仲景《傷寒論》方藥運(yùn)用規(guī)則淺析

仲景《傷寒論》方藥運(yùn)用規(guī)則淺析

張仲景群的用藥方法很嚴(yán)格，其處方是歷代醫(yī)家的祖先。本文試就《傷寒論》組方用藥的一般規(guī)則作粗淺的探討,以就正于同道。一、從加減工藝上看《傷寒論》統(tǒng)六經(jīng)病證,法列八門,方歸七類。六經(jīng)之中各有主證、兼證、變證,各立主治之法、兼治之法,變法之治。其總的原則是法因證設(shè),方因法定,以法統(tǒng)方,證變法亦變,其方藥亦變。但是仲景方藥的變化是有嚴(yán)格規(guī)律的。一般說(shuō)來(lái),主證不變,主方亦不變。兼證變,則以主方隨證加減。但不論加味或減味,都不輕易更換主方之君藥。一部《傷寒論》雖有113方,而主方不多,藥僅87味,并以主方主藥為杠桿,靈活加減變化。如太陽(yáng)病邪多居表,取桂枝、麻黃為主,組成桂枝湯、麻黃湯。以桂枝湯加減的方劑有22首,以麻黃湯加減的有14首;少陽(yáng)病邪介半表半里,取柴胡為主,組成大、小柴胡湯。以此加減的有7首;陽(yáng)明病邪已入里,取石膏、大黃為主,組成白虎湯、承氣湯。以白虎湯加減的3首,以承氣湯加減的9首;三陰病多屬虛寒,取人參、附子、干姜為主,組成理中湯、四逆湯、真武湯等。以此加減者共21首。其它如梔子豉湯類、瀉心湯類、五苓散類均為兼證、變證而設(shè)。一方加減多變,變方順應(yīng)證候,加減遵循法度,這是仲景《傷寒論》方藥運(yùn)用規(guī)則之一。以桂枝湯為例,桂枝、甘草配合者11首,桂枝、芍藥配合者11首,22首方劑,總共只25味藥,大多以桂枝為君,以桂枝湯為基本方,嚴(yán)格地根據(jù)辨證加減,其加減的幅度也僅一、二味藥物?；蛟讲蛔?僅調(diào)整劑量,如桂枝湯倍芍藥、加飴糖則為小建中湯,去飴糖加重生姜?jiǎng)t為新加湯,桂枝湯僅加重桂枝用量則名桂枝加桂湯。變化雖多,但既得切證合拍之妙,又絕無(wú)拉雜拼湊之嫌。組方妙,選藥亦精。仲景在選藥時(shí)一藥組成多方,而主藥均盡其所用。如用桂枝與麻黃配伍則解肌發(fā)汗,與白芍配伍則調(diào)和營(yíng)衛(wèi),與黃芪配伍則建助中氣,與姜、附配伍則溫里回陽(yáng),與甘草配伍則平?jīng)_悸,與大黃配伍則解表通里,可謂曲盡其妙。其用桂枝以及以桂枝湯為基本方加減變化,均有法度可循,如已故名老程門雪先生所說(shuō),桂枝湯最重要的加減法只有四種:即寒加附子,熱加黃芩,虛加人參,實(shí)加大黃。其法園,其方亦活。二、味君藥的使用仲景方劑有兩大特征,一是配伍嚴(yán)明,二是選藥精良。在配伍方面基本上是遵循君、臣、佐、使的法則。如果一個(gè)癥候群里,只有一個(gè)主要矛盾,那么即選一味主藥為君,其余臣、佐、使也各配一味。如麻黃湯,藥僅四味,以麻黃發(fā)汗為君,臣以桂枝解肌助之,肺主皮毛則佐以杏仁宣肺,使以甘草和中。諸如麻黃湯這樣全方只有四、五味藥,各司君、臣、佐、使之職的,在《傷寒論》中就有30多首。如果有兩個(gè)突出的主要矛盾,就選用二味主藥為君,配以臣、佐、使。如柴胡桂枝湯。一般說(shuō)來(lái),仲景用二味君藥組成的方劑是不多的。在選藥方面,藥味偏少,用量有度,《傷寒論》中單味方5首,2至6味的80首,7至10味的25首,11味以上的3首,以2至6味組方最多,六經(jīng)主證所用主方,大多藥味不繁。對(duì)于藥物的使用劑量,重者以斤計(jì),如白虎湯中石膏,桃花湯中赤石脂均為一斤。輕者以分計(jì),如甘遂、芫花、大戟等。除劇毒藥外,劑量一般較大。所用品種亦大多不出《神農(nóng)本草經(jīng)》范圍。仲景制方其所以少而精,可能有三方面因素:①臨床辨證準(zhǔn)確,能在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病矛盾中,抓住主要矛盾,予精銳之師解決之,不至于胸?zé)o成竹而拉雜拼湊方藥:②仲景制方嚴(yán)格遵循歧黃經(jīng)旨,君臣佐使統(tǒng)于一體,君不可多而相抗,臣宜乎精明而不庸,佐不可雜而無(wú)功、使宜乎純而專一;③中藥的品種是隨著時(shí)代推進(jìn)逐漸增加的。漢之前,藥物專著不多,仲景所云《胎臚藥錄》,估計(jì)品種也不會(huì)多,所以仲景用藥也決定于當(dāng)時(shí)的歷史條件。至于劑量大小,實(shí)踐證明除劇毒藥外,只要辨證準(zhǔn)確,中藥劑量運(yùn)用的增減幅度是比較大的。經(jīng)方量大,用之對(duì)證,其療效亦較高。