心律失常證候研究進展

心律失常證候研究進展

心悸包括心悸和痙攣。這是一種廣泛分布于人類疾病的心臟病，也是各種疾病的常見癥狀。通過心悸發(fā)作時心律失常檢出率發(fā)現(xiàn),室性心律失常所致的心悸顯著高于房性心律失常。因此,該病祖國醫(yī)學多根據“心悸”進行辨證論治。室性心律失常是心律失常的一個重要亞型,有研究表明,心臟病猝死的幸存者中,Holter提示100%有室性早搏,70%～80%有頻發(fā)的室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速。其有自身獨特的發(fā)病基礎、病理機制和辨治規(guī)律。辨證論治是中醫(yī)理論體系的精髓,而證候是辨證論治的核心。近年來,該病證候研究逐漸引起人們重視,現(xiàn)將相關研究成果綜述如下。1中醫(yī)證素辨證證候是患者機體的異常征象,證是對證候本質的病理抽象與概括的產物,目前心悸(室性心律失常)的辨證分型尚未統(tǒng)一,如董波等認為陰陽失調是室性心律失常的基本病因,病機根本在于陰虛火旺。張伯臾在其主編的《中醫(yī)內科學》中將相關心律失常分為心陽不振型、心血不足型、心虛膽怯型、水飲凌心型、陰虛火旺型、瘀血阻絡型。心悸(室性心律失常)基本上是各醫(yī)家結合個人臨床經驗進行辨證分型或單一證型論治,缺乏一套比較規(guī)范的癥狀和證候診斷標準,為解決這種現(xiàn)狀,醫(yī)家多以“病證結合”為切入點,將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合,從不同的角度分析。證素辨證是基于中醫(yī)原創(chuàng)思維和傳統(tǒng)辨證方法提出的新辨證體系,具有較強的針對性和可操作性,將其應用于室性心律失常的證候分析,可使病位、病性、病勢更明了以深化對室性心律失常證候辨證的標準化研究。如姜瑞雪等將1994年—2005年本科教材、中醫(yī)專著中有關中醫(yī)藥治療心悸的56篇文獻進行分析,將59種復合證型進行拆分,提取相關病位、病性證素,并根據其出現(xiàn)頻次高低,將臨床證型主要歸納為心氣虛、心陰虛、心陽虛、心氣滯血瘀、痰阻心脈、心火熾盛、心血虛、水氣凌心等8種類型。后又將1126例心悸患者的臨床癥狀、體征進行頻次統(tǒng)計,然后依據中醫(yī)證素的計量診斷方法進行證素辨證,運用頻次統(tǒng)計法對證素辨證的結果進行統(tǒng)計。研究發(fā)現(xiàn),導致心悸的病變,以虛為主,虛實交錯為患。此外,由于單有證素分析,不能反映證的全部,在單因素分析研究的基礎上,為進一步完善辨證信息,結合現(xiàn)代科學手段,又引入“多因素分析辨證”,如吳峻豪將快速型心律失?；颊叩难獕?收縮壓、脈壓)、血脂、心肌酶譜水平、凝血水平、血尿酸水平等微觀指標以及心悸、胸悶、胸痛、乏力、頭暈、氣促、氣短、驚慌感、失眠、苔膩、脈弦、脈滑、脈促、脈澀、脈緩中具有統(tǒng)計學意義的指標同時納入進行多因素Logistic回歸分析,得出心脾不足、濕停阻脈、心氣衰微、血脈瘀阻、瘀而化熱型心律失常各自獨立影響的辨證因素,從而提出規(guī)范的辨證依據,以對各證型心律失常進行正確、科學的診斷和證明。2中醫(yī)臨床資料室性心律失常病因病機十分復雜,隨著病情的動態(tài)發(fā)展致證候分布繁雜多變,立足室性心律失常發(fā)生發(fā)展過程,從中醫(yī)辨證角度,采用現(xiàn)代技術研究探討室性心律失常證候分布,以求真正深入揭示其證候實質。李鷗等在對冠心病住院患者中醫(yī)證候分布特點進行橫斷面調查時,搜集心律失?；颊?40例,經中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)分析以及篩選,其中心律失常患者陽虛、痰熱比例較高。岑永莊等采用臨床流行病學調查方法和頻度分析方法研究冠心病心律失常的中醫(yī)分型情況時發(fā)現(xiàn),室性早搏以心脈瘀阻和痰濁內阻型為多見,以氣陰兩虛和心脈瘀阻型最多,傳導阻滯則以心陽虛為最多。