腎臟疾病的生物化學(xué)檢驗-PPT

你們好第十三章

腎功能及早期腎損傷檢驗?zāi)I臟尿素、尿酸、肌酐、尿膽原、尿膽紅素、多余的水、電解質(zhì)、藥物、造影劑、毒物等內(nèi)分泌功能血管活性物質(zhì)腎素、前列腺素、緩激肽等非血管活性物質(zhì)1,25-二羥基維生素D3，EPO等排泄功能（泌尿功能）通過腎小球濾過、腎小管選擇性重吸收及腎小管、集合管的排泌作用而實現(xiàn)保證了體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿和滲透壓的平衡，維持了內(nèi)環(huán)境質(zhì)和量的相對穩(wěn)定自身調(diào)節(jié)，神經(jīng)、體液因素的調(diào)控下進行排泄障礙尿液變化血液變化血、尿生化檢驗指導(dǎo)腎臟疾病的診斷和治療一、概述二、腎臟疾病的臨床生物化學(xué)檢測指標(biāo)三、腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用教學(xué)內(nèi)容2023/9/295主要內(nèi)容

第一節(jié)概述一、腎臟的結(jié)構(gòu)特點二、腎臟的基本功能一、腎的結(jié)構(gòu)特點

腎

腎皮質(zhì)（renalcortex）

(kidney)腎髓質(zhì)（renalmedulla）

腎小球（glomerulus）腎單位腎小管（renaltubules）(nephron)集合管（Collectingduct）

腎小球旁器——腎小球旁細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、遠(yuǎn)曲小管致密斑，主要與腎素分泌及其調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。2023/9/297腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

1．腎小球：水、溶質(zhì)、小分子Pr自由濾出，大分子Pr及血細(xì)胞阻止濾過。腎單位結(jié)構(gòu)及功能示意圖2．近端小管：重吸收的主要部位，重吸收Glu、Pr、AA及大部分離子（Na+、K+、Cl-、HCO3-等）而排出Urea、Cr。3．遠(yuǎn)端小管：對水的重吸收受ADH和醛固酮調(diào)節(jié)，排泌H+、K+保留Na+4．髓袢：形成滲透梯度5．集合管：決定終尿的尿量和滲透量。

二、腎臟的主要功能調(diào)節(jié)身體內(nèi)環(huán)境，使其維持穩(wěn)定狀態(tài)。

12345

生成尿液，排泄毒物，藥物，廢物。調(diào)節(jié)機體水份和滲透壓。調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。調(diào)節(jié)酸堿平衡。制造生理活性物質(zhì)。腎臟生理功能

（一）泌尿功能（尿液的生成）腎小球的濾過作用腎小管和集合管的重吸收作用腎小管和集合管的分泌作用，受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)和多種因素的影響。（二）內(nèi)分泌功能

2023/9/2912（一）腎臟的泌尿功能泌尿功能（urinaryfunction）是指腎臟根據(jù)各種物質(zhì)在機體中的作用，對腎血流中的物質(zhì)采用腎小球濾過、腎小管重吸收和排泌方式進行處理，并生成尿液排出體外的功能。1、腎小球的濾過功能（glomerularfiltrationfunction）

腎小球濾液（原尿）生成機理及影響因素腎小球濾液生成與細(xì)胞外液生成相似。

內(nèi)皮細(xì)胞層腎小球

基底膜

徑屏障濾過膜

上皮細(xì)胞層

電荷屏障

腎小球濾過功能的決定因素主要有：①結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜濾過面積和通透性；②物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血流量（renalbloodflow）③動力學(xué)基礎(chǔ)：有效濾過壓（=腎小球毛細(xì)血管血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）腎小球濾過功能的調(diào)節(jié)

腎血流量的調(diào)節(jié)（自身調(diào)節(jié)作用）腎神經(jīng)調(diào)節(jié)球管反饋血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)

2、腎小管和集合管的重吸收功能

（renaltubularreabsorptionfunction）

近曲小管:重吸收（主要）

降支:水重吸收>溶質(zhì)

髓袢

逆流倍增腎小管（Henle’sloop）升支:不透水

稀釋濃縮

遠(yuǎn)曲小管:

受激素調(diào)節(jié)（ADH、醛固酮）集合管:

決定終尿的質(zhì)和量吸收方式

:被動:水、Urea

主動:Glu、AA、大部Na+

原尿和終尿質(zhì)和量不同，成人原尿量約180L，腎小管重吸收約99%原尿，最終尿量為1.5L左右3、腎小管和集合管的分泌功能

（renaltubularSecretionfunction）

分泌H+:Na+-H+

交換腎小管分泌NH3:Na+-NH4+交換分泌K+:Na+-K+

交換

分泌PAH、酚紅、青霉素和羥苯磺胺體液平衡和酸堿平衡（Na+-K+交換與Na+-H+交換競爭抑制）腎小管和集合管功能調(diào)節(jié)——

神經(jīng)體液調(diào)節(jié)（ADH、醛固酮）

2023/9/2923（二）腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟分泌的激素包括：①血管活性物質(zhì)：主要包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、前列腺素-激肽緩激肽系統(tǒng)等，它們參與全身血壓和水、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)；②非血管活性物質(zhì)：主要包括1，25-二羥基維生素D3

