢查者用自己的雙手、經(jīng)驗和判斷力對被檢者的肌力進(jìn)行評定和操作。根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢體位，然后囑患者分別在減重、抗重力和抗阻力的條件下做一定的動作，按照動作的活動范圍及抗重力或抗阻力的情況將肌力來進(jìn)行分級的。（一）MMT特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1.不需特殊的檢查器具，簡便、易行，所以不受檢查場地的限制。2.以自身各肢體的重量作為肌力評價基準(zhǔn)，能夠表示出個人體格相對應(yīng)的力量，比用測力計等方法測的肌力絕對值更具有實用價值。缺點(diǎn)：1.它只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收縮耐力和協(xié)調(diào)性。2.定量分級標(biāo)準(zhǔn)較粗略。3.較難以排除測試者的主管評價的誤差。4.一般不適用于由上運(yùn)動神經(jīng)元損傷（如中風(fēng)和腦癱）引起痙攣的患者。國際上普遍應(yīng)用的徒手肌力檢查方法是1916年美國哈佛大學(xué)矯形外科學(xué)教授RobertLovett提出來的。Lovett分級法如下：0級~~~未觸及肌肉的收縮。零1級~~~可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動。微弱2級~~~解除重力的影響，能完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動。差3級~~~能抗重力完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動，但不能抗阻力。尚可4級~~~能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動。良好5級~~~能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動。正常在以上基本分級基礎(chǔ)上，通常用“+”、“—”來表示其被測肌力比某級稍強(qiáng)或稍弱，以補(bǔ)充分級的不足。以下情況不適宜徒手肌力檢查：對骨折錯位或未愈合，骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位，術(shù)后尤其是肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的術(shù)后，關(guān)節(jié)及周圍軟組織急性損傷、嚴(yán)重疼痛及關(guān)節(jié)活動極度受限、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等疾患應(yīng)禁止肌力測定檢查。對疼痛劇烈、關(guān)節(jié)活動受限、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，心血管疾病這及有骨化性肌炎部位也不適用肌力測定。MMT注意事項：有諸多因素可以影響肌力評定的結(jié)果，如年齡、性別、疼痛、疲勞、動機(jī)不足、恐懼、對檢查的誤解以及疾病的性質(zhì)等，此外，還需要注意一下情況：1.熟練掌握肌力檢查的技巧：先觀察關(guān)節(jié)活動的質(zhì)量，有無不對稱、萎縮、肥大以及步態(tài)異常的情況，然后采取正確的姿勢、肢位并充分固定近側(cè)端，按照分級標(biāo)準(zhǔn)檢查肌力。2.避免肌力檢查的干擾因素：除患者和檢查者的體位、治療師的經(jīng)驗外，患者的疼痛與疲勞以及合作情況對肌力檢查均有影響。此外，還應(yīng)防止在某些疾患時因其他肌肉的代償所造成的假象動作。3.爭取患者的合作：檢查前，應(yīng)先用通俗的語言向患者解釋檢查的目的和方法，必要時給以示范，以爭取患者配合。4.掌握相關(guān)的解剖知識：檢查時必須同時進(jìn)行觸診，為此，要詳細(xì)了解肌肉、肌腱的解剖位置。5.了解相關(guān)運(yùn)動模式：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患時，因運(yùn)動模式異常，肌肉控制障礙，手法肌力檢查難以判斷肌力，不宜采用。但當(dāng)出現(xiàn)隨意運(yùn)動時，仍可適用手法肌力檢查。6.避免不良反映：肌力測試時，持續(xù)的等長收縮可使血壓明顯升高，對心臟活動造成困難，固對有明顯的心血管疾病患者慎用。四、關(guān)節(jié)活動度評定關(guān)節(jié)活動度(Range

of

motion,ROM)

又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是指一個關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧，是衡量關(guān)節(jié)運(yùn)動量的尺度，常以度數(shù)表示。關(guān)節(jié)活動度評定：關(guān)節(jié)活動度有主動與被動之分，關(guān)節(jié)活動度測定是運(yùn)動功能障礙的一個重要評定方法。主動的關(guān)節(jié)活動度是指作用于關(guān)節(jié)的肌肉隨意收縮使關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧；被動的關(guān)節(jié)活動度是指由外力使關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧。關(guān)節(jié)活動異常的原因關(guān)節(jié)本身的疾病

