黃疸臨床診斷分析

黃疸鑒別及診斷程序孝感市中心醫(yī)院病史摘要患者女48歲因“皮膚瘙癢5年，尿黃、皮膚黃染進(jìn)行性加重3年，納差腹脹半年余”入院患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚輕度瘙癢，于外院就診予以“VitB及魚肝油丸口服”治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，因患者無其它不適故未予以進(jìn)一步檢查及治療。于3年前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿黃及皮膚、鞏膜黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“ALT88U/L，T-BIL45.3umol/L，D-BIL27.8umol/L”，以“黃疸型肝炎”住院治療，入院后查“甲、乙、丙、庚型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性”，予以護(hù)肝、降黃等治療后“ALT”降至正常，黃疸稍減輕后出院，后繼續(xù)服用降黃、護(hù)肝藥物治療，黃疸無明顯消退。于1年前無明顯誘因出現(xiàn)尿色加深，皮膚瘙癢、黃染明顯加重，伴有腹脹、納差，查“ALT160U/L，T-BIL234.3umol/L，D-BIL190.4umol/L”，于外院按“膽汁淤積型肝炎”住院治療，予以護(hù)肝、降黃等治療后，因黃疸消退不明顯而予以口服“強(qiáng)的松40mgQd”，半月后漸減量，于2月后改為“強(qiáng)的松10mgQd”，2月后患者黃疸仍無明顯好轉(zhuǎn)患者遂改服中藥活血降黃治療，服藥后漸出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，皮膚鞏膜黃染加重，為進(jìn)一步明確診斷及治療來我院。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核病”病史，無“血吸蟲疫水”接觸史。無化學(xué)藥物接觸史及服用避孕藥物史。體格檢查T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP14.8/9.8KPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚暗黃色，干燥無光澤，前胸及四肢可見皮膚抓痕，肝掌（＋），未見蜘蛛痣，鞏膜深度黃染，心肺無明顯異常，腹部略膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下4cm，脾肋下6cm，質(zhì)硬，邊緣較鈍，移動性濁音（—），雙下肢輕度浮腫，病理反射未引出。血常規(guī)WBC3.8×109/L，Hb120g/L，PLT76×109/L尿常規(guī)尿膽原陰性，尿膽紅素（＋＋）糞常規(guī)正常肝功能ALT160U/L，T-BIL321.4umol/L，D-BIL254.2umol/L，TP69.2g/L，ALB32.8g/L，ALP450U/L，GGT280U/L，T-CHOL6.8mmol/L，TG2.1mmol/L輔助檢查血RF（－），抗核抗體（－），抗線粒體抗體（＋）甲、乙、丙、戊、庚型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性胃鏡：食管靜脈I度曲張，慢性淺表性胃炎B超：肝臟腫大，膽囊大小正常，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張，門脈內(nèi)徑1.2cm，脾厚4.8cm輔助檢查問題診斷及診斷依據(jù)？鑒別診斷？治療措施？

診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷依據(jù)：患者為中年女性，病程中有明顯皮膚瘙癢，黃疸，肝臟腫大，起病前無明顯用藥史。肝病貌，肝掌（＋），鞏膜深度黃染，肝肋下4cm，脾肋下6cm，質(zhì)硬，邊緣較鈍。有顯著的膽汁淤積性黃疸的生化改變，肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，抗線粒體抗體（＋），影像學(xué)檢查檢查未見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的改變。鑒別診斷病毒性肝炎，繼發(fā)性膽汁性肝硬化，藥物性肝炎，硬化性膽管炎，其他原因所致的肝硬化。

治療措施低脂肪、高熱量、高蛋白飲食；補(bǔ)充脂溶性維生素。利膽降黃治療：思美泰、熊去氧膽酸等。護(hù)肝治療：甘利欣等；免疫抑制劑治療：強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。晚期患者可行肝移植治療以提高患者生存率。黃疸診斷及鑒別診斷定義黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是多種疾病的一種癥狀和體征：多見于肝、膽系、胰腺及血液系統(tǒng)的某些疾病，但其它系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)。定義總膽紅素在17.1~34.2μmol/L時(shí)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/L（2.0mg/dl）時(shí)出現(xiàn)黃疸。觀察黃疸必須在自然光線下進(jìn)行。黃疸必須與服用大劑量阿的平及胡蘿卜素等所引起的皮膚黃染相區(qū)別。膽紅素代謝膽紅素是血液循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓的單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80～85％，其余15～20％來自含有亞鐵血紅素的非血紅蛋白物質(zhì)及骨髓中無效造血的血紅蛋白。膽紅素代謝膽紅素來源：★衰老紅細(xì)胞中血紅蛋的血紅素部分占80%~85%★骨髓中先行裂解的未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白占10%~15%★肝內(nèi)含有血紅素的蛋白質(zhì)（過氧化物酶、過氧化氫酶、細(xì)胞色素P450占1%~5%膽紅素正常代謝過程膽紅素代謝的檢驗(yàn)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素參考值：STB： 3.4～17.1umol/L CB： 0～6.8umol/L UCB： 1.7～10.2umol/L