、促紅細(xì)胞生成素等，它們參與鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)和紅細(xì)胞生成過程等。2023/9/2924主要內(nèi)容一、腎小球功能檢查二、腎近端小管功能檢查三、腎遠(yuǎn)端小管功能檢查四、腎血流量檢測

第二節(jié)腎臟疾病的臨床生化檢測指標(biāo)腎功能試驗?zāi)I小球功能腎小管功能濾過功能排泌功能水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能酸堿平衡Ccr,Cr,Urea,UA,胱氨酸蛋白酶抑制物C，尿微量Alb,尿轉(zhuǎn)鐵蛋白尿NAG酶尿

-半乳糖苷酶尿2-微球蛋白濃縮-稀釋試驗血NaHCO3血CO2CP

常用試驗2023/9/2926一、腎小球功能檢測指標(biāo)腎小球濾過功能檢查主要有腎小球濾過率、血液中小分子代謝終產(chǎn)物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等檢測；其中，腎小球濾過率尚不能直接測定，臨床常應(yīng)用腎清除試驗原理，通過檢測肌酐清除率的方法間接反映GFR，或以血肌酐為基礎(chǔ)估算GFR。腎小球屏障功能檢查主要是尿中大分子蛋白質(zhì)檢查。2023/9/2927(一)清除試驗

（renalclearancetest,C）【檢測方法】腎清除或廓清指當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時，血漿中的某些物質(zhì)通過腎小球濾過和/或腎小管轉(zhuǎn)運而排出體外的過程。檢測腎清除物質(zhì)能力的方法稱腎清除試驗。2023/9/2928【臨床意義】腎清除試驗是反映腎臟泌尿功能最直接、最敏感的試驗。應(yīng)用不同物質(zhì)進行腎清除試驗，可測定腎小球濾過率、腎小管對各物質(zhì)的重吸收和排泌量、腎血流量等。2023/9/2929腎清除試驗及其臨床意義2023/9/2930（二）腎小球濾過功能檢查1.內(nèi)生肌酐清除率2.估算腎小球濾過率3.血肌酐4.血尿素5.血胱抑素C1、腎小球濾過功能試驗?zāi)I小球濾過率

GlomerularFiltrationRate

（GFR）血漿清除率Clearance

腎清除率=U

VPU=尿中物質(zhì)濃度mmol/LP=血漿中物質(zhì)濃度mmol/LV=每分鐘尿量ml/min清除率=濾過率美國慢性腎病臨床實踐指南（kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K/DOQI）推薦公式：

2、血肌酐直接計算法腎小球濾過率評估（eGFR）方法

MDRD公式：GFR=170×（SCr）?0.999×（年齡）-0.176×（血清Urea）-0.170×（血清Alb）0.318×（0.762女性）MDRD簡化公式：GFR=186×（SCr）?1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）Cockroft-Gault公式：GFR=CGC1×體表面積/1.73m2CGC1=［（140—年齡）×體重（kg）］×（0.85女性）/SCr×722023/9/2934【參考范圍】參見內(nèi)生肌酐清除率?！九R床意義】評價腎臟功能，特別是慢性腎功能衰竭患者。2023/9/2935【評價】（1）eGFR具有敏感性優(yōu)于血肌酐值，準(zhǔn)確性與CCr相當(dāng)，且不需收集尿標(biāo)本，操作簡便、費用低廉、可重復(fù)性好的特點。（2）eGFR主要適于腎功能相對穩(wěn)定的慢性腎衰患者，評定慢性腎臟?。–KD）分期。（一）.

內(nèi)生肌酐清除率（CreatinineClearanceRate,Ccr）指腎臟在單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)源性肌酐全部清除。方法：

1低蛋白飲食兩天，禁食肉類，避免活動。2測血、尿Cr、24hr尿量，量身高、體重。3計算

U

VC=P矯正清除率=1.73m2

實測體表面積

清除率【參考范圍】成年男性校正CCr為85～125ml/（min·1.73m2）成年女性校正CCr為75～115ml/（min·1.73m2臨床意義：GFR是臨床評價腎臟功能的重要指標(biāo)。（1）、Ccr↓可反映腎小球濾過功能的早期損害，并可以判斷腎損害程度

Ccr測定①50～80ml/min時為腎功能不全代償期②25～50ml/min時為腎功能不全失代償期③＜25ml/min時為腎功能衰竭期（尿毒癥期）④＜5～10ml/min為尿毒癥終末期。Ccr測定1腎小球病變及影響腎血流量減少的疾病。2腎移植成功Ccr逐步

，發(fā)生排異反應(yīng)

