頑固性心力衰竭

頑固性心力衰竭(refractoryheartfailure)是指經(jīng)充分休息，限制水鈉，給予利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑、ACEI,AngII受體AT1拮抗劑和非洋地黃類正性肌力藥治療，以及消除合并癥和誘因后，仍有心衰癥狀和臨床狀態(tài)未能改善甚至惡化，稱為頑固性心衰，亦稱難治性心衰。1診斷1.1病人是否真有心衰，有無診斷錯誤，不可把肺部疾患、代謝性酸中毒、肝腎疾病所致呼吸困難或水腫誤診為是心衰，特別是器質(zhì)性心臟病患者同時合并上述疾病時，必須認(rèn)真加以鑒別。1.2是否存在可以完全或部分矯正的病因，如甲亢、貧血、腳氣病等可通過內(nèi)科治療獲得根治或緩解；心瓣膜病、某些先心病、心肌梗死后室壁瘤可通過介入性治療或手術(shù)獲得糾正。對上述病因在治療上是否已作相應(yīng)處理。1.3心衰的誘因是否已合理去除。如感染(特別是呼吸道感染)、妊娠、心律失常、風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、肺栓塞、尿路梗阻等。1.4已用心衰治療措施是否合理適當(dāng)。包括利尿劑、洋地黃、血管擴(kuò)張劑、ACEI制劑等使用是否合理。已否嚴(yán)格限制水、鈉攝入，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)是否已糾正，有無影響心功能的藥物合并使用。2治療2.1頑固性水腫的治療對策心衰所致頑固性水腫之所以難治，其中相當(dāng)一部分是由于合并缺鈉或低鈉血癥，必須予以糾正，因為無論是缺鈉性還是稀釋性低鈉血癥，均能使利尿劑失去利尿作用，前者應(yīng)口服或靜脈補(bǔ)充鈉鹽，后者必須嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，惟此才能發(fā)揮利尿劑的作用。心衰病人使用利尿劑的主要目的是排除體內(nèi)過多的水、鈉，使原來過度升高的心內(nèi)壓降低，減少回心血量，從而降低心臟前負(fù)荷，同時也能減輕其他臟器的充血和水腫，改善相應(yīng)臟器功能。此外，利尿劑有降壓作用，也可減輕心臟后負(fù)荷，從而達(dá)到改善心功能之目的。若經(jīng)噻嗪類、潴鉀利尿劑和髓祥利尿劑治療均難以消腫，可采用利尿合劑：如呋塞米40-360mg，多巴胺20-40mg或酚妥拉明5-20mg加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，1次/d較為有效；必要時可加用多巴酚丁胺60-240mg以提高療效，可視為強(qiáng)心利尿合劑。此外，若能間歇輸注少量白蛋白（如25%白蛋白50ml）后，立即給予利尿劑或強(qiáng)心利尿合劑，尤其對伴低蛋白血癥者其利尿作用更為明顯。2.2合理使用血管擴(kuò)張劑心衰時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的目的在于降低因交感神經(jīng)系統(tǒng)激活所引起的體循環(huán)阻力增高，降低心臟后負(fù)荷；或是降低靜脈張力使回心血量減少，從而降低心室舒張末期容量，減輕心臟前負(fù)荷。頑固性心衰患者使用血管擴(kuò)張劑必須明確使用指征和禁忌證，糾正低血壓和保證有足夠血容量。使用劑量宜從小劑量開始，要嚴(yán)密觀察和及時調(diào)整劑量，視病情采用口服或靜脈滴注（詳見第一節(jié)充血性心力衰竭）。ACEI和AngII受體AT1拮抗劑對頑固性心衰有效。2.3.酌情應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物利尿劑、血管擴(kuò)張劑和洋地黃聯(lián)合使用后仍不能控制的心衰，可應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥(具體藥物及用法詳見第一節(jié)充血性心力衰竭)。該類藥物與洋地黃多有協(xié)同作用，可提高心排出量和改善心功能；但僅能短期使用，一旦心功能改善應(yīng)盡早減量和停用，因長期使用并不能提高心衰生存率，應(yīng)予注意。2.4酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素激素可改善衰竭心肌的代謝，糾正長期心衰患者潛在的腎上腺皮質(zhì)功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，對改善癥狀、消除水腫有效。此外，大劑量激素有擴(kuò)張外周血管、改善微循環(huán)、增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排血量的作用。但多數(shù)學(xué)者不主張長期使用，因激素也有潴留水、鈉和排鉀的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分次靜注或靜滴2?4d。2.5短期使用甲狀腺素充血性心衰時常伴有血清三碘甲狀氨酸(T3)降低，甲狀腺素(T4)正常或下降，反三碘甲狀腺氨酸(rT3)明顯升高，T3/rT3比值下降，促甲狀腺激素(TSH)正?