黃疸的分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸膽紅素代謝功能缺陷所致的黃疸判斷有無黃疸及其程度隱性黃疸：17.1～34.2umol/L輕度黃疸：34.2～171umol/L中度黃疸：171～342umol/L重度黃疸：＞342umol/L阻塞性黃疸：＞342umol/L，STB↑、CB↑，CB/STB＞50%不完全梗阻：171～265umol/L肝細(xì)胞性黃疸：17.1～171umol/L，STB↑、CB↑、UCB↑，CB/STB：20%~50%溶血性黃疸：＜85.5umol/L，STB↑、UCB↑，CB/STB＜20%判斷黃疸類型正常人及三種黃疸患者檢查結(jié)果

血清膽紅素尿二膽

CBUCBDB/STB尿膽原膽紅素正常人0-6.81.7-10.220-40%

（－)(±)(－)溶血性黃疸↑↑↑↑

<20%

↑↑↑(－)肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑20~50%↑↑(+)阻塞性黃疸↑↑↑↑>50%↓(+++)

黃疸疾病的分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸病毒性肝炎黃疸型傳染性單核細(xì)胞增多癥全身性巨細(xì)胞性包涵體病鉤端螺旋體病原發(fā)性妊娠急性脂肪肝中毒性肝損害急性醇性肝炎心原性黃疸肝硬化甲狀腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)黃疸其他急性全身性感染黃疸疾病的分類阻塞性黃疸肝內(nèi)阻塞性黃疸肝內(nèi)淤膽毛細(xì)膽管炎性病毒性肝炎、藥物性黃疸、妊娠期特發(fā)性黃疸、醇肝綜合癥、良性手術(shù)后黃疸、特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽、原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內(nèi)機(jī)械性梗阻原發(fā)性膽汁性肝硬化、Caroli病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病、藍(lán)氏賈第鞭毛原蟲性膽管炎、阻塞性黃疸型肝癌黃疸疾病的分類阻塞性黃疸肝外阻塞性黃疸急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石、Mirizzi綜合癥、先天性膽總管囊腫、Lemmel癥狀群、胰頭癌、壺腹周圍癌、急慢性胰腺炎、膽總管或肝膽管癌、膽總管腺肌瘤病、原發(fā)性膽囊癌、十二指腸球后潰瘍黃疸疾病的分類膽紅素代謝功能缺陷疾病體質(zhì)性黃疸Gilbert綜合癥、Dubin-Johnson綜合癥、Rotor綜合癥、Crigler-Najjar綜合癥獲得性膽紅素代謝功能缺陷肝炎后間接膽紅素過高血癥黃疸的診斷與鑒別診斷一、病史年齡與性別兒童、青少年為先天性溶血性和非溶血性黃疸；病毒性肝炎發(fā)生于任何年齡；40歲以上警惕癌性阻塞性黃疸。既往史——手術(shù)史、輸血史、膽石癥。個(gè)人史——肝炎接觸史、飲酒史、藥物史。家族史——家庭成員中有無慢性黃疸史、遺傳性疾病史。黃疸的診斷與鑒別診斷本次黃疸的發(fā)生發(fā)展情況——起病急、緩，持續(xù)時(shí)間，黃疸深度。發(fā)熱情況——熱度高低、發(fā)熱與黃疸的關(guān)系。腹痛及消化道癥狀——腹痛性質(zhì)、與黃疸的關(guān)系。尿顏色、糞的色澤變化情況——醬油尿、陶土糞。黃疸的診斷與鑒別診斷二、體征皮膚改變：黃疸、皮膚瘙癢等原發(fā)病改變肝脾腫大、膽囊腫大、局部包塊等黃疸的診斷與鑒別診斷三、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查（一）肝功能試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝試驗(yàn)血清酶學(xué)檢查：ALT，AST，ALP，GGT，ADA血漿凝血酶原時(shí)間測定血清總膽固醇、膽固醇脂、脂蛋白-X測定黃疸的診斷與鑒別診斷（二）免疫學(xué)檢查（三）血液學(xué)檢查（四）腹部超聲檢查（五）X線檢查上消化道鋇餐檢查ERCP、PTC（經(jīng)皮肝穿膽管造影）黃疸的診斷與鑒別診斷（六）CT檢查及MRI檢查（七）放射性核素檢查（八）肝穿刺活組織檢查（九）剖腹探查黃疸鑒別診斷流程圖黃疸高結(jié)合膽紅素血癥高非結(jié)合性膽紅素血癥肝細(xì)胞性膽汁淤積性溶血相關(guān)實(shí)驗(yàn)

(以AST、ALT為主)

（以ALP、GGT為主）溶血性遺傳性非溶血性肝炎B超/ERCP