。（2）指導(dǎo)臨床治療：臨床上常依據(jù)CCr結(jié)果制定治療方案并調(diào)整治療手段，如當(dāng)CCr出現(xiàn)異常時，及時調(diào)整由腎臟代謝或以腎臟排出為主的藥物。2023/9/2939【評價】（1）測定GFR比測定血尿素、血肌酐濃度更為靈敏可靠。（2）采用蛋白質(zhì)負(fù)荷試驗可了解腎儲備能力，有助于早期診斷腎功能的減退。（3）采用菊粉清除率（inulinclearance，Cin）為目前測定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（二）血肌酐測定（Creatinine,Cr)原理：肌肉中肌酸和磷酸肌酸肌酐2023/9/2941血肌酐(serumcreatinine，Scr)【檢測方法】血肌酐的來源和排泄方式參見CCr檢測章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。血、尿中肌酐測定的方法主要有Jaffe法、酶法、高效液相色譜法。（1）Jaffe反應(yīng)法（苦味酸法）：血、尿中肌酐與堿性苦味酸產(chǎn)生Jaffe反應(yīng)，生成橘紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm的吸光度值，與肌酐含量成正比。此法為目前測定尿和血清肌酐常用方法。（2）酶法：血、尿中肌酐經(jīng)肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸與肌酸激酶、丙酮酸激酶；乳酸脫氫酶偶聯(lián)反應(yīng)，使NADH變成NAD+，在340nm處吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度與血、尿中肌酐含量呈正比例。注意*?。。。。。?！假肌酐：1、定義

2、種類

3、何種方法消除？2023/9/2943【參考范圍】（1）血清肌酐（Scr）：Jaffe速率法：成人男性62～115μmol/L（0.7～1.3mg/dl）；成人女性53～97μmol/L（0.6～1.1mg/dl）；（2）尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol/24h（1.0～1.5g/24h）2023/9/2944【臨床意義】（1）血肌酐增高：見于各種腎病、急性或慢性腎功能衰竭、心肌炎、肌肉損傷等。腎功能不全的代償期肌酐可不增高或輕度增高；腎功能衰竭失代償期肌酐中度增高(可達(dá)442.0μmol/L)；尿毒癥時肌酐可達(dá)1.8mmol/L，為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。（2）血肌酐減低：見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙及妊娠等。2023/9/2945【評價】（1）敏感性和特異性不高，但檢測簡便，臨床常用指標(biāo)。（2）血肌酐與CCr并不完全一致，CCr較血肌酐更為敏感。（3）血肌酐水平比較穩(wěn)定，日內(nèi)生理變動幅度在10%以內(nèi)，但與個體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達(dá)者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）Scr濃度可有明顯差異，老年人、肌肉減少者，其水平偏低。（4）妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比正常人偏低，如孕婦Scr＞70.4μmol/L（0.8mg/dl）應(yīng)視為有升高傾向。（6）指甲肌酐測定可了解3個月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。對鑒別急、慢性腎衰有幫助。2023/9/29464.血尿素(serumurea，Urea)【檢測方法】尿素為體內(nèi)蛋白質(zhì)的終未小分子代謝產(chǎn)物。血尿素的濃度取決于機體蛋白質(zhì)的分解代謝速度、食物中蛋白攝取量及腎臟的排泄能力。血Urea濃度在一定程度上可反映腎小球濾過功能。血、尿中尿素測定的方法可分為兩大類：①尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色測定；②直接法：血、尿中尿素直接和某試劑作用，測定其產(chǎn)物。最常見的方法為二乙酰一肟法。2023/9/2947【參考范圍】

血清尿素1.8～6.8mmol/L?！九R床意義】（1）器質(zhì)性腎功能損傷時血尿素增高，血尿素測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。（2）血尿素增高還可見于功能性腎功能損傷，由腎前性和腎后性因素造成的少尿引起。（3）血尿素可作為腎衰竭透析充分性的判斷指標(biāo)。2023/9/2948【評價】（1）血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解或攝入的影響。（2）血液氨甲酰血紅蛋白(carbamoylatedheamogloblin,CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近四周間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和評估血透析療效上，較單次血尿素測定更有價值。

測定血Urea、Cr比值臨床意義血Urea、Cr比值測定的臨床意義

①腎前性氮質(zhì)血癥因生成過多（高Pr飲食、Pr分解代謝旺盛等）、腎血流量↓（大出血、脫水等→急性腎缺血→GFR急性↓→排尿量突然↓使Urea滯留，比值↑而血Cr正常）。特別是嚴(yán)重的腸出血，比值可高達(dá)40∶1——鑒別腎前性、腎性、腎后性氮質(zhì)血癥正常情況下：血Urea/Cr≈20∶1（mg濃度）。血Urea、Cr比值測定的臨床意義②腎臟疾病時，腎功能減退甚至RF→GFR嚴(yán)重↓→血Urea、Cr同時↑（血Urea↑更顯著）→比值↑③腎后性因素因尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）→Urea

、Cr排出受阻→血Urea、Cr按比例↑→比值變化不大④比值↓伴血Cr正常多見于急性腎小管損害（可降至10∶1）、低Pr飲食和嚴(yán)重肝病等。

腎小球濾過率（GFR）與血清肌酐、尿素濃度關(guān)系

GFR與血清Urea、Cr濃度關(guān)系

GFR與血Urea

、Cr間的關(guān)系呈平方雙曲線，只有當(dāng)GFR下降到正常的50%以上時，血Urea、Cr才開始迅速↑。

當(dāng)血Urea、Cr明顯＞正常時，常表明腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。因此，測定Ccr比測定血Urea、Cr更為靈敏可靠。

