骨肉瘤臨床路徑

肢體骨肉瘤臨床路徑一、肢體骨肉瘤臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10：C40）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關節(jié)活動受限。X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤范圍，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉移。ECT（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時排除多發(fā)骨肉瘤的可能。實驗室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。病理檢查可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專

用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《骨與軟組

織腫瘤學》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。手術：應該行腫瘤廣泛切除術。包括保肢和截肢?；煟撼Ｓ盟幬镉许樸K、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶吟。（四）進入路徑標準。第一診斷必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼

（ICD-10：C40）。應該排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉移的骨肉瘤。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。必需的檢查項目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4） 局部X線片、增強CT或MRI。（5） 胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥物選擇。1.新輔助化療（術前化療）：采用單藥序貫治療，每2?3周為一個周期，共4個周期。常用藥物及劑量:①順鉑100mg/m2；②阿霉素30mg/m2（連

續(xù)3天）;③異環(huán)磷酰胺3g/m2（連續(xù)5天）：④大劑量甲氨蝶

吟8?12g/m2。手術：應該行廣泛切除術。手術方式：⑴截肢；⑵保肢。保肢的條件：①IIA期腫瘤。②術前化療有效的IIB期腫瘤。③下肢重要血管神經(jīng)未受侵。④軟組織條件好，術后可良好覆蓋假體。⑤預計保留肢體功能優(yōu)于義肢。保肢的常用方法有：①人工假體置換。②腫瘤骨滅活再植。3.術后輔助化療：藥物及劑量同新輔助化療，共12個周期。（七）出院標準。手術后傷口愈合。化療完成，化療間歇期。（八）標準住院日：手術21天?；?-5天。二、臨床路徑表單包括：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關節(jié)置換表單。

肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10：C40）患者姓名：—性別—年齡門診號住院號 住院日期：一年—月—日出院日期：—年_月—日 標準住院日：7天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天主要口完成病史詢問和體格口上級醫(yī)師查房，病口施行穿刺活檢術口傷口換藥，上級醫(yī)師診療檢查情嚴重程度分期及查房，評估病情，確工作分級□術后交代制動、壓定患者近期是否可以口初步評估病情迫及保護患肢等出院口評估輔助檢查結果事項口疼痛評分如可以出院：口處理異?；灲Y果口患肢制動保護（必要口出院后注意事項指導時）口完成三級醫(yī)師查房記錄口等待病理結果回報口基礎疾病的相關治療口向患者及家屬交待口完成出院小結病情并準備活組織檢查如不可以出院：□請在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案重點長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：醫(yī)囑口骨腫瘤科護理常規(guī)口骨腫瘤科護理常規(guī)口骨腫瘤科護理常口停長期醫(yī)囑規(guī)口二級護理口二級護理臨時醫(yī)囑：口二級護理口普食口普食口傷口換藥口普食口疼痛治療（必要時）口疼痛治療（必要時）出院醫(yī)囑：口疼痛治療（必要臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：時）口出院帶藥口檢查血常規(guī)、血型、尿口手術醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：常規(guī)、□常規(guī)活檢病理檢查□術后補液（必要口生化、凝血、感染性疾

病篩查、紅細胞沉降率、C反應蛋白口完善影像學檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT□次日禁食時），□6h后可進食、進水口對癥處理相關臨床癥狀主要護理口介紹病房環(huán)境、設施和設備口觀察病情變化口觀察病情變化□出院注意事項工作□入院病情評估口隨時觀察病人情況口用藥指導□健康宣教、戒煙宣教口疼痛評估口飲食宣教及注意事項宣教口肢體擺放位置宣教口預防疾病相關不良事件發(fā)生口用藥指導，密切觀察藥物療效及不良反應口疼痛評估口飲食宣教及注意事項宣教口肢體擺放位置宣教口活檢前相關護理口用藥指導口疼痛評估口飲食宣教及注意事項宣教口肢體擺放位置宣教□活組織檢查后相關護理□出院宣教口指導復診計劃、就醫(yī)指南病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變化記錄1.1.1.1.2.2.2.2.是否口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：退出路徑1.1.1.1.2.2.2.2.醫(yī)師簽名

肢體骨肉瘤化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10：C40）患者姓名：—性別：—年齡 門診號： 住院號：

住院日期：年月曰出院日期：年月曰標準住院日：W7天時間住院第1天住院第2-6天第7天主要診療口完成病史詢問和體格檢查口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房：確定患者近期是否可以出院工口初步評估病情（病理診斷、口評估輔助檢查結果作血常規(guī)、生化、心電圖等），是否有化療禁忌證口確定化療方案口肢體功能鍛煉指導（術后）口無化療禁忌證者，開始化療如可以出院：口化療出院后注意事項指導口預約復診時間及下周期化療時間或手術時間口指導門診復查口完成出院小結如不可以出院：口在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：囑口骨腫瘤科護理常規(guī)口骨腫瘤科護理常規(guī)口維持所開的長期醫(yī)囑口二級護理口二級護理臨時醫(yī)囑：口普食口普食口預約化療后評價檢查或術前檢查臨時醫(yī)囑：口出入量口血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)口檢查血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖口超聲心動圖、心肌酶、感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈多普勒超聲（必要時）臨時醫(yī)囑：口根據(jù)化療方案開具化療醫(yī)囑口重癥不良反應的處理口繼續(xù)監(jiān)測化療不良反應口肢體功能鍛煉指導出院醫(yī)囑：