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)積血或積液、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)先天性畸形均可引起疼痛、肌肉痙攣或軟組織粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度減少。關(guān)節(jié)外的疾病

關(guān)節(jié)周圍軟組織(肌腱、韌帶等)損傷及粘連、疤痕攣縮、骨折、肌肉痙攣、嚴(yán)重的肢體循環(huán)障礙均可引起關(guān)節(jié)活動度下降。周圍神經(jīng)損傷引起關(guān)節(jié)活動度下降，中樞神經(jīng)損傷早期引起關(guān)節(jié)活動度過度，痙攣期則導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度明顯減少。（一）測量工具電子量角器能比較準(zhǔn)確地測量關(guān)節(jié)活動范圍，重復(fù)性好，使用方便，精確度優(yōu)于通用量角器?？梢詮膯侮P(guān)節(jié)運(yùn)動到復(fù)合關(guān)節(jié)運(yùn)動，評測工作較簡便。（二）測量方法1、舒適體位2、暴露測量的關(guān)節(jié)3、確定測量關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志4、專人測量

5、主動關(guān)節(jié)活動測量、被動關(guān)節(jié)活動測量(以劃線方式定位)。6、正確找準(zhǔn)運(yùn)動軸、固定臂、移動臂測量結(jié)果分析正常關(guān)節(jié)活動范圍可因年齡、性別、職業(yè)等因素而異，因此，所提供的各關(guān)節(jié)活動范圍的正常值只是平均值的近似值。一般情況下，關(guān)節(jié)的主動活動范圍要略小于被動活動范圍。當(dāng)關(guān)節(jié)有被動活動受限時，其主動活動受限的程度會更大。測量結(jié)果分析關(guān)節(jié)被動活動正常而主動活動不能者，常為神經(jīng)麻痹或肌肉、肌腱斷裂所致。

關(guān)節(jié)主動活動與被動活動均部分受限者，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉痙攣或攣縮、皮膚瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)長時間制動致關(guān)節(jié)僵硬等。測量結(jié)果分析關(guān)節(jié)主動活動與被動活動均不能者，為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，提示構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨骼之間己有骨性或牢固的纖維連接。關(guān)節(jié)活動超過正常范圍，亦是一種異常表現(xiàn)，可見于周圍神經(jīng)病損所致的肌肉弛緩性癱瘓、關(guān)節(jié)支持韌帶松弛以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等患者。關(guān)節(jié)活動度的測量通常應(yīng)將主動及被動活動度同時測出，因主動活動度受關(guān)節(jié)外因素影響較多，衡量關(guān)節(jié)本身的活動功能，應(yīng)以關(guān)節(jié)被動活動度為準(zhǔn)。五、步態(tài)分析步行是人類生存的基礎(chǔ)，伴隨著發(fā)育過程不斷實踐而習(xí)得的一種能力，是人類與其它動物區(qū)別的關(guān)鍵特征之一

步行的基本功能：從某一地方安全、有效地移動到另一地方步態(tài)是步行的行為特征，體現(xiàn)行走的方式或模式人體在行走時的姿態(tài)通過髖、膝、踝、足趾的一系列連續(xù)活動身體沿著一定方向移動的過程正常步態(tài)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作（一）正常步態(tài)身體平穩(wěn)步長適當(dāng)耗能最少正常步態(tài)參數(shù)步寬（stridewidth）：兩側(cè)足中心線之間的距離，正常大約5～10cm步幅長(steplength)_：一側(cè)足跟邁步后到對側(cè)足跟之間的距離，正常大約50～80cm跨步長(stridelength)：一側(cè)足跟到同側(cè)足跟邁步后的距離，為步幅長的兩倍，正常大約100～160cm步角/足角（footangle）:足的長軸和中心線之間的夾角步頻（cadence）每分?jǐn)?shù)邁出的步數(shù)步頻＝步數(shù)/60（步/分）正常：95～125步/min步速步行速度單位時間內(nèi)行走的距離（米/秒）讓測試對象以平常的速度步行10米的距離，測量所需的時間計算：步速（米／秒）＝距離／所需時間

步行周期指人在行走時，從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地為止所用的時間稱為------步