四.血清尿酸（UricAcid,UA)原理：核蛋白蛋白質(zhì)核酸單核苷酸

嘌呤核苷尿酸嘧啶核苷腎小球濾出肌酐濃縮100倍；尿素濃縮50倍；尿酸濃縮20倍。UA測定臨床意義參考值：

140-420

mol/L（男＞女）

臨床意義：1急，慢性腎小球腎炎2痛風(fēng)癥3白血病與腫瘤2023/9/29575.血胱抑素C（CystatinC，CysC）【檢測方法】分子量約13kD的低分子量蛋白質(zhì)，機體內(nèi)產(chǎn)生率及釋放入血速率衡定。CysC可自由透過腎小球濾過膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代謝分解；CysC不和其他蛋白形成復(fù)合物，其血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食、體表面積、肌肉量無關(guān)，是一種反映GFR變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。血CysC多采用膠乳顆粒增強免疫濁度法檢測。2023/9/2958【參考范圍】成人血CysC為0.6～2.5mg/L【臨床意義】血CysC濃度與腎功能損害程度高度相關(guān)，能夠準(zhǔn)確反映人體GFR的變化。血CysC可用于糖尿病腎病腎臟濾過功能早期損傷的評價、高血壓腎功能損害早期診斷、腎移植患者腎功能的恢復(fù)情況評估、血液透析患者腎功能改變監(jiān)測、老年人腎功能評價、兒科腎病的診斷、腫瘤化療中腎功能的監(jiān)測等。2023/9/2959【評價】（1）CysC是低分子量蛋白質(zhì)中與GFR最相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐，因而能更精確反映GFR，特別是在腎功能僅輕度減退時，血cysC的敏感性高于血肌酐。（2）CysC在腦脊液、精液和乳液中含量顯著高于血清濃度。CysC在血清或血漿中較為穩(wěn)定，待測血標(biāo)本低溫儲存數(shù)星期乃至數(shù)個月亦不降解。

2023/9/2960（三）腎小球屏障功能檢查腎小球濾過屏障允許水和小分子物質(zhì)自由通過，而血細(xì)胞和中大分子的蛋白質(zhì)均不能濾過。腎小球性蛋白尿由于腎小球濾過屏障損傷而產(chǎn)生的蛋白尿，多為中大分子量蛋白尿，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、α2-巨球蛋白等。它們的出現(xiàn)或增多，對各類腎小球病變具有特異性鑒別診斷價值。2023/9/29611.尿總蛋白

（urinetotalprotein，UTP）【檢測方法】尿總蛋白測定包括尿總蛋白的定性和定量檢查。常用指標(biāo)有：①尿蛋白定性；②24h尿蛋白定量；③隨機尿蛋白/肌酐比值。【參考范圍】尿蛋白定性：陰性；24h尿蛋白定量：＜0.15g/24h或＜0.10g/L；隨機尿蛋白/肌酐比值：＜0.045g/mmolCr或＜200mg/gCr；2023/9/2962【臨床意義】（1）尿蛋白陽性或增高：可見于病理性蛋白尿，也可見于生理性蛋白尿。（2）通過定量可將蛋白尿分為：輕度蛋白尿(＜1g/d)、中度蛋白尿（1～3.5g/d）和重度蛋白尿（＞3.5g/d）。2023/9/2963【評價】（1）尿蛋白試帶法具有快速、簡便的優(yōu)點，是腎臟疾病診斷常用的粗篩試驗。（2）24h尿蛋白定量能更準(zhǔn)確地反映每天排泄的尿蛋白量，有助于對腎臟疾病的診斷、治療和療效觀察。若收集24h尿存在困難，可用隨機尿樣的尿蛋白/肌酐比值方法替代24h尿蛋白定量檢測，兩者有較好的相關(guān)性，且方便易行。2023/9/29642．尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）【檢測方法】尿微量白蛋白是指尿蛋白總量雖在參考范圍之內(nèi)，但用敏感的免疫學(xué)測定法可檢出白蛋白排泄量增加（＞15mg/L）。尿mAlb檢測可采用膠乳免疫濁度法?！緟⒖挤秶磕騧Alb排出量＜30mg/L或300mg/24h；隨機尿mAlb＜300mg/gCr。2023/9/2965【臨床意義】mAlb檢測有助于腎小球病變的早期診斷。在腎臟病早期，尿常規(guī)陰性時，尿mAlb含量可發(fā)生變化。微量白蛋白尿（MAU）已確定為腎臟病預(yù)后及死亡的獨立預(yù)測因子。2023/9/2966【評價】（1）Alb相對分子量為66.46kD，分子直徑3.60nm；TF相對分子量為77kD，分子直徑3.91nm；雖然兩者分子量和分子直徑相近，但TF的負(fù)電荷較Alb少，當(dāng)腎小球濾膜電荷屏障發(fā)生早期損害時，TF比Alb更容易漏出。（2）若同時檢測尿mTF、IgG、IgA、IgM等，可推測腎小球病變的嚴(yán)重性。腎小球輕度病變時尿mAlb和尿mTF增高；當(dāng)腎小球進一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡，尿中IgM出現(xiàn)對預(yù)測腎衰有重要價值。2023/9/29673.尿蛋白選擇性指數(shù)（selectiveproteinuriaindex，SPI）【檢測方法】正常情況下，腎小球濾膜對血漿蛋白能否通過具有一定的選擇性。當(dāng)腎臟疾病較輕時，尿中僅有少量中大分子蛋白質(zhì)，以白蛋白為主，稱為選擇性蛋白尿。當(dāng)腎臟疾病較重時，除白蛋白外，尿中還有大量大分子蛋白質(zhì)排出則稱為非選擇性蛋白尿。目前臨床上多采用尿IgG（分子量150kD）和尿Tf（分子量77kD）的清除率比值作為尿蛋白選擇性指數(shù)。計算公式：選擇性指數(shù)SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）2023/9/2968【參考范圍】SPI≤0.1，高度選擇性蛋白尿；SPI＞0.2，非選擇性蛋白尿?！九R床意義】蛋白尿選擇性可反映腎小球濾過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系。SPI＜0.1者，表明腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好，如腎病綜合征、腎小球腎炎早期等；SPI＞0.2者，表明腎小球損害較重，預(yù)后大多不良，如急性腎炎、糖尿病性腎病等。2023/9/2969二、腎近端小管功能檢查腎近端小管功能包括重吸收和排泌功能。評價腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率測定或排泄分?jǐn)?shù)測定和最大重吸收量測定（如葡萄糖等）等。評價腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗。腎小管損傷時，還可出現(xiàn)尿酶的變化。2023/9/2970（一）腎近端小管重吸收

