顱腦損傷講義

理論課講義□見(jiàn)習(xí)課講義口題目：顱腦損傷授課年級(jí):主講人:時(shí)間:地點(diǎn):第二節(jié) 顱腦損傷顱腦損傷(headinjury)指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。病因常見(jiàn)于意外交通事故、工傷或火器操作。根據(jù)損傷部位分為顱傷和腦傷兩部分，二者又分為開(kāi)放性和閉合性損傷。腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開(kāi)放性顱腦損傷(opencraniocerebralinjury)和閉合性顱腦損傷(closedcraniocerebralinjury)o前者的診斷主要依據(jù)硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通。顱底骨折合并腦脊液漏者又稱之為內(nèi)開(kāi)放性腦損傷。閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經(jīng)?？勺杂?。頭皮裂傷出血甚多，應(yīng)早期清創(chuàng)縫合。頭蓋部的線樣骨折無(wú)需處理。較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應(yīng)視為開(kāi)放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數(shù)不愈合者可擇期外科修補(bǔ)。原發(fā)性腦損傷常見(jiàn)為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識(shí)喪失，短時(shí)間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過(guò)程，對(duì)癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對(duì)沖傷，腦組織在顱內(nèi)大塊運(yùn)動(dòng)，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液)，一般要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。繼發(fā)性腦損傷常見(jiàn)的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動(dòng)脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。腦水腫應(yīng)保守治療(如脫水、給予激素及限制入量)。顱內(nèi)血腫原則上是行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，而且應(yīng)早期手術(shù)，一旦形成腦疝，預(yù)后危險(xiǎn)。發(fā)生機(jī)制及其病理特點(diǎn)根據(jù)損傷特點(diǎn)，可將顱腦損傷分為局部損傷和彌漫性損傷。二者在致傷因素、損傷機(jī)制和病理表現(xiàn)等方面具有明顯差別。另外，根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間可以將顱腦損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，二者具有不同的病理表現(xiàn)。本節(jié)主要闡述原發(fā)性腦損傷的發(fā)生機(jī)制。顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變(mechanicaldistortion)o損傷類型則取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞的死亡。繼發(fā)性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過(guò)來(lái)又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變。腦損傷與意識(shí)障礙的關(guān)系意識(shí)障礙在腦損傷患者中很常見(jiàn)，輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)傷后持續(xù)昏迷直至死亡。導(dǎo)致意識(shí)障礙的最終原因是相當(dāng)范圍內(nèi)大腦皮質(zhì)功能的喪失，但其具體作用機(jī)制目前尚不清楚。受傷后即刻發(fā)生的意識(shí)障礙，與傷后一定時(shí)間后才發(fā)生的意識(shí)障礙，在發(fā)病機(jī)制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時(shí)對(duì)腦組織的破壞有關(guān)，后者與傷后繼發(fā)的顱內(nèi)壓升高、腦缺血、腦疝有關(guān)。以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制與腦干功能的損傷有關(guān)。具體地說(shuō)，就是與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。該論點(diǎn)的證據(jù)是，在靈長(zhǎng)類動(dòng)物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。然而，近年來(lái)該學(xué)說(shuō)受到了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。顱腦損傷對(duì)小兒智力的影響顱腦損傷在小兒比較常見(jiàn)。因小兒腦發(fā)育尚未成熟，故對(duì)損傷較為敏感，即使從外表看傷情不重，但仍可能造成腦組織的損傷而影響智力的發(fā)展。顱腦損傷的原因有由高處墜落、窗口墜落、樓梯滑跌、小兒打架，或由于自行車、機(jī)動(dòng)車輛的交通事故而受傷。小兒發(fā)生顱腦損傷，都應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診斷治療。有傷口應(yīng)予以清創(chuàng)縫合，預(yù)防感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。并對(duì)無(wú)傷口的顱腦損傷應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意休息，以免加重腦挫傷或腦震蕩。如果頭痛加重，出現(xiàn)嘔吐、昏迷，應(yīng)再找醫(yī)生診治。有的甚至在傷后2?3周以內(nèi)，因顱內(nèi)血腫增大，出現(xiàn)抽搐、昏迷、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/4的顱腦損傷小兒在傷后1年內(nèi)可能有智力下降的情況，表現(xiàn)為表情淡漠、好動(dòng)、控制能力減輕、精神不集中、記憶力差等。少數(shù)病人1年以后仍有頭痛、偏癱、智力障礙、癲癇等后遺癥。因此作為小兒家長(zhǎng)及幼兒園老師要注意小兒的保護(hù)措施，防止腦部損傷。老師應(yīng)教育小學(xué)生團(tuán)結(jié)友愛(ài)，不打架，遵守交通規(guī)則，避免交通事故的發(fā)生。顱腦損傷的臨床分型臨床應(yīng)用分類該方法主要應(yīng)用于臨床診斷，以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A(chǔ)。首先根據(jù)損傷部位分為顱傷和腦傷兩部分，二者又分為開(kāi)放性和閉合性損傷。腦損傷依據(jù)硬腦膜是否完整，分為開(kāi)放性顱腦損傷(opencraniocerebralinjury)和閉合性顱腦損傷(closedcraniocerebralinjury)o前者的診斷主要依據(jù)硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通。顱底骨折合并腦脊液漏者又稱之為內(nèi)開(kāi)放性腦損傷。閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。根據(jù)病情輕重分類臨床應(yīng)用分型只能對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行受傷部位和病理類型做出診斷和分型，而無(wú)法對(duì)患者病情的輕重進(jìn)行判斷。我國(guó)于1960年首次制定了”急性閉合性顱腦損傷的分型”標(biāo)準(zhǔn)，按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型，經(jīng)兩次修訂后已較為完善，已成為國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。1、 輕型⑴傷后昏迷時(shí)間O?30分鐘；有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。2、 中型傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。3、 重型⑴傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、 特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。重度顱腦損傷患者的護(hù)理與觀察常規(guī)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，是觀察腦外傷的主要表現(xiàn)之一，在護(hù)理上通過(guò)對(duì)格拉斯評(píng)分來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進(jìn)行性散大，光反射消失，并伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙和生命體征變化，常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn)。精心護(hù)理2.1呼吸道的護(hù)理2.1.1體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15?30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。2.1.2吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護(hù)理上應(yīng)尤為注意，除應(yīng)及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2.2尿路感染的預(yù)防對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部，防止逆行感染。2.3褥瘡的護(hù)理要定時(shí)為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經(jīng)常按摩受壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥。2.4消化道的護(hù)理昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食、消化和吸收功能大大增加。所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應(yīng)每4小時(shí)由胃管注入，注入食物的溫度不可過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高可引起食道和胃粘膜燙傷，過(guò)低則引起消化不良性腹瀉。2.5口腔及眼的護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2?3%硼酸過(guò)口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜。2.6高熱護(hù)理由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內(nèi)壓增加，體溫如果高于40r，會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來(lái)的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。2.7輸液護(hù)理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過(guò)輸液，進(jìn)行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過(guò)快，否則易引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速