中醫(yī)證候的診斷與治療作用

中醫(yī)證候的診斷與治療作用

在2000多年的發(fā)展過程中，中醫(yī)逐漸發(fā)展了中醫(yī)的辨證論治原則，如八項辨證原則、氣血體液辯證法、臟腑辯證法、六邪氣辯證法、，明確了中醫(yī)辨證論治的不同方面。根據(jù)這些原則，制定了多種治療方法和處方，形成了一個辯證的治療體系，并長期指導中醫(yī)臨床實踐。在這個體系中,“證候”一直是中醫(yī)理論發(fā)展和臨床應用的關鍵問題。然而,由于種種原因,對證候概念及其屬性的認識至今混亂,給證候規(guī)范化研究帶來很大困難,也嚴重影響中醫(yī)診療水平的提高。理解證候的概念及其醫(yī)學屬性,是證候規(guī)范化研究的重要前提。1證候多要素組合是證候智慧的表現(xiàn)證候來源于致病因素作用于靶器官后的臨床表現(xiàn),如七情本為生理情緒,過則為害,而“過”必見靶器官損害,如過喜傷心、大怒則傷肝等;六氣本為自然氣候,出現(xiàn)靶器官損害方為致病因素,如風傷肺衛(wèi)、寒束肌表、濕傷脾胃等。從這里也可以看出,臨床表現(xiàn)是證候辨別的依據(jù)。因此,中醫(yī)學定義的證候是對四診信息表達的機體病理生理變化整體反應狀態(tài)的概括,證候具有內實外虛、動態(tài)時空、多維界面的表現(xiàn)特征。證候的內實外虛之“實”是指最能反映證候病機的、權重最大的內容,是群體在某一特定病變過程中所具有的共性癥狀信息,是治則、治法干預的依據(jù)?！疤摗笔侵改骋换颊咚憩F(xiàn)的一系列個性化癥狀信息,對干預原則和方法具有一定的影響。證候的動態(tài)時空特征提示,證候既有別于西醫(yī)學中的疾病概念,也不同于疾病中的亞型稱謂,而是對動態(tài)變化的機體病理生理整體反應狀態(tài)的外在表現(xiàn)的推理和概括。一項對210例腦卒中始發(fā)態(tài)證候的分布情況調查顯示,證候的動態(tài)變化隨時間而有所不同。證候的多維界面特征還可以通過證候的多要素組合來理解。決定證候的各種因素是“維”,可供醫(yī)生觀察的證候表現(xiàn)形式是“面”,而“界”則是證候之間的分水嶺。一項對699例腦卒中(365例腦出血和334例腦梗塞)患者急性期證候的追蹤調查顯示,證候是由多個要素決定的,四診信息在不同的證候中以不同權重構成了中醫(yī)理論意義上的不同證候要素,常見的證候要素如風、火、痰、熱、瘀、寒、燥、濕等。證候要素既可單獨出現(xiàn)稱之為一階(如瘀血阻絡),又常以兩種(二階)或多種(高階)證候要素組合而成(如氣虛血瘀、風痰熱郁等)。西醫(yī)學沒有證候一說,只有疾病亞型,如腦梗塞就有粥樣動脈硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、腔隙性腦梗塞、短暫腦缺血發(fā)作,但這些分型并沒有性質上的不同,因而對治法的選擇影響不大。中醫(yī)學的證候顯然有別于西醫(yī)學的疾病和疾病的亞型,而是一種在疾病背景下獨立存在的病理生理整體反應狀態(tài)。證候不同,其性質、病位不同,自然其治法也有差異。證候是同病異證和異病同證的理論依據(jù),也是同病異治和異病同治的理論基礎。所謂同病異證,即指同一種病,可有不同的證候,如腦卒中病程中會表現(xiàn)風、火、痰、瘀、虛、陰虛陽亢等不同證候;異病同證即指不同疾病可以出現(xiàn)相同的證候,如冠心病、腦卒中、糖尿病、高脂血癥、高血壓都可出現(xiàn)血瘀證。盡管目前證候的診斷已有一定的規(guī)范,但證候的這種動態(tài)的多要素組合的特點,反映了證候的多屬性特征。中醫(yī)學把通過證候來探求疾病病因或病理生理變化的過程稱為“審證求因”,通過辨別證候的性質、部位,并以此為依據(jù)來決定治法、方藥的過程稱為“辨證論治”。證候概念是中醫(yī)理論的核心,是中醫(yī)診斷和治療的重要理論。2證候的中醫(yī)屬性證候概念的醫(yī)學屬性決定了證候在醫(yī)療活動中的核心地位。辨證論治,是中醫(yī)學診斷與治療疾病的主要形式。如“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”,治以活血化瘀。