功能檢查評價腎小管重吸收功能的主要方法有尿中某物質(zhì)排出量測定（如小分子尿蛋白等）重吸收率測定或排泄分?jǐn)?shù)測定（如鈉、鋰等）最大重吸收量測定（如葡萄糖等）等2023/9/29711．β2-微球蛋白

（β2-microglobulin，β2-MG）【檢測方法】正常人β2-MG的合成率與釋放量相當(dāng)恒定。β2-MG可以從腎小球自由濾過，約99.9%被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收并分解破壞；故正常尿排出量極低。血清和尿液β2-MG目前可采用免疫比濁法測定?！緟⒖挤秶砍扇四颚?-MG＜0.3mg/L，或＜0.2mg/gCr；Cβ2-MG為23～62ml/min；Cβ2-MG/CALB比值為100～300；血β2-MG1.28～1.95mg/L。2023/9/2972【臨床意義】（1）尿液β2-MG測定主要用于監(jiān)測近端腎小管的功能，是反映近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。（2）β2-MG清除率(Cβ2-MG)是鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。腎小管損傷時，Cβ2-MG呈高值；無腎小管損傷時，Cβ2-MG多在參考范圍內(nèi)。Cβ2-MG/CALB比值對于鑒別腎小管或腎小球損傷最有用。腎小管損傷時，Cβ2-MG/CALB明顯上升；腎小球損傷時，Cβ2-MG/CALB明顯減低。（3）血清β2-MG可反映腎小球濾過功能。GFR及腎血流量降低時，血清β2-MG升高與GFR呈直線負(fù)相關(guān)，并且較血肌酐濃度增高更早、更顯著。（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如慢性淋巴細(xì)胞性白血病時，β2-MG生成明顯增多，血、尿β2-MG均升高。2023/9/2973【評價】當(dāng)腎臟近端小管上皮細(xì)胞受損，對腎小球正常濾過的尿小分子蛋白（分子量為5～40kD）重吸收障礙，排泄增加，故小分子蛋白尿又稱為腎小管性蛋白尿。腎小管性蛋白尿多為輕度蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)，如α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和尿蛋白-1等為主，是早期腎小管損傷標(biāo)志性指標(biāo)。2023/9/29742．α1-微球蛋白

（α1-microglobulin，α1-MG）【檢測方法】α1-微球蛋白的產(chǎn)生量較恒定。結(jié)合型不能通過腎小球濾膜，游離型可自由透過腎小球濾膜，原尿中α1-MG絕大部分被腎小管重吸收降解，尿中含量極微。血清和尿液α1-MG目前可采用免疫比濁法測定?！緟⒖挤秶磕颚?-MG為＜20mg/g

Cr；＜15mg/24h尿；血清游離α1-MG為10～30mg/L。2023/9/2975【臨床意義】（1）尿α1-MG增高見于各種原因所致的腎小管功能損傷；且腎小管對α1-MG重吸收障礙先于β2-MG。（2）血α1-MG增高也可見腎小球濾過率下降所致。（3）血α1-MG降低見于肝炎、肝硬化等肝實質(zhì)性疾病。2023/9/2976（二）腎近端小管排泄功能檢查評價腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對氨基馬尿酸排泄試驗。此外，腎小管損傷時，還可出現(xiàn)尿酶的變化。2023/9/2977酚紅排泄試驗（Phenolsulfonphthaleinexcretiontest,PSP）【檢測方法】酚紅注入體內(nèi)后，與血漿白蛋白結(jié)合，只有少量從腎小球濾過，絕大部分（約94%）在近端小管與血漿白蛋白解離，并被近端小管上皮細(xì)胞主動排泌，從尿液排出。故尿液中排出量可作為判斷近端小管排泌功能的指標(biāo)。試驗時靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測定2h內(nèi)尿酚紅排泄量，計算酚紅排泄率。【參考范圍】成人排泄率（靜脈法）：15min＞25%，平均35%；120min＞55%，平均70%；兒童排泄率（靜脈法）：15min為25%～45%；120min為60%～75%（2～8歲）；120min為50%～75%（8～14歲）；2023/9/2978【臨床意義】（1）PSP排泌量減少：可見于各種腎前性、腎性和腎后性因素。腎性因素時，提示近曲小管功能受損。