；蛏栽龈?，垂體一甲狀腺軸功能正常。這種變化的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為評估充血性心衰病程長短、嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后的一項有用的觀察指標(biāo)，特別是T3/rT3比值下降。充血性心衰時甲狀腺素的這種變化屬于正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，其發(fā)生機(jī)制可能與5'-脫碘酶活性明顯受抑制和細(xì)胞核T3受體上調(diào)有關(guān)。頑固性心衰在常規(guī)糾正心衰（包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃和非洋地黃類正性肌力藥物、ACEI制劑等）基礎(chǔ)上，應(yīng)用小劑量、短療程甲狀腺素治療，有利于糾正頑固性心衰，改善心衰時血流動力學(xué)變化與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌因素改變之間的惡性循環(huán)，提高療效，縮短療程，改善預(yù)后。我們采用L-T425pg/d，2-3d，若無不良反應(yīng)，改為50pg/d，2-3周，漸減量至停藥（1周左右）。根據(jù)我們初步應(yīng)用的情況來看，小劑量、短療程甲狀腺素治療可作為重癥心衰和頑固性心衰有用的輔助療法之一。2.6其他治療措施包括病因治療，采用機(jī)械性輔助循環(huán)（如主動脈內(nèi)氣囊反搏、心室輔助泵、人工心臟），背闊肌心臟成形術(shù)和心臟移植術(shù)等。1病歷摘要患者，女，58歲，患者緣于15年前因勞累出現(xiàn)心前區(qū)燒灼感、伴輕度浮腫和氣短，并逐年加重。入院前2個月，晝夜不能平臥，周身高度浮腫、尿少、腹脹、食欲差而于2001年9月26日入院。入院時查體:BP86/60mmHg，P98次/min，R28次/min，強(qiáng)迫端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，右胸前第4肋間以下叩診濁音，呼吸音明顯減弱，左肺呼吸音粗，聞及密集中小濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動彌散直徑為6.0cm，叩診心界向兩側(cè)增大，心率98次/min，聞及頻發(fā)早搏（13次/min），心尖部S1低鈍，并聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。全腹膨隆，腹壁水腫，無靜脈曲張，肝大至臍水平，移動性濁音陽性。雙足、踝、下肢、臀腰部重度凹陷性浮腫。心電圖檢查示:竇性心律，心律失常，I度AVB，LBBB，多發(fā)室性早搏，繼發(fā)性ST—T改變。心臟彩超顯示:右心室內(nèi)徑2.09cm,右室流出道內(nèi)徑3.6cm,左心房內(nèi)徑5.2cm,左心室內(nèi)徑7.8cm,室間隔厚度0.6cm，左室后壁厚度0.89cm,心包少量積液，EF25%,FS12%，房室瓣、半月瓣均有反流，其中二尖瓣為重度反流。血液生化：離子各值正常，AST110U/L、y-GT155U/La-HBDH37U/L、BUN4.58U/L、CREA99.2mmol/L、血漿蛋白63g/L、白蛋白38g/L、球蛋白25g/L,尿蛋白(++)，血常規(guī)化驗正常。B超顯示:右側(cè)胸腔中等量積液，腹腔大量積液，肝臟腫大下緣平臍。臨床診斷為擴(kuò)張型心肌病，心律失常I度AVB,LBBB,頻發(fā)室性早搏，全心功能不全，心功能W級。經(jīng)給予持續(xù)吸氧，坐位，毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、呋塞米，嚴(yán)格控制水的攝入量及控制感染等治療14天病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院第15天開始破例應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml，其中加入多巴胺20mg、呋塞米80mg聯(lián)合靜脈點滴(20滴/min),用此藥后尿量明顯增加2000?2500ml，第3天BP100/72mmHg，浮腫明顯減輕，兩肺濕羅音明顯減少，右肺下呼吸音較前有所增強(qiáng)，由端坐位變?yōu)榘胱?。腹脹減輕，食欲增加，第10天浮腫完全消退，尿量恢復(fù)正常1500?2000ml,兩肺濕羅音消失，右肺下呼吸音恢復(fù)正常，夜間可完全平臥睡眠。心率恢復(fù)至70次/min，室性早搏基本消失，叩診心濁音界較前縮小，心音較前增強(qiáng)。腹部平坦，肝大回縮至右肋下2.0cm,移動性濁音消失。并可下床在室內(nèi)活動。繼續(xù)鞏固5天后可自行去衛(wèi)生間排大小便。用藥期間未出現(xiàn)電解質(zhì)失調(diào)，腎功能正常，心肌酶恢復(fù)正常。2討論本例常規(guī)治療沒能奏效，分析其原因如下：（1）低血容量，回心血量不足;由于嚴(yán)重左心衰，心排血量明顯減少（EF25%>FS12%），動脈血量充盈不足，為維持動脈血壓，全身小動脈（包括肺動脈）收縮、痙攣。