冠心病痰瘀證候與臨床癥狀的相關(guān)性研究

冠心病痰瘀證候與臨床癥狀的相關(guān)性研究

綜合征是通過(guò)四種診斷（即觀察、聽(tīng)到、提問(wèn)和切割）獲得的，根據(jù)特定時(shí)間差條件下的不同內(nèi)部因素（包括身體功能、生物、化學(xué)、環(huán)境、精神、氣候等因素）的反應(yīng)來(lái)評(píng)估的結(jié)果。因此,臨床四診信息是判定證候類(lèi)型的重要依據(jù),不同證候的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化和復(fù)雜性。在本研究中,我們采用匹配矩陣、因子分析、聚類(lèi)分析等數(shù)學(xué)方法對(duì)冠心病痰瘀證候與癥狀之間的關(guān)系進(jìn)行研究和分析,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡分布選擇在北京西苑醫(yī)院和北京東方醫(yī)院就診的心肌梗死患者以及經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或介入治療診斷為冠心病的患者共200例,其中男105例,女95例;平均年齡(63.6±5.8)歲;分為痰證(20例)、瘀證(79例)、痰瘀互阻證(82例)和非痰非瘀證(19例)4種證候類(lèi)型。上述患者均符合1999年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)公布的冠心病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.2-1997)。1.2學(xué)習(xí)方法本研究采用匹配矩陣、因子分析及聚類(lèi)分析等方法研究冠心病患者中醫(yī)臨床癥狀與痰瘀證候的相關(guān)性。1.2.1匹配度的定義為了衡量臨床癥狀在某一證候中伴隨出現(xiàn)趨勢(shì)的度量,我們提出匹配度的概念。將一組患者中兩項(xiàng)癥狀變量的匹配度定義為在該組中同時(shí)出現(xiàn)這兩項(xiàng)癥狀的患者數(shù)與至少出現(xiàn)其中一項(xiàng)癥狀患者數(shù)的比值。由此可見(jiàn),匹配度的最小值為0,最大值為1。匹配度越大,表示該組患者中若出現(xiàn)其中一項(xiàng)癥狀時(shí)將更傾向于同時(shí)出現(xiàn)另一項(xiàng)癥狀。由于我們的關(guān)注點(diǎn)在于研究癥狀伴隨出現(xiàn)的趨勢(shì),因此并不關(guān)心兩項(xiàng)癥狀均未出現(xiàn)的情形,且在匹配度的定義中也未將其考慮在內(nèi)。為了研究具有同一證候的一組患者的若干癥狀,我們利用匹配度概念構(gòu)造了匹配矩陣,矩陣的元素為相應(yīng)兩項(xiàng)癥狀間的匹配度。1.2.2sas統(tǒng)計(jì)學(xué)方法主要解決c聚類(lèi)分析是一種比較標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。聚類(lèi)分析的作用是根據(jù)癥狀將患者進(jìn)行分類(lèi),在分類(lèi)過(guò)程中并未涉及患者的證候信息。最后將分類(lèi)結(jié)果與患者證候分類(lèi)情況進(jìn)行比較。如果兩者分類(lèi)結(jié)果一致,我們就可以確定不同證候主要的診斷癥狀。本研究采用聚類(lèi)分析法中的一種,即離差平方和法。該方法的基本思想基于方差分析,即如果分類(lèi)正確,則同類(lèi)樣品之間的離差平方和應(yīng)較小,不同類(lèi)樣品之間的離差平方和應(yīng)較大。SAS統(tǒng)計(jì)軟件既可提供譜系聚類(lèi)圖和最后的聚類(lèi)情況分析,又可提供用于確定分類(lèi)個(gè)數(shù)的閾值,其中應(yīng)用比較廣泛的是R-square和偽t2統(tǒng)計(jì)量。通過(guò)分析R-square來(lái)確定分類(lèi)個(gè)數(shù)時(shí),主要視R-square值的變化而定,若由第k類(lèi)到第(k+1)類(lèi)時(shí)R-square值的變化很大,則可以分為k類(lèi)。