人-工-氣-道-濕-化

人工氣道濕化

房山區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科張孝華氣道濕化正常情況下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立時，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道，必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加，導致呼吸道粘膜干燥，造成①粘液纖毛系統(tǒng)受損傷，使其清除異物的能力大大減低；②引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高。氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵

氣道濕化

正常情況下，氣體隨呼吸進人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過，鼻腔內(nèi)豐富的毛細血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到30～34℃，相對濕度可達80%～90%；氣體達到隆突時，則可接近體溫37℃，相對濕度可達95%以上；至肺飽時氣體溫度可達37℃，相對濕度可達100%。

我國通常的氣道濕化標準經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達32～34℃，相對濕度95～100%，絕對濕度至少36mg/L。吸入氣體溫度達到37℃、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達到最佳溫濕化效果。氣道濕化

呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體的液體入量不足,即使氣道進行濕化,呼吸道的水分會進入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。

保證充足的液體入量氣道濕化方法加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化溫濕交換器（HME）霧化吸入濕化法氣道內(nèi)滴藥濕紗布覆蓋法噴霧器加濕氣泡式濕化器濕化空氣濕化加熱型濕化器(heatedhumidifier,HH)濕化應(yīng)用HH將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進吸入氣中，達到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達到37℃,相對濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率。帶呼吸機病人與不帶呼吸機病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。提示問題由于呼吸機管道內(nèi)外溫差，在管路上形成冷凝水,被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導管，冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸道，導致人工氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著HH與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用，使得HH的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機管路有導線存在，在清潔消毒時增加了感染的風險，在對呼吸機加溫導線的細菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細菌在其上定植，所以加溫導線的存在明顯增加了呼吸道的感染率?？s短管道長度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染幾率。溫濕交換器（HME）也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置。由吸水材料和親水化合物制成的細網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裝置，它是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，能保持管道本身的干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚，而且對細菌有一定的過濾作用。在國外被廣泛使用。但HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水氣,因此,對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。霧化吸入濕化從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。多數(shù)作者認為持續(xù)霧化會因為長時間霧化劑進入終末氣道可導致肺不張,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法。但有學者則認為以0.3～0.8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近37℃)能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運動減弱的缺點,從而充分使氣管、支氣管擴張濕化,具有較好的改善肺通氣的作用。在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時,則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內(nèi)的細菌會隨吸入氣流形成的氣溶膠進入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。間斷給藥法氣道內(nèi)滴藥

臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液3～5ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)，但大多數(shù)人認為此法由于一次氣道滴藥量大，易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發(fā)癥，刺激性咳嗽會把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果；同時使痰液縱深轉(zhuǎn)移進入肺內(nèi)或頻繁進入氣道；吸痰和滴注將大量細菌帶入氣道而增加了感染機會等，所以氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù),提倡采用其他的濕化方法持續(xù)給藥法臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續(xù)滴入法和輸液泵持續(xù)滴入。同靜脈輸液，剪去針頭將前端軟管插入氣管插管15～18cm，氣管切開插入5～8cm并用膠布固定以持續(xù)滴入。根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者速度8～20ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速；輸液泵持續(xù)濕化，可以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，可在1～500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度，與應(yīng)用微量泵注射比較，可減少工作量和材料消耗。持續(xù)給藥法每次進入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù),保持呼吸通暢。但此法只能在同一位置濕化，而導管內(nèi)其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。

持續(xù)氣管內(nèi)滴藥濕紗布覆蓋法

為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進入氣道。缺點：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠遠不能解決氣管切開術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學者認為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,且吸痰時反復取走濕紗布易增加感染機會。改良：可選用面罩對準氣管套管外口,用細線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會減少有效通氣面積,且患者感覺舒適,有時可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對氣管黏膜的損傷。將濕化液加入到喉頭噴霧器中，對準套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴大藥物在呼吸道中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時省力，安全性能高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟實惠，濕化液不被浪費，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。噴