若120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%～40%為輕度損害,39%～25%為中度損害,24%～10%為重度損害,＜10%為嚴(yán)重?fù)p害。（2）PSP排泌量增加：可見于：①低白蛋白血癥時，酚紅與血漿白蛋白結(jié)合減少，其排出速度增快；②肝膽疾病時，排泌酚紅功能障礙，從尿中排出量增多；③甲狀腺功能亢進時，血液循環(huán)加快，其排泌量增加。2023/9/2979【評價】（1）PSP操作和測定十分方便，酚紅排泄率是臨床常規(guī)判斷近端小管排泌功能的粗略指標(biāo)。（2）對氨基馬尿酸最大排泄率試驗(tubularmaximalPAHexcretorycapacity,TmPAH)可作為檢測有功能腎小管數(shù)量和質(zhì)量的指標(biāo)。2023/9/2980（三）腎近端小管細(xì)胞損傷檢查近端小管細(xì)胞損傷時，除腎小管重吸收和排泌功能改變外，還可出現(xiàn)尿酶含量的變化。正常人尿液中含酶量極少，可來自血液、腎實質(zhì)和泌尿生殖道，但主要來源于腎小管，尤其是近端小管細(xì)胞。各種腎臟疾患，特別是腎小管細(xì)胞受損時，腎組織中的某些酶排出量增加或在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變。2023/9/2981N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）【檢測方法】NAG分子量約140kD，不能通過腎小球屏障，故尿中NAG主要來自腎近曲小管上皮細(xì)胞。此酶在尿中穩(wěn)定，是反映腎小管實質(zhì)細(xì)胞損害的指標(biāo)?！緟⒖挤秶砍扇四騈AG為＜22IU/gCr。2023/9/2982【臨床意義】（1）腎小管疾病：如腎小管間質(zhì)病變、先天性腎小管病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害、腎移植排異反應(yīng)等，均可引起的腎小管損傷而使尿NAG升高。（2）腎小球病變：如腎小球腎炎、糖尿病腎炎等尿NAG活性也升高，且與病變程度相關(guān)?！驹u價】NAG是診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)，方法簡便，快速采樣方便，無創(chuàng)傷性。2023/9/2983四、腎血流量檢測腎血流量或腎血漿流量（renalplasmaflow，RPF）是指單位時間內(nèi)流經(jīng)腎臟的全血或血漿量。目前，多采用對氨基馬尿酸（PAH）清除率試驗和放射性核素法來檢測。本文主要介紹PAH清除率試驗。

2023/9/2984主要內(nèi)容一、腎臟疾病生化檢驗指標(biāo)的選擇與應(yīng)用二、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷

第三節(jié)腎臟疾病主要生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用2023/9/2985（一）腎功能檢測指標(biāo)的分類與評估

臨床實驗室的腎功能檢查指標(biāo)主要是對腎小球濾過功能、近端小管重吸收和排泌功能、遠(yuǎn)端小管的稀釋濃縮和酸堿平衡調(diào)節(jié)功能進行檢測和評估。其種類較多，診斷的敏感度、特異性、以及檢查腎單位的部位和功能也各不相同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用適當(dāng)?shù)臋z查方法。2023/9/2986腎功能檢查項目的分類2023/9/29872.腎功能檢測指標(biāo)的評估（1）尿常規(guī)和尿沉渣檢查尿液常規(guī)檢查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣鏡檢等，是臨床上不可忽視的一項初步檢查，不少腎臟病變早期就可以出現(xiàn)蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦發(fā)現(xiàn)尿異常，常是腎臟或尿路疾病的第一個指征，亦常是提供病理過程本質(zhì)的重要線索。但因其敏感性較低，不利于腎臟疾病，特別是腎小管早期損害的診斷。2023/9/2988（2）腎小球功能及損傷檢查

腎小球濾過功能的檢查一般以內(nèi)生肌酐清除率作為常規(guī)首選指標(biāo)，尿微量白蛋白檢測作為協(xié)同指標(biāo)，這兩個指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用能對腎小球濾過功能的早期損傷進行評估。血尿素、血肌酐測定，雖仍為臨床常用的評估腎小球濾過功能的標(biāo)志物，但敏感性較低，僅對腎功能衰竭、晚期腎臟病有較大的臨床意義。CysC是評估腎小球濾過功能的新的標(biāo)志物，血cysC濃度與GFR呈良好的線性關(guān)系，其線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。2023/9/2989（3）腎小管功能及損傷檢查

腎小管間質(zhì)性疾病的確診依賴腎組織的病理學(xué)檢查，但臨床上，多采用非創(chuàng)傷性的腎小管損傷標(biāo)志物作為疾病診斷和監(jiān)測的手段。臨床上常用的腎小管損傷標(biāo)志物尿低分子蛋白質(zhì)、尿液中腎小管組織抗原和尿酶。腎小管重吸收功能檢查一般以α1-MG、β2-MG和RBP等作為評價指標(biāo)，這類低分子量蛋白質(zhì)在尿中出現(xiàn)和增加，反映腎小管重吸收功能障礙。近端小管損傷還可用NAG作為靈敏標(biāo)志物，髓袢和遠(yuǎn)端小管損傷以THP為標(biāo)志物。2023/9/2990（二）腎功能檢測指標(biāo)的選擇及應(yīng)用