尹克春等采用回顧性臨床研究方法,根據相關標準制定臨床觀察表,探討冠狀動脈粥樣硬化性心臟病室性心律失常臨床特點的中醫(yī)證候分布規(guī)律,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型從多至少排列如下:痰濁阻滯(32.5%)>血瘀氣滯(27.4%)>心脾兩虛(13.4%)>肝腎虧虛(11.6%)>水飲凌心(8.2%)>心陽不振(6.8%)。而室性快速型心律失常陰虛痰熱證>痰熱擾心證>心血瘀阻證,無疑是為室性心律失常的中醫(yī)臨床辨證治療提供了參考依據。3辯證法指標的研究3.1中醫(yī)證候研究中醫(yī)證候研究證候標準的規(guī)范化、客觀化,首先應考慮建立證候的癥狀體征辨別體系。臨床四診信息的量化研究中醫(yī)證候研究中具有重要的價值。中醫(yī)傳統(tǒng)診斷具有一定的模糊性。而采用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法計量診斷可提高診斷的客觀化、準確度。崔爽通過四診資料規(guī)范化采集,證候積分等方法,借助數(shù)據挖掘技術,發(fā)現(xiàn)心律失常常見的前20位癥狀體征是:心悸、氣短、神疲、倦怠乏力、脈虛、頭暈、胸悶、脈數(shù)、活動/勞累病重、舌淡、失眠、面白少華、苔白、口咽干燥、舌紅、心煩、納少、脈細、苔薄、自汗,并通過聚類分析,總結出7類癥候群,為臨床準確辨證和治療提供客觀依據。此外,借鑒歷來經驗,如專家調查法,可增加其中醫(yī)證候研究的準確性、規(guī)范性,完善其證候客觀化信息?，F(xiàn)代化辨證自20世紀80年代起逐步引入“臨床流行病學”方法,用配對病例對照法收集癥狀資料,再用判別分析法對證候進行標準化定量診斷(定量辨證),力求進行半定量化、定量化、客觀化和標準化診斷研究的各種探索。此外,在全國范圍內開展多中心、大樣本的流行病學研究,經過嚴格的數(shù)理統(tǒng)計分析,立足于四診資料及客觀指標,運用多學科交叉知識、多途徑相結合的方法,對室性心律失常的證候分布規(guī)律、證候的標準、證候的時相性、證候的本質開展深入研究,從而制定出證候的標準化規(guī)范,建立具有相對意義的關于中醫(yī)證候的宏觀指標,是其室性心律失常診療接軌現(xiàn)代科技的必由之路。3.2一般微觀指標3.2.1中醫(yī)證型與室性心律失常的關系為探討室性心律失常的心電圖診斷與中醫(yī)辨證分型間的相互關系,臨床上相當一部分學者以心電圖作為客觀指標,結合中醫(yī)的辨證方法,對室性心律失?；颊哌M行觀察研究,探索其內在聯(lián)系和規(guī)律。如陳伯鈞等將190例中醫(yī)辨證分型后的冠心病患者經心電圖或動態(tài)心電圖檢出各種類型心律失常,發(fā)現(xiàn)各型心律失常發(fā)生率無明顯差異,但氣陰兩虛和心腎陰虛型以發(fā)生室性心律失常為主。另外,通過研究心電圖或動態(tài)心電圖變化規(guī)律,來探析其辨證價值。耿黎明等在探討胸痹心痛患者QT離散度(QTd)與中醫(yī)證型的關系時,分析具有完整心電圖和冠脈造影檢查的132例胸痹心痛患者資料時發(fā)現(xiàn),心血瘀阻型、痰濁內阻證患者的QTd、Q-T間期離散度(QTcd)顯著延長,易發(fā)生心律失常。劉靜等將267例室性心律失常病人進行中醫(yī)證型分類,觀察中醫(yī)證型與動態(tài)心電圖、心率變異性(HRV)的相關性,發(fā)現(xiàn)HRV時域指標的水平與中醫(yī)證型具有相關性,可反映病情的嚴重程度。而室性心律失常的中醫(yī)證型主要為氣陰兩虛,其次為痰瘀互結,陰陽兩虛病情最為嚴重,氣滯血瘀最輕。3.2.2血液流變學異常參與心律失常的危險因素目前認為血液流變特性的改變是促發(fā)室性心律失常的重要機制之一。