在這里,證候既是對疾病某一特定狀態(tài)——血瘀證的診斷,也是治療疾病這一特定狀態(tài)的依據(jù)。說明證候具有診斷學和治療學雙重屬性。所謂“有是證用是方”,意指證候是遣方的對象,方劑務必與證候相應,進一步強調了證候的治療學屬性。所謂“審證求因”,如舌紅苔黃代表有熱,心悸胸悶揭示病位在心,說明證候是中醫(yī)學認識疾病的依據(jù),具有病因學和病理生理學屬性。那么,具有如此多內涵的證候概念,它的屬性究竟是什么呢?這也是目前證候領域爭議的焦點。從創(chuàng)立辨證論治體系的《傷寒論》和《金匱要略》來看,中醫(yī)學診治疾病,先診斷疾病,后辨別證候,再制定治法。后世醫(yī)家在考慮疾病診治時也是遵循先診病后辨證再立法的臨床思維程序,高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內科學》第6版也體現(xiàn)了這一點,如中風病目下有風陽暴亢、風火上擾證,風痰瘀血、痹阻脈絡證,痰熱腑實、風痰上擾證,氣虛血瘀證,陰虛風動證等。顯然,某一證候代表的并非一個疾病單元,而是一個疾病發(fā)展變化的表現(xiàn)形式,是立法選方的直接依據(jù)。僅僅視證候為一個診斷學名稱是不夠的,尚不足以解釋它作為論治依據(jù)的治療學屬性。一項221例腦卒中證候分布調查顯示,各種證候在腦卒中急性期的發(fā)生頻率依次為:血瘀證68%、痰證52%、火熱證30%、風證29%、陰虛陽亢證25%、氣虛證24%。說明在疾病病程中證候代表著不同的病理生理變化的階段或表現(xiàn)特征,是中醫(yī)學同病異治的依據(jù)。另一項對2004例5種疾病血瘀證的分布調查顯示,血瘀證在冠心病中占62%(277/444)、在功能性子宮出血中占60%(92/153)、在腦梗塞中占54%(359/666)、在高血壓中占53%(284/532)、在糖尿病中占51%(106/209)。說明血瘀證不僅是腦卒中的常見證候,同時也是多種疾病常見的共同證候。在這里,中醫(yī)證候超越了西醫(yī)疾病的范圍,而顯示了證候做為一個獨立存在的病理生理整體反應狀態(tài)的屬性,對治療處方具有直接的指導意義,是中醫(yī)學異病同治的依據(jù)。因此,證候概念不僅具有診斷學屬性,更重要的是具有病理生理學屬性和治療學屬性,是中醫(yī)治療疾病的直接依據(jù)。3中醫(yī)證候的臨床應用證候的治療學屬性主要體現(xiàn)在證候靶位上。所謂證候靶位是指證候不僅是方劑的治療目標,而且也是方劑的效應基礎。靶位在生物學和藥理學中有特定含義,指受體器官、組織或細胞、蛋白或基因等,而中藥方劑治療所針對的靶位多是總體、是系統(tǒng)。這個總體和系統(tǒng)就是某一特定的證候。辨證論治是針對某一特定的證候(包含疾病性質和部位)給予相應的治療,這是中醫(yī)與西醫(yī)在治療上的最大區(qū)別。近來的研究表明,證候是一個具有生物學效應的治療對象,只有辨證施治才會有更好的治療效果,否則便屬“失治”或治療不當。盡管我們目前無法確切了解到證候的靶區(qū)(器官、組織或細胞)、靶點(蛋白或基因)、靶群(細胞信號傳導),但證候是被作為方劑的治療靶位來對待的,所謂“有是證用是方”。對證候靶位的問題還可以從以下兩個方面來理解:①某種治法的生物效應對相應證候具有顯著相關性,即某一特定的方劑對某一特定的證候有效,而對非特定證候則無效或療效不佳。如我國清代醫(yī)家王清任按血瘀證部位所創(chuàng)立的3個著名活血化瘀方劑,在今天的臨床實踐中仍具有重要的應用價值。通竅活血湯用于頭面部病證,血府逐瘀湯治療胸部疾病,膈下逐瘀湯治療腹部疾病。②某種治法的藥效物質分布與相應證候所在部位具有高度選擇性。如有人對這3個逐瘀湯抗家兔心肌缺血損傷作用進行了比較研究,發(fā)現(xiàn)它們對實驗性心肌損傷均有不同程度的保護作用,而以血府逐瘀湯作用最佳,膈下逐瘀湯次之,通竅活血湯較差。這體現(xiàn)了方劑效應的證候靶向。盡管至今我們還無法了解到這些方劑的受體器官、組織或細胞、以及分子生物靶向,但可以推測方劑的藥效物質分布與相應證候所在部位有關。總之,中醫(yī)證候不同于西醫(yī)學中的疾病,而是作為一種獨立存