系統(tǒng)性紅斑狼瘡(十二五)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院謝永祥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫反應(yīng)各環(huán)節(jié)）參與的特異性的自身免疫病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。腎衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是死亡的主要原因。本病好發(fā)于女性，尤其是20-40歲的育齡期婦女，女男為7:1~9:1。有色人種比白人發(fā)病率高，我國(guó)患病率約為70/10萬(wàn)。本病與中醫(yī)學(xué)的“蝶瘡流注”相似，可歸屬于“鬼臉瘡”、“紅蝴蝶”、“蝴蝶丹”、“陰陽(yáng)毒”、“周痹”、“虛勞”等范疇。一、西醫(yī)病因病理1．遺傳SLE存在遺傳的易感性，SLE患者的子女中，SLE的發(fā)病率約5%；有色人種SLE發(fā)病率可能高于白種人。

2．環(huán)境因素日光、紫外線(xiàn)、某些化學(xué)藥品（如肼苯達(dá)嗪、青霉胺、磺胺類(lèi)等）、某些食物成分（如苜蓿芽）都可能誘發(fā)SLE。一、西醫(yī)病因病理3．性激素SLE以女性占絕對(duì)多數(shù)，月經(jīng)初潮前及絕經(jīng)期后女性發(fā)病率較少，而育齡期、妊娠期發(fā)病率明顯增加。

4．免疫學(xué)異常免疫系統(tǒng)紊亂貫穿了SLE的整個(gè)發(fā)病過(guò)程。自身抗體可以與循環(huán)中的自身抗原形成免疫復(fù)合物而致病。免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制。病理本病的基本病理變化是：①結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性，是由免疫復(fù)合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)，沉積于結(jié)締組織所導(dǎo)致；②結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，見(jiàn)于疾病的早期；③壞死性血管炎。中、小血管壁的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性，甚至壞死，血栓形成，引起出血和缺血等病變。病理受損器官的特征性改變是：①蘇木紫小體：是由于細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊；②“洋蔥皮樣”病變：即小動(dòng)脈周?chē)酗@著向心性纖維組織增生，尤以脾臟中央動(dòng)脈為明顯。心包、心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等器官均可出現(xiàn)上述基本病理變化。心臟瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，可形成贅生物。病理本病患者腎組織如做免疫熒光和（或）電鏡檢查，幾乎都可發(fā)現(xiàn)腎臟病變。WHO分型如下：①正?；蜉p微病變性L(fǎng)N；②系膜增殖性L(fǎng)N；③局灶性L(fǎng)N；④彌漫性L(fǎng)N；⑤膜性L(fǎng)N；⑥腎小球硬化性L(fǎng)N。中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為本病起于先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血不足，或因情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度，或日光曝曬，或藥物所傷等，導(dǎo)致熱毒入里，燔灼陰血，瘀血阻絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑而成本病。如發(fā)病日久或?qū)矣眉に仡?lèi)藥物則漸出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，或氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。中醫(yī)病因病機(jī)本病基本病機(jī)是素體不足，陰陽(yáng)失調(diào)，瘀阻脈絡(luò)，熱毒內(nèi)盛，內(nèi)侵臟腑。病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心、脾、腎密切相關(guān)，可累及于肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等多個(gè)臟器。其病性是本虛標(biāo)實(shí)，陰陽(yáng)失調(diào)為本，毒熱、瘀血、積飲為標(biāo)。臨床表現(xiàn)本病涉及多個(gè)系統(tǒng)損害，臨床癥狀多樣，患者間臨床表現(xiàn)差異較大。一、癥狀

早期患者多無(wú)明顯癥狀，可有疲倦、乏力、體重減輕等?；顒?dòng)期可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)一、癥狀

SLE的皮損多樣化，常見(jiàn)的有光過(guò)敏、面部蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。關(guān)節(jié)受累多為對(duì)稱(chēng)性、游走性、非侵蝕性的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，一般不引起畸形；可出現(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，但肌酸磷酸激酶明顯增高者少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)一、癥狀

累及心臟者可出現(xiàn)心包炎、心肌損害、心內(nèi)膜炎或冠狀動(dòng)脈受累，有心悸、氣促、心前區(qū)不適等臨床表現(xiàn)。累及肺臟者以胸膜炎、胸腔積液多見(jiàn)，多為中小量、雙側(cè)性；亦可表現(xiàn)為肺間質(zhì)的浸潤(rùn)和實(shí)質(zhì)病變，出現(xiàn)氣促、干咳等癥；約2%合并彌漫性肺泡出血，病情兇險(xiǎn)，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難。臨床表現(xiàn)一、癥狀