三、陰陽(yáng)并病,熱重獨(dú)運(yùn)寒為陰證,熱為陽(yáng)證,治寒以熱,治熱以寒,祛除寒熱之邪,調(diào)整陰陽(yáng)平衡,這是《內(nèi)經(jīng)》的治療原則,普遍適用于一般證候變化規(guī)律。但是疾病的變化是錯(cuò)綜復(fù)雜的,陰陽(yáng)并病、寒熱挾雜,在臨床上屢見不鮮,對(duì)于這種證候的特殊變化,仲景深諳陰陽(yáng)平衡之奧義,匠心獨(dú)運(yùn),特殊情況,特殊處理,并用寒溫。在溫?zé)崴幹猩僮艉运?如大青龍湯中用石膏,借以清解;桂枝湯中加大黃,借以泄下。在寒性藥中少佐溫?zé)崴?如桃核承氣湯中用桂枝、甘草,借以溫散;瀉心湯中用附子,借以襯補(bǔ)中陽(yáng)。如此類方劑全書約有24首。四、攻補(bǔ)兼施,以屬性為主仲景在《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊,其氣必虛”的思想指導(dǎo)下,辯證地運(yùn)用了“扶正祛邪”這一治療原則?！靶啊焙汀罢笔菍?duì)立、統(tǒng)一的一對(duì)矛盾。在治療上“扶正”即是為了“祛邪”,而“祛邪”亦是為了“扶正”。在特定的情況下扶正和祛邪必須同時(shí)進(jìn)行。這就是“攻補(bǔ)兼施?！秱摗贩郊?yōu)殪钚岸O(shè)的,僅有31首,其余均為攻補(bǔ)兼施而設(shè)。或以扶正為主,少佐祛邪,或以祛邪為主,少佐扶正。仲景運(yùn)用扶正的藥物,一般均以人參、甘草、大棗最多,偶或也用當(dāng)歸、生地、阿膠等,卻很少用黃芪?？梢娭倬爸梅稣?主要是“益氣”為主,尤其重視胃氣,如白虎湯或白虎加人參湯,在大劑寒涼藥中用粳米顧護(hù)胃氣,加人參以扶正氣,以免重寒?dāng)p胃氣,大熱傷及氣陰。五、炮點(diǎn)、熱法《傷寒論》中包括了20多種炮制方法,而每一種方法都有嚴(yán)格規(guī)定,有些藥物炮制則列為常規(guī)。如桂枝必去皮,甘草必用炙,杏仁去皮尖,生姜要切開,麻黃必去節(jié),大棗要掰,半夏需洗,大黃后下,芒硝沖化,附子要炮去皮破八片,巴豆去皮心熬黑研如脂,蜀椒要出汗,豆豉要綿裹等等。對(duì)熬、服法約有三種規(guī)定:1.天麻的難以浸染法,如麻黃湯注云:“以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取二升半,去渣,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝湯法將息。”寥寥數(shù)句,卻昭示了六個(gè)要求:①先煎和后下,麻黃必須先煎,余藥則后下;②煎煮時(shí)間,以九升水先煎麻黃耗去二升為度,后入諸藥再煮耗去四升半,還剩二升半為度?？梢钥闯鰪木派搴娜チ?是需要相當(dāng)時(shí)間的;③要“溫服”,不可“冷服”,經(jīng)驗(yàn)證明辛溫發(fā)汗劑,冷服是很少得汗的;④覆蓋衣服取“微汗”,不可“大汗”,微汗則邪去而不損正,大汗可致變證;⑤麻黃湯為表實(shí)證設(shè),故“不須啜熱粥”以和胃氣而助汗;⑥只服八合,不需一次服完,還剩三分之二,若不汗者則如桂枝湯法“更服”,仍然不出汗者則“后服小促其間”,以汗出邪去為度,示醫(yī)者必須嚴(yán)密觀察病情變化。2.根據(jù)病機(jī)所含“以助藥力”的組方法。仲景不但在選方施治時(shí)注意患者的體質(zhì)狀況,而且在規(guī)定服藥方法時(shí),也十分注意患者的體質(zhì)狀況。如桂枝湯為傷寒表虛證而設(shè),故令服藥后”啜熱稀粥一升余以助藥力”。所謂“以助藥力”,亦即令谷氣內(nèi)充,胃氣和順,易為釀汗祛邪之意也。而麻黃湯為傷寒表實(shí)證而設(shè),故服藥后“不須啜粥”,以其正氣不虛故也。3.治療大實(shí)熱之病種情況:①不必盡劑。《傷寒論》處方藥量均較重,但很多方藥都不是如數(shù)盡劑而服,多數(shù)囑其不必盡劑。如桂枝湯:“……一服汗出病差,停后服,不必盡劑。”大承氣湯強(qiáng)調(diào)煎成后“分溫服、得下,余勿服”。②小促其間。就是少量多次地服用,如桂枝湯服法。③少少與飲。仲景運(yùn)用發(fā)汗和攻下最多,也最慎重,對(duì)于邪入陽(yáng)明尚未成腑證之大實(shí)熱者,不可早下或大下,只宜小劑量治療。④頓服或多次分服。采服一日一劑,分兩次服完的方法。但對(duì)于溫陽(yáng)回逆則可一劑煎成“頓服”,如四逆湯,干姜附子湯“以水三升煮取一升,去渣頓服”,以急救回陽(yáng),有時(shí)還借助酒性多次分服,如當(dāng)歸四逆湯需“以水六升、精酒六升,和煮取五升,去渣,溫分五次服”。對(duì)于邪已去表,又尚未入里,介于半表半里之間,此時(shí)病情