注意事項

1.臨床選擇腎功能檢測指標(biāo)時應(yīng)注意以下幾點：①首先應(yīng)明確進行腎功能檢查的目的，是為了疾病的早期診斷、預(yù)后估計、病情觀察，還是為了確定治療方案；②應(yīng)了解各種診斷方法的設(shè)計原理和用途，以及這些方法的敏感性、特異性和診斷價值；了解同類方法各自在篩查、協(xié)助診斷、以及確證等方面的實際作用；③按照所需檢查的腎臟病變部位，選擇與之相應(yīng)的功能試驗，在檢測方法應(yīng)用上，應(yīng)由簡到精、由易到難；同時結(jié)合患者的病情、文化特點、經(jīng)濟情況和接受程度等合理選擇有效、經(jīng)濟的診斷項目；2023/9/2991④欲分別了解左、右腎的功能時，需插入導(dǎo)尿管分別收集左、右腎尿液；⑤在評價檢查結(jié)果時，必須結(jié)合患者的病情和其他臨床資料，進行全面分析，最后作出判斷。2023/9/29922.腎功能檢測指標(biāo)的應(yīng)用注意腎臟功能學(xué)檢查的主要目的是應(yīng)用各種檢測手段和方法，評估腎臟的早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)和損傷部位等，以幫助臨床診治和預(yù)后判斷。腎臟功能試驗結(jié)果評估時值得注意的是：①腎臟功能具備強大的貯備能力，腎功能檢查結(jié)果正常時，并不能排除腎臟功能性或器質(zhì)性損害；②注意腎臟外因素，如休克、心衰、輸尿管梗阻、水腫等的影響；2023/9/2993③對臨床上有可能發(fā)生腎臟損害的各種情況，如糖尿病、高血壓、感染、藥物或化學(xué)毒性等，應(yīng)及時選用有關(guān)腎臟早期損傷標(biāo)記物進行檢測，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療；④損傷或病變可以原發(fā)于腎臟，也可為全身性疾病腎臟受累，選擇診斷及分析檢測結(jié)果時，應(yīng)著眼于患者的整體情況，依據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析診斷。2023/9/2994二、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷（一）急性腎小球腎炎（二）腎病綜合征（三）糖尿病性腎病（四）腎小管性酸中毒（五）急性腎損傷與急性腎臟?。┞阅I臟病2023/9/2995（一）急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染1～3周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。2023/9/29961．診斷依據(jù)（1）臨床上有少尿、血尿、浮腫、高血壓表現(xiàn)。（2）伴隨鏈球菌感染的證據(jù)，抗“O”（或ASO）明顯升高，2周內(nèi)血清補體C3下降。2.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿常規(guī)檢查；（2）血液生化檢查；（3）腎功能檢查；（4）免疫學(xué)和其他檢查2023/9/29973.臨床常規(guī)檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②補體、ASO；③肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ANA、CRP、ESR；④24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；⑤腹部超聲、胸片、心電圖。2023/9/2998（二）腎病綜合征

(nephroticsyndrome，NS)腎病綜合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高脂血癥為特點的綜合征。NS是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。2023/9/29991.診斷依據(jù)（1）尿蛋白定量：尿蛋白≥3+，尿蛋白定量＞5（kg·d）或＞3.5g/d

或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值＞2（2）血液生化檢查：血清白蛋白＜30g/L，伴或不伴血清膽固醇＞5.72mmol/L（3）眼瞼、顏面及四肢全身水腫，水腫為可凹陷性（4）如排除繼發(fā)性疾病，則診斷為原發(fā)性腎病綜合征。2.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿蛋白測定；（2）血液生化檢查；（3）纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測。2023/9/291003．臨床常規(guī)檢查項目

①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；②24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；④免疫球蛋白、補體；⑤乙肝；⑥PPD試驗；⑦腹部B超；⑧胸片，心電圖。