累及腎臟者可表現(xiàn)為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征等，以慢性腎炎和腎病綜合征者較常見(jiàn)；腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。累及消化系統(tǒng)者可出現(xiàn)腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等，有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如急性胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動(dòng)性相關(guān)。臨床表現(xiàn)一、癥狀

10%患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。眼部受累可發(fā)生結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。臨床表現(xiàn)二、體征1.皮膚鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變；還可出現(xiàn)脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤(pán)狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。亦可為各式各樣的皮疹，如紅斑、紅點(diǎn)、丘疹、紫癜或紫斑、水痘和大皰等。大皰破后可形成糜爛和潰瘍。有的患者有光過(guò)敏現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)二、體征2.黏膜

SLE的黏膜病變不少見(jiàn)，如口唇、軟腭、硬腭、齒齦、舌、鼻腔彌漫性潮紅、點(diǎn)狀出血、糜爛、水皰或潰瘍等皆可出現(xiàn)。3.關(guān)節(jié)肌肉常為對(duì)稱(chēng)性、游走性的多關(guān)節(jié)腫痛，但關(guān)節(jié)畸形少見(jiàn)。可出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力，5%-10%出現(xiàn)肌炎。4.漿膜炎半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。臨床表現(xiàn)二、體征5.心血管心包炎常見(jiàn)，可有心包積液，但心包填塞或縮窄性心包炎少見(jiàn)。發(fā)生心肌炎可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速，心電圖異常，心臟肥大等。臨床表現(xiàn)二、體征6.肺急性狼瘡性肺炎在兩肺底常聞及廣泛濕啰音，血?dú)鉁y(cè)定示低二氧化碳和低氧血癥，胸X片示單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤(rùn)，以下肺野明顯。肺膨脹不全、膈肌抬高和胸腔積液可同時(shí)存在。SLE所引起的肺臟間質(zhì)性病變表現(xiàn)主要是處于急性和亞急性期的肺間質(zhì)磨玻璃樣改變和慢性肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)二、體征7.腎臟腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學(xué)改變，其中45％-85％的SLE患者病程中會(huì)出現(xiàn)腎臟受累的臨床表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)為無(wú)癥狀的尿異常；隨著病程的發(fā)展，患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿（肉服或顯微鏡下）、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓等。臨床表現(xiàn)二、體征8.消化系統(tǒng)約40%患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現(xiàn)黃疸。狼瘡性腸系膜血管炎可致腹痛、腹瀉、血便，腸鏡檢查可見(jiàn)腸黏膜下血管炎。血管炎嚴(yán)重時(shí)可致腸穿孔。9.神經(jīng)系統(tǒng)除精神癥狀外，還可有神經(jīng)系統(tǒng)的定位表現(xiàn)，如動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，偏癱，失語(yǔ)，或發(fā)生癲癇、高顱壓等；有些病人可出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變，表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、肌無(wú)力、腕或足下垂。臨床表現(xiàn)二、體征10.血液系統(tǒng)活動(dòng)性SLE患者血紅蛋白減少、血小板和（或）白細(xì)胞減少常見(jiàn)。有的因血小板減少明顯而發(fā)生各系統(tǒng)出血。11.眼患者可有眼底變化，如出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，有繼發(fā)性干燥綜合征者可出現(xiàn)干燥性角結(jié)膜炎。12.脾、淋巴結(jié)腫大約20%患者有無(wú)痛性輕、中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見(jiàn)，約15%患者有脾大。臨床表現(xiàn)三、主要并發(fā)癥1.干燥綜合征（SS）有約30%的SLE伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽(yáng)性。2.抗磷脂抗體綜合征（APS）在SLE活動(dòng)期可發(fā)生抗磷脂抗體綜合征，表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清中出現(xiàn)抗磷脂抗體。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．一般檢查血沉在活動(dòng)期常增高；活動(dòng)期SLE的血細(xì)胞三系中可有一系或多系減少；尿常規(guī)中出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等。2．自身抗體⑴抗核抗體(ANA)但特異性低。⑵抗雙鏈DNA抗體特異性高達(dá)95%，敏感性?xún)H70%。。⑶抗Sm抗體特異性高達(dá)99%，但敏感性?xún)H為25%。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（4）抗磷脂抗體陽(yáng)性率低，包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性，其抗原為自身不同的磷脂成分。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并繼發(fā)性APS。3．補(bǔ)體血清補(bǔ)體C3、C4水平與SLE活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4．免疫病理檢查⑴狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)對(duì)SLE的特異性較高。⑵腎活檢對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和估計(jì)預(yù)后均有價(jià)值。5．X線(xiàn)及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。

