病理學(xué)-胃的疾病

第九章

消化系統(tǒng)疾病

食道結(jié)構(gòu)及非腫瘤性疾病胃、十二指腸結(jié)構(gòu)及潰瘍病病因

一、胃炎(gastritis)

胃粘膜的炎癥性病變常見(jiàn)、多發(fā)◆急性胃炎：原因較清楚，嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)◆慢性胃炎：自身免疫、膽汁返流、急性遷延，幽門(mén)螺桿菌第一節(jié)胃的疾?。ㄒ唬┘毙晕秆?acutegastritis)

依據(jù)病因、胃粘膜病變分型1.急性刺激性胃炎

(acuteirritatedgastritis)1）病因：多暴飲暴食

2）病變：胃粘膜充血、水腫、粘液分泌升高、有時(shí)糜爛。急性刺激性胃炎2.急性出血性胃炎

(acutehemorrhagicgastritis)1）病因服用非固醇類(lèi)抗炎藥（水楊酸制劑）過(guò)量飲酒

2）病變胃粘膜多發(fā)性糜爛、伴出血——

急性糜爛性胃炎胃底、體多見(jiàn)急性出血性胃炎急性出血性胃炎急性出血性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎3.急性腐蝕性胃炎

(acutecorrosivegastritis)1）病因：吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿

2）病變：胃壁壞死、軟化、溶解廣泛壞死→

穿孔急性胃炎（腐蝕性）4.急性感染性胃炎

(acuteinfectivegastritis)1）病因：化膿菌感染（葡萄球菌、鏈球菌等）或胃外傷感染

2）病變：急性蜂窩織性炎癥（二）慢性胃炎

(chronicgastritis)

病因機(jī)制：

1）幽門(mén)螺桿菌（HP）慢性感染

2）長(zhǎng)期慢性刺激

3）自身免疫

4）膽汁返流幽門(mén)螺桿菌（HelicobacterPylori,HP）◆粘附胃上皮細(xì)胞：產(chǎn)生粘附素◆適應(yīng)高酸環(huán)境：分泌尿素酶，水解尿素→氨、CO2◆降解表面粘液：細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白，細(xì)胞空泡毒素等→

空泡變性慢性胃炎病因慢性胃炎HP感染

1.慢性淺表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis，CSG)

最常見(jiàn)、胃鏡檢出率20—40%1）病變

①部位：多累及胃竇部、可見(jiàn)于胃體

②肉眼：多灶或彌漫分布、粘膜充血、水腫、或出血、糜爛

③光鏡：固有腺體保持完整粘膜淺層內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)2）分級(jí)根據(jù)炎細(xì)胞浸潤(rùn)深度

輕度粘膜淺1/3

中度1/3—2/3

重度>2/3慢性淺表性胃炎2.慢性萎縮性胃炎

(chronicatrophicgastritis,CAG)1）病變

①胃鏡：a.粘膜變薄、皺襞變平或消失、表面呈細(xì)顆粒狀

b.正常胃粘膜橘紅色→灰白或灰黃

c.粘膜下血管分支清晰可見(jiàn)，出血、糜爛慢性萎縮性胃炎②光鏡：a.

胃粘膜固有腺體（胃體腺、幽門(mén)腺、賁門(mén)腺）萎縮或消失，囊狀擴(kuò)張b.粘膜全層內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成c.腸上皮化生或假幽門(mén)腺化生（粘液分泌細(xì)胞化生）灶狀或片狀，彌漫分布

腸上皮化生:胃粘膜上皮被腸粘膜上皮取代◆完全型化生（小腸型）：吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞◆不完全型化生（結(jié)腸型化生）:

粘液細(xì)胞、杯狀細(xì)胞—與胃癌關(guān)系密切假幽門(mén)腺化生：胃底和胃體部的壁細(xì)胞和

主細(xì)胞消失，由分泌粘液

的細(xì)胞取代后似幽門(mén)腺

2）分級(jí)根據(jù)腺體萎縮程度輕：萎縮腺體占原1/3↓，粘膜層正常結(jié)構(gòu)存在中：萎縮腺體占原1/3-2/3，殘留腺體分布不規(guī)則，粘膜層結(jié)構(gòu)紊亂重：萎縮腺體占原2/3↑，腸上皮化生與萎縮成正比慢性萎縮性胃炎輕、中、重三級(jí)慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎腸上皮化生（不完全型）慢性萎縮性胃炎腸上皮化生（完全型）3）分型根據(jù)發(fā)病部位及抗壁細(xì)胞抗體