通過(guò)分析偽t2統(tǒng)計(jì)量來(lái)確定分類(lèi)個(gè)數(shù)時(shí),若分k類(lèi)時(shí)偽t2統(tǒng)計(jì)量很大,則應(yīng)分為(k+1)類(lèi)。1.2.3綜合成眾公因子在進(jìn)行聚類(lèi)分析時(shí),相對(duì)于患者人數(shù)來(lái)說(shuō),所收集的總共46項(xiàng)臨床癥狀所包含的偽信息太多,因此要求我們必須加以濃縮提煉以得到有效信息。因子分析提供了這種可能,可以將多項(xiàng)癥狀綜合為相對(duì)少數(shù)的幾個(gè)公因子。這些公因子是原來(lái)癥狀的線性組合,能夠承載原來(lái)46項(xiàng)癥狀的大部分信息。因子分析法也是一個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,通過(guò)分析得到這些公因子后就可以利用他們作進(jìn)一步的聚類(lèi)分析,如此得到的結(jié)果將更為可靠。2結(jié)果2.1冠心病非痰非瘀證候中醫(yī)臨床表現(xiàn)我們收集到在冠心病患者中可能出現(xiàn)的癥狀共46項(xiàng),包括舌象、脈象和主訴。首先分析46項(xiàng)癥狀之間的關(guān)系,計(jì)算匹配度以找出其中較大的值,即對(duì)應(yīng)于傾向于相伴出現(xiàn)的癥狀。將所得結(jié)果按舌、脈象和主訴分別進(jìn)行歸納,用圖示法表示各項(xiàng)癥狀之間的相互關(guān)系(某項(xiàng)癥狀與其他癥狀的連線越多,表明其在相互關(guān)系中的作用越大,即伴隨出現(xiàn)的機(jī)率越大)。冠心病非痰非瘀證候患者中醫(yī)臨床癥狀沉脈、薄苔、淡紅舌、短氣、乏力、心悸的集合比較符合心氣虛及陽(yáng)虛證候;而食少、腹脹則歸屬于脾氣虛證候。冠心病瘀證患者舌象以薄苔、舌生瘀斑為臨床特征性表現(xiàn),此外伴隨出現(xiàn)的主訴則以胸痛、心悸、乏力、短氣(屬于心氣虛)、眩暈、腰酸(屬于腎氣虛)多見(jiàn)。冠心病痰證患者多有白膩苔、滑脈,這與中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷的結(jié)果基本一致。除此之外,心悸、乏力、短氣、胸脘痞滿(mǎn)和腰酸亦是痰證患者的主要臨床表現(xiàn),同時(shí)該類(lèi)證候患者也常出現(xiàn)腹脹、眩暈等與心氣虛有關(guān)的癥狀。冠心病痰瘀互阻證患者常見(jiàn)膩苔和紫舌,同時(shí)心悸、胸痛、乏力、短氣、胸脘痞滿(mǎn)和腹脹等屬于痰證或瘀證的癥狀亦相伴出現(xiàn)。見(jiàn)表1～4,圖1。2.2公因子主要相關(guān)癥狀及聚類(lèi)分析結(jié)果46項(xiàng)癥狀變量按0.8累計(jì)貢獻(xiàn)率,選取與各因子關(guān)系較為顯著的癥狀(相關(guān)系數(shù)>0.5)共18項(xiàng),此時(shí)累計(jì)貢獻(xiàn)率為0.8149。經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后,選取與各公因子關(guān)系較為顯著的癥狀(相關(guān)系數(shù)>0.5),獲得如下結(jié)果:第1公因子主要相關(guān)癥狀有:乏力、短氣、心悸;第2公因子主要相關(guān)癥狀有:胸脘痞滿(mǎn)、白膩苔、滑脈;第3公因子主要相關(guān)癥狀有:紫舌、舌生瘀斑、弦脈、胸痛;第4公因子主要相關(guān)癥狀有:淡舌、胖大舌或嫩舌、齒痕舌、沉脈、細(xì)脈;第5公因子主要相關(guān)癥狀有:眩暈、腰酸;第6公因子主要相關(guān)癥狀有:腹脹、便溏、小便清長(zhǎng)。經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后結(jié)果顯示,第1、4、5、6公因子主要相關(guān)癥狀符合本虛證相關(guān)癥狀,第2公因子主要相關(guān)癥狀符合痰證相關(guān)癥狀,第3公因子主要相關(guān)癥狀符合瘀證相關(guān)癥狀。在上述因子分析的基礎(chǔ)上,通過(guò)計(jì)算各個(gè)樣本各主要因子的得分,進(jìn)行聚類(lèi)分析。在本研究中,當(dāng)選取前5個(gè)公因子參與聚類(lèi)時(shí),可將樣本分為4類(lèi)。