盡管這樣本例血壓仍在86/60mmHg，致使組織器官缺血、缺氧，全身小靜脈也明顯收縮，毛細(xì)血管滲透性明顯增加。血管內(nèi)液體滲入組織間隙，產(chǎn)生高度浮腫和肺水腫，回心血量明顯減少［1］。（2）腎小動脈嚴(yán)重缺血:腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，進(jìn)一步使腎小動脈收縮，致使腎小球濾過率嚴(yán)重下降，腎小管對水和鈉重吸收明顯增加，導(dǎo)致嚴(yán)重鈉水潴留。當(dāng)改用低分子右旋糖酐、多巴胺、呋塞米的確發(fā)揮了明顯效果，可能的機(jī)制是［2］:（1）改善了低血容量，增加了回心血量，促進(jìn)了冠狀動脈供血，既供給了心肌能量，又增加了心肌收縮力。（2）提高血漿膠體滲透壓，吸收組織間水分而補(bǔ)充血容量，消除水腫，降低血液粘滯性，防止微血管內(nèi)凝血，從而改善微循環(huán)。（3）具有滲透性利尿作用。通過低分子右旋糖酐的上述作用，配合小量的多巴胺擴(kuò)張腎小動脈血管，增加腎血流量，促進(jìn)利鈉排水，也擴(kuò)張腦及冠狀動脈，降低周圍血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷以及呋塞米增加尿的排泄，三者協(xié)同作用得到非常好的療效。藥物學(xué)及臨床上一致認(rèn)為低分子右旋糖酐可增加心臟負(fù)荷而禁用于充血性心力衰竭的患者。正如70年代以前B-受體阻滯劑因抑制心肌收縮力（負(fù)性肌力作用）而禁用于心衰患者一樣。對此應(yīng)有新的認(rèn)識和探索。迄今為止發(fā)現(xiàn)1例報道應(yīng)用本文方法獲良效［3］。本文認(rèn)為對于頑固重癥心衰患者慎用此法可取。頑固性心衰指各種原因引起的心力衰竭，經(jīng)休息、限鹽、利尿劑及洋地黃制劑應(yīng)用常規(guī)處理后，癥狀不能控制者。頑固性心衰臨床病因不同，有著復(fù)雜的血流動力學(xué)改變，給予大劑量的利尿劑而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。也易發(fā)生洋地黃中毒，特別是緩慢型心律失常及急性心肌梗塞合并的心衰，限制了這些藥物的應(yīng)用。需要用非洋地黃正性肌力收縮藥物及血管擴(kuò)張劑治療。多巴酚丁胺為一種合成的擬交感胺，選擇性興奮P1腎上腺素能受體，僅有輕度的a和P2受體活性，能增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動脈，而不加快心率，無明顯的外周血管收縮，對血壓和腎血流影響較小。故在治療充血性心衰是有價值的。而硝酸甘油治療心衰的作用機(jī)制，主要是通過擴(kuò)張小靜脈，減少靜脈回心血量，降低心臟前負(fù)荷，增加心臟排血量，改善心臟功能，硝酸甘油還能擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量。其本身無負(fù)性肌力作用，是治療心衰的確切藥物。因此，根據(jù)兩種藥物不同的作用機(jī)制，采取聯(lián)合靜點，對治療頑固性心衰是有效的。功能主治治療各種原因引起的慢性心功能不全、陣發(fā)性室上性心動過速和心房顫動、心房撲動等。洋地黃對于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類

患者如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。用法及用量飽和量：口服0.7?1.2g。飽和量的給予有緩給和速給兩種方法：（1）緩給法：用于2周內(nèi)未用過洋地黃類藥物的輕型慢性心力衰竭病人，成人每次0.1g，1日3?4次，直至全效量；小兒將飽和量平均分2?3日服完；（2）速給法：用于2周內(nèi)未服用強(qiáng)心甙而病情較急者，成人每次0.2g，4?6小時1次，可在24小時內(nèi)給完飽和量；小兒首次服飽和量的1/3,其余分3?4次服，每4?6小時1次（目前速給法多選用速效強(qiáng)心甙，如毒毛花甙K等，因洋地黃快速給藥欠安全，今已少用）。維持量：成人口服每日0.07?0.1g；小兒為飽和量的1/10，每日1次。極量，口服1次0.4g，1日1g。洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)（1） 胃腸道反應(yīng)：通常為洋地黃中毒的最早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降，其中首先出現(xiàn)的多為食欲下降，有時可有腹瀉。通常判斷這些癥狀是否為洋地黃中毒所引較為困難，需認(rèn)真仔細(xì)觀察病人的病情變化，排除其它可能的原因，如右心衰竭時體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，胃腸道缺氧，也可引起這些胃腸道癥狀。洋地黃中毒時的胃腸道反應(yīng)被認(rèn)為不是洋地黃類藥物對胃腸道粘膜直接刺激的結(jié)果， 而是洋地黃類作用于延髓后極區(qū)的催吐化學(xué)感受器，反射性引起嘔吐的結(jié)果。