分型

①A型又稱自身免疫性胃炎（罕見(jiàn)）

常伴有惡性貧血，多見(jiàn)于胃體?？贡诩?xì)胞抗體（+），內(nèi)因子抗體（+）②B型我國(guó)常見(jiàn)，好發(fā)于胃竇部、多灶性分布，與HP感染有關(guān)?？梢詯鹤?。③C型常為膽汁返流引起，與腸液化學(xué)刺激有關(guān)。

病因與發(fā)病機(jī)制自身免疫HP感染60%-70%病變部位胃竇部多灶性分布陽(yáng)性陰性血清胃泌素水平高低有無(wú)

血清中自身抗體陽(yáng)性（>90%）無(wú)胃酸分泌明顯降低中度降低或正常血清VitB12水平降低正常惡性貧血常有無(wú)伴發(fā)消化性潰瘍無(wú)高A型B型胃體部或胃底部彌漫性分布抗內(nèi)因子抗體抗壁細(xì)

胞抗體（胃液和血清）胃內(nèi)分泌細(xì)胞

G細(xì)胞的增生A型萎縮性胃炎，幽門(mén)腺增生3.肥厚性胃炎(hypertrophicgastritis)

又稱Menetrier病，原因不明①病變特點(diǎn)為粘膜皺襞肥厚、加深變寬似腦回狀。

鏡下，腺體肥大增生，腺管延長(zhǎng)②臨床：胃酸低下、低蛋白血癥慢性肥厚性胃炎（Menetrier?。┞苑屎裥晕秆?.其他胃炎1）疣狀胃炎（gastritisverrucosa）：

粘膜表面呈現(xiàn)痘疹樣隆起2）嗜酸性胃炎（eosinophilicgastritis）

大量嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)3）肉芽腫性胃炎（granulomatousgastritis）

上皮樣肉芽腫形成二、消化性潰瘍（pepticulcer）

1）是指胃、十二指腸潰瘍。為常見(jiàn)病。青壯年多見(jiàn)、反復(fù)發(fā)作、呈慢性經(jīng)過(guò)十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)。大約

3：1，復(fù)合性潰瘍5%

與胃酸、蛋白酶消化作用有關(guān)

2）病因和發(fā)病機(jī)理HP感染、胃液消化作用→胃粘膜屏障破壞神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)↓

胃液自身消化

↓消化性潰瘍正常的胃粘膜防御屏障①粘液-碳酸氫鹽屏障②粘膜上皮屏障③豐富的粘膜血流胃粘膜防御屏障損傷因素

1）

HP感染：

產(chǎn)生尿素酶、蛋白酶、磷酸酯酶和炎

癥介質(zhì)（白細(xì)胞三烯、趨化因子等）

2）胃酸分泌過(guò)多

3）胃排空延緩和膽汁返流

4）藥物、環(huán)境因素、遺傳因素

損傷性因素胃酸胃蛋白酶正常粘膜防御性因素表面粘液分泌碳酸氫鹽分泌到粘液粘膜血液上皮再生能力前列腺素產(chǎn)生完整的上皮屏障損傷增加HP感染NSAIDs吸煙酒高胃酸分泌十二指腸胃返流潰瘍形成愈合防御機(jī)制受損缺血休克胃排空延遲出血幽門(mén)狹窄穿孔癌變消化性潰瘍的形成機(jī)制NSAIDs：非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥消化性潰瘍病因及發(fā)病機(jī)制3）病變

胃潰瘍：①肉眼:

◆多位于胃小彎、近幽門(mén)部；

◆潰瘍多單個(gè)、圓或橢圓，D<2.0cm

◆邊緣整齊，狀如刀割

◆底部平坦，深淺不一，可達(dá)漿膜層

◆賁門(mén)側(cè)—

深，潛掘狀

◆幽門(mén)側(cè)—

淺，階梯狀

◆周?chē)衬ぐ櫛谳嗇棤罴形笣儾線改變胃潰瘍病大體胃竇部消化性潰瘍胃消化性潰瘍胃及十二指腸復(fù)合性潰瘍病胃及十二指腸復(fù)合性潰瘍?、诠忡R:

潰瘍底部由四層組織構(gòu)成（潰瘍切面）

a滲出層：炎性滲出物（纖維蛋白+白細(xì)胞）

b

壞死層：壞死的細(xì)胞碎片

c新鮮肉芽組織層

d陳舊肉芽組織

—

瘢痕層增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎（管壁增厚、管腔狹窄）

a.妨礙組織再生，不易愈合

b.防止?jié)兊籽艹鲅窠?jīng)細(xì)胞、神經(jīng)纖維變性、斷裂→球狀增生

→疼痛（創(chuàng)傷性神經(jīng)纖維瘤）潰瘍邊緣粘膜肌層與肌層粘連

→診斷潰瘍病的重要依據(jù)消化性潰瘍A:滲出層B:壞死層C:肉芽組織層D:瘢痕層E:增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，血栓機(jī)化再通F:創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤十二指腸潰瘍：多見(jiàn)球部前壁或后壁，較胃潰瘍小、淺，D<1.0cm十二指腸消化性潰瘍4）結(jié)局及并發(fā)癥①愈合：肉芽組織增生—機(jī)化—瘢痕②出血：

1/3，最多見(jiàn)；小血管→潛血、黑便大血管→嘔血、失血性休克胃消化性潰瘍愈合③穿孔：5%

十二指腸易發(fā)生（壁?。?前壁多見(jiàn)

→急性彌漫性腹膜炎后壁潰瘍?nèi)绱┩篙^慢，與鄰近器官粘連→穿透性潰瘍→局限性腹膜炎

④幽門(mén)狹窄：2-3%

瘢痕收縮→胃擴(kuò)張、嘔吐

⑤癌變：胃潰瘍約1%

十二指腸潰瘍幾乎不癌變胃消化性潰瘍穿孔5）臨床病理聯(lián)系：上腹部長(zhǎng)期性、周期性和節(jié)律性疼痛

鈍痛、燒灼痛或饑餓樣痛

劇痛－－穿孔十二指腸潰瘍－－空腹痛、饑餓痛、

夜間痛胃潰瘍－－進(jìn)食后痛主要良性胃腸道腫瘤主要惡性胃腸道腫瘤三、胃癌（Gastriccarcinoma）（一）概述

1.40-60歲男>女、常見(jiàn)惡性腫瘤

2.好發(fā)于胃竇部、小彎側(cè)占75%（二）病因和發(fā)病機(jī)制

1.HP感染

2.飲食因素

魚(yú)肉熏制品、黃曲霉素或亞硝酸鹽、

稻米經(jīng)滑石粉處理（石棉纖維）→

致癌

3.環(huán)境因素

地理分布—

日本、智利、哥倫比亞等

4.組織發(fā)生胃腺頸部和胃小凹底部干細(xì)胞

多步驟、多基因參與（三）病理變化1.早期胃癌（粘膜內(nèi)癌、表淺擴(kuò)散性癌）

1）概念：癌組織浸潤(rùn)僅限粘膜層或粘膜下層，不論其面積大小及有無(wú)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

五年生存率>90％，10年生存率75％微小癌--D<0.5cm；小胃癌--D0.6-1.0cm；

點(diǎn)狀癌（一點(diǎn)癌）--活檢確診五年生存率100％

隆起型2）大體分型：三型表淺型凹陷型

①隆起型（protrudedtypeⅠ型）

>2倍胃粘膜厚度，息肉狀

（深度不超過(guò)粘膜層）②表淺型（superficialtype,Ⅱ型）：腫瘤表面較平坦，深度不超過(guò)粘膜層表淺隆起型（Ⅱa）：稍隆起，<2倍胃粘膜厚度表淺平坦型（Ⅱb）：與周?chē)衬ひ积R表淺凹陷型（Ⅱc）：癌性糜爛，稍凹陷③凹陷型（excavatedtype,Ⅲ型）：最多見(jiàn)，有潰瘍形成（深達(dá)肌層以上）圖9-10早期胃癌各型模式圖早期胃癌各型模式圖早期胃癌模式圖Ⅰ型早期胃癌Ⅱc型早期胃癌3）組織學(xué)類(lèi)型管狀腺癌>乳頭狀腺癌>未分

化癌2.進(jìn)展期胃癌

（advancedgastriccarcinoma）

1）概念：癌浸潤(rùn)超過(guò)粘膜下層到達(dá)肌

層或更深者

2）大體分型

①息肉型或蕈傘型

②潰瘍型：多呈皿狀，有的邊緣隆起呈火山口狀、D>2.5cm③浸潤(rùn)型：革囊胃（Linitis

plastica）進(jìn)展期胃癌模式圖進(jìn)展期胃癌（蕈傘型）進(jìn)展期胃癌（息肉型）進(jìn)