第1類(lèi)與痰瘀互阻證相關(guān),第2類(lèi)與瘀證相關(guān),第3類(lèi)與痰證相關(guān),第4類(lèi)與非痰非瘀證相關(guān)。計(jì)算聚類(lèi)后各公因子的算術(shù)平均值,即各公因子與各類(lèi)之間的關(guān)聯(lián)度,選取其中關(guān)聯(lián)度>0.5的公因子。結(jié)果顯示,第1類(lèi)含79例患者,公因子所含癥狀主要包括:乏力、短氣、心悸、胸脘痞滿(mǎn)、白膩苔、滑脈、胸痛、痛有定處、紫舌、舌生瘀斑、弦脈,與痰瘀互阻兼氣虛型(邪實(shí)本虛)相關(guān)。第2類(lèi)含64例患者,公因子所含癥狀主要包括:紫舌、舌生瘀斑、弦脈、胸痛,與瘀血內(nèi)阻型(邪實(shí))相關(guān)。第3類(lèi)含27例患者,公因子所含癥狀主要包括:胸脘痞滿(mǎn)、白膩苔、滑脈、乏力、短氣、心悸、胸痛,與痰濁兼心氣虛型(邪實(shí)本虛)相關(guān)。第4類(lèi)含15例患者,公因子所含癥狀主要包括:乏力、短氣、心悸、淡舌、胖大舌或嫩舌、齒痕舌、沉脈、眩暈、腰酸、腹脹、便溏、小便清長(zhǎng),與氣虛型(本虛)相關(guān),屬非痰非瘀證。另有15例患者未被納入上述4類(lèi)之中,這些患者主要癥狀包括:剝苔、口干、肢涼、身寒、沉脈、遲脈、煩熱、便秘、小便短赤、夜尿多等。這些癥狀多與陰虛或陽(yáng)虛相關(guān)。見(jiàn)表5。3主要癥狀及診斷指標(biāo)矩陣中每一個(gè)元素代表兩項(xiàng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)與出現(xiàn)總次數(shù)的商,若兩項(xiàng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)越多則越匹配,即這兩項(xiàng)癥狀在這組患者中傾向于相伴出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,冠心病痰證、瘀證、痰瘀互阻證主要表現(xiàn)為在舌、脈象上與非痰非瘀證之間存在明顯差異。在諸多的臨床四診信息中,白膩苔、滑脈、紫舌是臨床判定痰瘀證候的主要因子,其中前兩項(xiàng)主要為痰證,后者主要為瘀證的診斷依據(jù)。冠心病標(biāo)實(shí)證主要為痰濁和血瘀,本虛證則以心氣虛為主,患者多有心悸、短氣、乏力等癥狀,除此之外,多兼有腎氣虛(眩暈、腰酸)和脾氣虛(腹脹、食少)等。非痰非瘀證和痰證患者除舌象外,脈象也是重要的伴隨指標(biāo),但瘀證和痰瘀互阻證患者脈象的伴隨情況似乎不如舌象明顯。應(yīng)用因子分析和聚類(lèi)分析法對(duì)46項(xiàng)主要臨床癥狀進(jìn)行研究,證實(shí)這些癥狀之間存在一定的相關(guān)性,且各項(xiàng)癥狀所攜帶的信息量并不相同,如果直接進(jìn)行分析,則所得結(jié)果一方面不易解釋,另一方面也可能由于納入過(guò)多的混雜信息而使典型的癥狀弱化從而影響結(jié)果分析。因此在本研究中,我們考慮將諸多癥狀中具有共性且相關(guān)性較強(qiáng)的癥狀歸入同一類(lèi),代表群體信息中的1個(gè)“共同因子”,即所要尋找的證候的癥狀組合結(jié)構(gòu)和規(guī)律,如此亦不會(huì)丟失主要的信息。公因子分析就是一種數(shù)據(jù)簡(jiǎn)化分析的常用方法。每1個(gè)公因子代表1個(gè)證候群。通過(guò)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法以明確這些公因子是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用這種方法一般能對(duì)因子進(jìn)行明確的解釋。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)后各公因子更能符合中醫(yī)臨床,可以合理地予以解釋。得到公因子后,可以利用這些公因子對(duì)病例樣本進(jìn)行聚類(lèi)分析。當(dāng)聚類(lèi)R-Square由0.714(聚為4類(lèi))驟然下降到0.520(聚為3類(lèi))時(shí),說(shuō)明聚為4類(lèi)是比較合適的;同時(shí),在聚為3類(lèi)時(shí),偽t2統(tǒng)計(jì)量高達(dá)