診斷美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：

⑴頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；⑵盤(pán)狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；⑶光過(guò)敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀(guān)察到；⑷口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀(guān)察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性；診斷⑸關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液；⑹漿膜炎：胸膜炎或心包炎⑺腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?；⑻神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；診斷⑼血液學(xué)疾?。喝苎载氀?，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少；⑽免疫學(xué)異常：抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性)；⑾抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。診斷該分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％。診斷需強(qiáng)調(diào)的是，患者病情的初始或許不具備分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的4條，隨著病情的進(jìn)展方出現(xiàn)其他項(xiàng)目的表現(xiàn)。11條分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪(fǎng)。以便盡早作出診斷和及時(shí)治療。鑒別診斷1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎部分SLE發(fā)病初期以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)滑膜炎為突出表現(xiàn)，RF可能陽(yáng)性，但是SLE不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多伴有特征性的皮疹、口腔潰瘍以及腎臟、血液、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)的損害，抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性和高滴度的ANA陽(yáng)性。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則以對(duì)稱(chēng)性腕、掌指及近端指間關(guān)節(jié)炎癥、疼痛為主，常伴關(guān)節(jié)畸形，如天鵝頸樣改變，晨僵明顯，RF滴度較高。鑒別診斷2.心包炎與心肌炎以漿膜炎為突出表現(xiàn)的SLE易被誤診為病毒性心肌炎或心包炎，需反復(fù)檢測(cè)ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體，必要時(shí)抽吸漿膜腔積液進(jìn)行檢測(cè)。鑒別診斷3.腎小球腎炎與腎病綜合征對(duì)有面部蝶形紅斑或頰部紅色斑丘疹等典型皮損的狼瘡性腎炎，臨床不難鑒別。但對(duì)缺乏典型皮損的SLE患者，當(dāng)累及腎臟出現(xiàn)水腫及尿蛋白時(shí)，應(yīng)注意與慢性腎炎及腎病綜合征相鑒別。SLE除腎臟損害外，往往具有多系統(tǒng)和多臟器受累的表現(xiàn)，且某些免疫學(xué)檢查，如ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、LE細(xì)胞和LBT試驗(yàn)等均可呈陽(yáng)性。對(duì)早期不典型臨床難以確診者，必要時(shí)可進(jìn)行腎活檢鑒別。鑒別診斷4.原發(fā)性血小板減少性紫癜部分SLE血液系統(tǒng)異常比較突出，貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少，且伴發(fā)血管炎酷似原發(fā)性血小板減少性紫癜，但原發(fā)性血小板減少性紫癜多有骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短，有PAIg、PAC3陽(yáng)性，對(duì)脾切除治療有效，而抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體等均為陰性，二者不難鑒別。治療思路強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理?yè)p害。治療從四個(gè)方面著手：①去除誘因；②糾正免疫異常；③抑制過(guò)敏反應(yīng)及炎癥；④對(duì)臟器功能的代償療法。而中藥在改善癥狀，減少西藥的副作用，防止復(fù)發(fā)，保護(hù)臟器功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)體質(zhì)的恢復(fù)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治療（一）輕型SLE的治療若以皮疹主，可用抗瘧藥，如羥氯喹0.2~0.4g/d；對(duì)抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇沙利度胺，常用量50~100mg/d；也可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強(qiáng)效激素類(lèi)外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)1周。如上述治療無(wú)效，予服用小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松≤10mg/d)有助于控制病情。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療1.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）是治療SIE的基礎(chǔ)用藥。如用大劑量激素未見(jiàn)效，宜及早加用細(xì)胞毒藥物。長(zhǎng)期使用激素會(huì)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)，如肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療對(duì)于急性重癥患者（如急進(jìn)性腎衰竭、NP-SLE的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等）可用沖擊治療，即甲潑尼龍500~1000mg溶于5%葡萄糖250ml中緩慢靜脈滴注，每天1次，連用3天為一療程，療程間隔期5~30天，間隔期和沖擊后需給予潑尼松每日0.5~1mg/kg，療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療免疫抑制劑活動(dòng)程度較重的SLE，應(yīng)同時(shí)給予大劑量激素和免疫抑制劑，加用免疫抑制劑有利于更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療⑴環(huán)磷酰胺(CTX)目前普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)CTX沖擊療法是：0.5~1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，通常每4周沖擊1次。多數(shù)患者6~12個(gè)月后病情緩解，而在鞏固治療階段，延長(zhǎng)用藥間歇期至約3個(gè)月1次維持1-2年。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療CTX有性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害等不良反應(yīng)，尤其是血白細(xì)胞減少，應(yīng)定期做檢查，當(dāng)血白細(xì)胞<3xl09/L時(shí)，暫停使用。西醫(yī)治療（二）重型S