慈書平等對性別、年齡、基礎疾病相匹配住院患者進行血液流變學測定,每組各30例,血液流變學正常者為對照組(A組),異常(增高)患者為研究組(B組),檢查常規(guī)12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖。結果B組異位心搏數(shù)、室上性早搏、室性早搏(PVS)、ST-T缺血性改變均較對照組增高(P<0.05或P<0.01),并且部分指標與心律失常呈顯著正相關(P<0.05或P<0.01)。提示血液流變學異常參與心律失常的發(fā)生和發(fā)展,發(fā)展機制可能與血流滯緩、動脈硬化、心肌缺血缺氧、代謝紊亂、微循環(huán)灌注不足有關。劉得山等將32例室性期前收縮患者分為單純室性早搏組和伴冠心病組,辨證分為氣陰兩虛、氣虛、氣虛夾瘀三型,檢測其血液流變學指標,并與30名正常對照組進行比較,結果發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型室性期前收縮的血漿黏度(ηp)、血沉(ESR)、纖維蛋白原(Fib),氣虛型的ηp、Fib,氣虛夾瘀型的全血低切黏度(ηb)、ηp、ESR、Fib均明顯高于對照組(P<0.05或P<0.001);氣虛夾瘀型的ηb、ηp顯著高于氣虛型(P<0.05或P<0.01),ηp亦顯著高于氣陰兩虛型(P<0.01),即室性期前收縮患者的血液流變學變化與其中醫(yī)辨證分型密切相關,有一定的規(guī)律性。3.2.3病變支數(shù)及病理變化室性心律失常的中醫(yī)證型與冠脈病變有一定的相關性,目前檢測冠脈病變最主要的指標是冠脈造影,林敏婷通過對83例經冠狀動脈造影確診為冠心病的室性心律失常患者的中醫(yī)證候分布狀況得出:心脾兩虛型平均病變支數(shù)為2支,肝腎陰虛型平均病變支數(shù)為2.60支,水飲凌心型平均病變支數(shù)為1支;血疲氣滯型平均病變血管為2.33支;痰濁阻滯平均病變血管為2.03支。虛證以三支血管病變?yōu)橹?實證以雙支血管病變?yōu)橹?。考慮與三支病變患者心功能明顯下降,組織供血不足,臨床表現(xiàn)出氣短乏力、眩暈等本虛不足的癥狀有關。目前冠狀動脈造影(CAG)被認為是診斷冠心病的“金標準”。將其應用于室性心律失常的研究,有助于闡明冠心病室性心律失常中醫(yī)辨證的實質,為其中醫(yī)辨證客觀化提供有益探索。3.2.4中醫(yī)證候指標比較室性心律失常的部分中醫(yī)證型與血壓、血脂、凝血功能、心肌酶及血尿酸等單個指標間有一定的關系。李曉芳從整體入手,通過Pearson相關分析研究心律失常中醫(yī)證候與所入選指標間的相關關系。發(fā)現(xiàn)年齡、脈壓、血尿酸、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白(apoB)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、Fib、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及高血壓病史這13項入選指標與中醫(yī)證候的不同有總體相關。并與中醫(yī)各證候進行多項多元Logistic回歸分析,結果表明,APTT、FIB、CK-MB、apoB對診斷心陽不振型有重要意義;APTT、Fib、脈壓對診斷氣陰兩虛型有重要意義;LDL-C、CK-MB、apoB對診斷痰火擾心型有重要意義;LDL-C、INR、Fib、CK-MB、apoB、PT、APTT對診斷心血瘀阻型有重要意義。4推動可重復性研究目前有關心悸與室性心律失常的中醫(yī)證候研究均取得了諸多成果,但同時也存在一些問題與欠缺。最突出表現(xiàn)在于臨床缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準和證候診斷“金標準”以及相關連系度研究欠缺。由于辨證診斷標準不明確,導致研究結論可信度和可重復性不高,相關研究的可比性差,難以進行深層次的分析,嚴重制約了研究成果的推廣和相互交流,