老年病人由于反應(yīng)遲鈍，洋地黃中毒首先出現(xiàn)的癥狀可能不是惡心、嘔吐，應(yīng)予注意。（2） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等。倦怠、嗜睡及神志改變可出現(xiàn)較早，特別是老年高齡病人。心衰病人在治療過程中，由于水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂，也可出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)注意鑒別。（3）心臟毒性反應(yīng)：心臟毒性反應(yīng)易于引起臨床醫(yī)生重視并被識別，往往與此種毒性反應(yīng)較為嚴(yán)重有關(guān)。心臟毒性反應(yīng)主要是心律失常，包括沖動形成和傳導(dǎo)的異常。洋地黃引起心律失常的機(jī)制：①縮短心房肌、心室肌的有效不應(yīng)期，加快其動作電位4相舒張期自動除極化速度，導(dǎo)致心房、心室肌異位興奮性增加，特別是室性異位興奮性增加，可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律，多源性室性早搏， 室性心動過速（室速）及室顫等。②增高迷走神經(jīng)張力，同時可以直接抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，并可增加竇房結(jié)與房室結(jié)對迷走神經(jīng)及乙酰膽堿的反應(yīng)性，因而可出現(xiàn)竇性停搏、 竇房傳導(dǎo)阻滯、高度甚至于完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨床上地高辛較為常用且用量較大，在服用洋地黃期間，出現(xiàn)任何類型的心律失

常均應(yīng)按地高辛中毒處理。如果發(fā)生室性早搏，應(yīng)特別注意鑒別室性早搏是否來自原有心肌損害，然后再進(jìn)行處理。此外，口服地高辛的吸收率為 50%一70%，個體差異較大，且與地高辛的賦形劑、崩解度，甚至生產(chǎn)批號均有關(guān)。毒性反應(yīng)與病人身體狀況、心功能、電解質(zhì)、風(fēng)濕活動、 血漿蛋白結(jié)合率(通常為25%)、腎功能(85%的藥物以原形從腎臟排出)等亦有關(guān)。還應(yīng)注意，心電圖上常有 ST-T呈魚鉤樣改變，稱為洋地黃影響，這是由于洋地黃類藥物縮短了動作電位 1、2、3時相所引起的，而不是洋地黃中毒的表現(xiàn)。食用過量的癥狀由于洋地黃類藥物使用過量導(dǎo)致的一系列癥狀。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。心律失常：服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。如心率突然顯著減慢或加速，由不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則，或由規(guī)則轉(zhuǎn)為有特殊規(guī)律的不規(guī)則。洋地黃中毒的特征性心律失常有：多源性室性過早搏動呈二聯(lián)律，特別是發(fā)生在心房顫動基礎(chǔ)上；心房顫動伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯與房室結(jié)性心律:心房顫動伴加速的交接處性自主心律呈干擾性房室分離； 心房顫動頻發(fā)交接處性逸搏或短陣交接處性心律；室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯；雙向性交接處性或室性心動過速和雙重性心動過速。洋地黃引起的不同程度的竇房和房室傳導(dǎo)阻滯也頗常見。應(yīng)用洋地黃過程中出現(xiàn)室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂。視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視以及復(fù)視。鉀代謝紊亂：洋地黃中毒可以使細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放增多從而導(dǎo)致高鉀血癥。本品過量及毒性反應(yīng)的處理若出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。輕度中毒者，停用本品及利尿治療，如有低鉀血癥而腎功能 尚好，可給以鉀鹽。心律失常者可用：①氯化鉀靜脈滴注，對消除異位心律往往有效。② 苯妥英納，該藥能與強(qiáng)心甙競爭性爭奪Na—K-ATP酶，因而有解毒效應(yīng)。成人用100—200mg加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，亦可口服，每次0.1mg，每日3—4次。③利多卡因，對消除室性心律失常有效，成人用50—100m以加入葡萄糖注射液中靜脈注射，必要時可重復(fù)。 ④阿托品，對緩慢性心律失常者可用。成