口基礎疾病的相關治療口出院帶藥口肢體功能鍛煉指導（術后）口升白細胞藥物口保肝藥物□其他內(nèi)科疾病用藥主要護理工作口介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院病情評估口隨時觀察病人情況口觀察病情變化口用藥指導口疼痛評估□出院注意事項（戒煙、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管換膜、加強營養(yǎng)、注意保暖）口指導復診計劃、就醫(yī)指南口用藥指導□健康宣教、戒煙宣教口疼痛評估口化療飲食宣教及注意事項宣教口肢體擺放位置宣教口化療飲食宣教及注意事項宣教病情變化記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.是否退出路徑口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.醫(yī)師簽名肢體骨肉瘤截肢術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為骨肢體肉瘤（ICD-10：C40）

患者姓名：一性別：一年齡：一門診號： 住院號：住院日期：—年—月—日 出院日期：一年—月一日標準住院日：14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-6天第7-14天主要診療工作口完成病史詢問和體格檢查口初步評估病情（病理診斷、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），是否有手術禁忌證口影像學評估，是否具備截肢手術的適應癥口上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級口評估輔助檢查結果□全科查房確定是否具備截肢手術適應癥□術前如白細胞低給予G-CSF升白細胞；如肝氨基轉移酶水平較高給予保肝治療□向患者及家屬交待截肢手術的風險及并發(fā)癥口行截肢手術□術后觀察患者生命體征及引流量口觀察并處理傷口并發(fā)癥口指導患者進行術后功能鍛煉口上級醫(yī)師查房：傷口愈合情況。確定患者近期是否可以出院如可以出院：口出院后注意事項指導□術后化療事項口預約復診時間口指導門診復查口完成出院小結如不可以出院：□請在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口二級護理口普食臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、心電圖檢查口感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時）口基礎疾病的相關治長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口二級護理口普食臨時醫(yī)囑：口手術醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口一級護理口普食口抗生素口低分子肝素（必要時）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)口床旁備止血帶口基礎疾病的相關治長期醫(yī)囑：口維持所開的長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□術后影像檢查□術后功能鍛煉指導口指導進行術后化療出院醫(yī)囑：口出院帶藥□術后2周拆線

療療主要口介紹病房環(huán)境、設口觀察病情變化口觀察病情變化□出院注意事項（傷口護理施和設備護理、術后化療時間工作□入院病情評估口用藥指導口用藥指導等）口疼痛評估口疼痛評估口指導復診計劃、就醫(yī)口隨時觀察患者情況口飲食宣教及注意事口飲食宣教及注意事指南口用藥指導項宣教項宣教□健康宣教、戒煙宣口肢體擺放位置宣教口肢體擺放位置宣教教□截肢術前心理護理□截肢術后心理和生口疼痛評估活護理口飲食宣教及注意事項宣教口肢體擺放位置宣教病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：變化記錄1.1.1.1.2.2.2.2.是否口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：退出路徑1.1.1.1.2.2.2.2.醫(yī)師簽名

肢體骨肉瘤人工關節(jié)置換術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10：C40）患者姓名：—性別：—年齡：—門診號： 住院號： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日 標準住院日：18天時間住院第1天住院第2-4天住院第5-7天第8-18天主要診療工作口完成病史詢問和體格檢查口初步評估病情（病理診斷、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），是否有手術禁忌口影像學評估，是否具備關節(jié)置換手術的適應證口上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級口評估輔助檢查結果□全科查房確定是否具備關節(jié)置換手術適應證，明確關節(jié)置換類型，測量人工關節(jié)參數(shù)□術前如白細胞低給予G-CSF升白；如肝轉氨酶水平較高給予保肝治療□向患者及家屬交待關節(jié)置換手術的風險及并發(fā)癥口施行關節(jié)置換手術口必要時支具制動患肢（脛骨近端，肱骨近端）□術后觀察患者生命體征及引流量變化口監(jiān)測血紅蛋白變化，必要時輸血糾正貧血口抗生素預防感染口繼續(xù)觀察患者生命體征及引流量，根據(jù)引流量拔除引流口繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)口定期傷口換藥，觀察并處理傷口并發(fā)癥口監(jiān)測紅細胞沉降率、C反應蛋白及體溫變化，必要時調(diào)整抗生素方案口指導患者進行術后功能鍛煉□確定術后化療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口二級護理口普食臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖口感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口二級護理口普食臨時醫(yī)囑：口手術醫(yī)囑口備血500ml長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口一級護理逐步改為二級護理口禁食逐步改為普食口抗生素口抗凝治療：低分子肝素臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口骨腫瘤科護理常規(guī)口二級護理口普食口抗凝治療：低分子肝素臨時醫(yī)囑：口傷口換藥

脈彩色多普勒超聲（必要時）口基礎疾病的相關治療口血常規(guī)口輸血（必要時）口基礎疾病的相關控制□術后局部X-ray□術后2周拆線□定期復查血常規(guī)，C反應蛋白，紅細胞沉降率□術后化療□術后功能鍛煉指導主要口介紹病房環(huán)境、設口觀察病情變化口觀察病情變化口觀察病情變化護理施和設備工作□入院病情評估口用藥指導口用藥指導口用藥指導口疼痛評估口疼痛評估口疼痛評估口隨