2023/9/29101（三）糖尿病性腎病

(diabeticnephropathy，DN)糖尿病性腎病僅指糖尿病所特有的與糖代謝異常有關(guān)的糖尿病性腎小球硬化癥，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿為主要標(biāo)志。它是糖尿病全身性微血管病變的一部分，發(fā)病與遺傳因素及糖代謝異常有關(guān)。糖尿病腎損害分成5期Ⅰ期：腎小球高濾過期Ⅱ期：正常白蛋白尿期Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期Ⅴ期：腎功能衰竭期2023/9/291021.診斷依據(jù)（1）有糖尿病病史；（2）早期糖尿病性腎病診斷：6個月內(nèi)連續(xù)2次尿微量白蛋白檢查，其尿白蛋白排出率（urinaryalbuminexcretionrate,UAER）＞20μg/min，但＜200μg/min，或在30～300mg/24h之間。（3）臨床期糖尿病腎病診斷：間歇性或持續(xù)性臨床蛋白尿（尿蛋白陽性），UAER＞200μg/min或常規(guī)尿蛋白定量＞500mg/24h；可伴有腎功能不全，或伴發(fā)視網(wǎng)膜病變；或腎活檢證實。（4）排除其他可能引起尿蛋白增加的原因，如泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心衰及水負(fù)荷增加等。2023/9/291032.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿蛋白測定；（2）腎功能；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查；（4）腎形態(tài)檢查與活檢。3．臨床常規(guī)檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)和大便隱血；②24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；③血糖及動態(tài)血糖監(jiān)測；④肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；⑤糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；⑥口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；⑦眼底檢查、頸動脈和下肢血管彩超；⑧胸片、心電圖、腹部B超。2023/9/29104（四）腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)腎小管性酸中毒指由于近端腎小管重吸收HCO3-或遠(yuǎn)端腎小管排泌H+功能障礙所致的代謝性酸中毒臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)為：AG正常類高氯性代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、骨病和尿路癥狀等。根據(jù)腎小管受損部位及其病理生理基礎(chǔ)分為4型：Ⅰ型為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒Ⅱ型為近端腎小管酸中毒Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合型Ⅳ型為全遠(yuǎn)端腎小管酸中毒2023/9/291051.診斷依據(jù)（1）I型：①多見于20～40歲成年人，70%～80%為女性；②有低鈣、低磷血癥及高鈣尿癥；臨床上腎結(jié)石、腎鈣化多見，部分伴有軟骨病或佝瘺?。虎鄹呗?、低鉀性酸中毒，伴尿pH＞5.5；④不完全型氯化銨負(fù)荷試驗陽性。（2）Ⅱ型：①多發(fā)病于幼兒期，男性多見；②臨床上低鉀明顯，而低鈣與骨病較輕，表現(xiàn)為骨軟化及骨質(zhì)疏松；③高氯、低鉀性酸中毒；④HCO3-負(fù)荷試驗陽性，尿中HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＞15%。（3）Ⅲ型：兼有Ⅰ型和Ⅱ型的臨床特征，尿可滴定酸及銨排出減少，血漿HCO3-濃度正常時，尿中HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＞15%。（4）Ⅳ型：①多有慢性腎小管間質(zhì)病史，伴有中等度腎小球濾過率降低；②腎小管酸化功能障礙類似Ⅱ型腎小管酸中毒，但尿中HCO3-排泄分?jǐn)?shù)＜10%；③高氯性酸中毒伴高鉀血癥；④尿銨減少，血腎素及醛固酮水平降低。2023/9/291062.實驗室標(biāo)志物檢查（1）尿常規(guī)（2）血液生化（3）尿液生化（4）尿碳酸氫鹽、可滴定酸和銨離子定量測定（5）酸堿負(fù)荷試驗（6）激素及其代謝物檢查2023/9/291073.臨床常規(guī)檢查項目

①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；②血氣分析；③肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血漿蛋白；④24h尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂；⑤酸堿負(fù)荷試驗；⑥24h尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；⑦腹部B超、胸片，心電圖。2023/9/29108（五）急性腎損傷與急性腎臟病AKI、AKD與ARF急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）和急性腎臟?。╝cutekidneydisease，AKD）是國際組織用于描述腎臟功能急性減退的新概念。與急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）概念不同，它制定了新的、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床實踐指南，使得急性腎功能減退的患者得以早期診斷、早治療。2023/9/291091.急性腎損傷的定義和分級（1）急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)和急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)對AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48小時以內(nèi))下降,表現(xiàn)為血肌酐（Scr）絕對值增加≥0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或者Scr增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5倍),或者尿量＜0.5ml/(kg.h)，且持續(xù)超過6小時，稱為急性腎損傷。當(dāng)基線血肌酐＜1.5mg/dl時，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表新發(fā)的AKI；當(dāng)基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI。2023/9/29110（2）AKI的分級：AKI的RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI分為3個嚴(yán)重程度級別：危險(Risk)、損傷(Injury)、衰竭(Farlure)，和2個預(yù)后級別：腎功能喪失(Loss)，終末期腎病(Endstagerenaldisease，ESRD)。2023/9/29111AKI的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

2023/9/29112（3）我國AKI的診斷依據(jù)（急性腎損傷臨床路徑，衛(wèi)生部醫(yī)政司，2009年版）。①突發(fā)腎功能減退（在48h內(nèi)）；②急性腎損傷1期（危險期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL

(26.4μmol/L)或為基線值的1.5～2倍；或者尿量＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)＞6h。③急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2～3倍；或者尿量＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)＞12h；④急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐＞4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3

ml/kg/h持續(xù)＞24h或無尿持續(xù)＞12h。2023/9/291132.急性腎臟病的定義全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）對AKD定義為：①

符合AKI標(biāo)準(zhǔn)；②

3個月內(nèi)GFR下降超過35%或Scr升高超過50%；③

3個月內(nèi)GFR下降至60

ml/（min?1.73m2）以下；④

腎臟損傷時間短于3個月；符合以上條件之一者則可被稱為（診斷為）AKD。KDIGO還建議：對AKD患者，評估其是否會發(fā)生AKI或慢性腎臟?。–KD）；評估其3個月內(nèi)是否可恢復(fù)；評估其3個月后是否會發(fā)生CKD或原有CKD加重。2023/9/291143.AKI診斷標(biāo)志物（1）血肌酐和尿量:依據(jù)ADQI的建議，血肌酐和尿量是目前診斷AKI唯一可靠的檢測指標(biāo)，也是目前AKI分期的依據(jù)。