認(rèn)證委托人基本信息

編號：CQM/JL-SL-00-30有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請書版本：05第1頁共5頁認(rèn)證委托人基本信息單位名稱中文地址單位網(wǎng)址法定代表人郵編聯(lián)系人姓名職務(wù)E-mail手機(jī)固定電話傳真企業(yè)情況企業(yè)總?cè)藬?shù)有機(jī)管理覆蓋人數(shù)申請認(rèn)證類別有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證□有機(jī)□轉(zhuǎn)換申請認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)GB/T19630.1-2011有機(jī)產(chǎn)品第1部分：生產(chǎn)GB/T19630.2-2011有機(jī)產(chǎn)品第2部分：加工GB/T19630.3-2011有機(jī)產(chǎn)品第3部分：標(biāo)識與銷售GB/T19630.4-2011有機(jī)產(chǎn)品第4部分：管理體系申請類型□首次申請□第次再認(rèn)證□擴(kuò)項□證書轉(zhuǎn)換申請范圍□作物□食用菌□野生采集植物□設(shè)施栽培□畜禽□蜜蜂□水產(chǎn)□芽苗菜生產(chǎn)□有機(jī)加工產(chǎn)品（除紡織品）□紡織品方圓標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)有限公司：本單位已獲取你公司的公開文件，充分了解相關(guān)認(rèn)證認(rèn)可的法律法規(guī)及你機(jī)構(gòu)的認(rèn)證要求，自愿向你機(jī)構(gòu)提出認(rèn)證申請。承諾守法誠信，接受行政監(jiān)管部門及你機(jī)構(gòu)監(jiān)督和檢查，保證申請書填寫內(nèi)容及所附材料屬實，并在現(xiàn)場審核時向你機(jī)構(gòu)提供所需的真實有效信息，執(zhí)行有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范。法定代表人:(簽字)年月日（公章）認(rèn)證機(jī)構(gòu)：方圓標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)有限公司地址：北京市海淀區(qū)增光路33號郵編：100048電話：010－88411888傳真：68415023E-mail:cqm@有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請書有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證申請書版本：05第6頁共6頁認(rèn)證現(xiàn)場產(chǎn)品信息編號基地名稱（生產(chǎn)/加工）基地地址（生產(chǎn)/加工）平行生產(chǎn)情況生產(chǎn)場所是否存在平行生產(chǎn)：□是□否處理場所是否存在平行生產(chǎn)：□是□否產(chǎn)品名稱面積（公頃）銷售地認(rèn)證狀態(tài)有機(jī)產(chǎn)品□有機(jī)轉(zhuǎn)換期產(chǎn)品（□第一年□第二年□第三年□）序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品描述基地面積（公頃）數(shù)量（）產(chǎn)量（）標(biāo)志使用數(shù)量標(biāo)志使用方式產(chǎn)值(萬元)備注：一次收獲還是多次收獲等情況說明注：如認(rèn)證現(xiàn)場多個，請另附表；認(rèn)證類別為生產(chǎn)和加工時請將生產(chǎn)與加工分別填寫；認(rèn)證現(xiàn)場：個（現(xiàn)場多于一個，請每個現(xiàn)場填寫一頁，并編號）其它信息有機(jī)管理覆蓋人數(shù)(包括管理人員和生產(chǎn)人員)技術(shù)人員數(shù)內(nèi)部檢查員人數(shù)國內(nèi)銷售情況銷售總量（噸）銷售額（萬元）出口國家出口情況銷售總量（噸）銷售額（萬元）作息時間上午下午是否輪班工作□否□是輪班制數(shù)何時有機(jī)生產(chǎn)管理文件開始執(zhí)行：年月日何時質(zhì)量管理體系文件開始執(zhí)行：年月日何時開始有機(jī)生產(chǎn)管理：年月日是否接受過咨詢服務(wù)：□是□否咨詢單位名稱：是否在非生產(chǎn)、加工場所進(jìn)行二次分裝/分割的□是□否產(chǎn)品名稱產(chǎn)品數(shù)量分裝/分割場所分裝/分割場所（單位）與認(rèn)證委托人關(guān)系是否獲得過認(rèn)證證書：是否證書類型頒證機(jī)構(gòu)證書編號頒證日期證書有效期是否被其他認(rèn)證機(jī)構(gòu)拒絕認(rèn)證：□是□否認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱：如有此情況，請說明原因，并提交相關(guān)材料。是否需要預(yù)審：□是□否時間安排：能否安排在周六、周日進(jìn)行現(xiàn)場檢查：□是□否預(yù)計現(xiàn)場檢查時間：年月日至年月日現(xiàn)場檢查所用語言：中文英文其它：其它需要說明的問題：認(rèn)證申請承諾我有機(jī)認(rèn)證委托方，特向CQM做出以下承諾：如實填寫申請表、調(diào)查表，按規(guī)定向CQM提交認(rèn)證所需資料。在生產(chǎn)/加工/貿(mào)易過程中嚴(yán)格執(zhí)行GB/T19630.1～19630.4-2011《有機(jī)產(chǎn)品》。3、記錄所有關(guān)于在生產(chǎn)/加工/貿(mào)易中與上述標(biāo)準(zhǔn)沖突之處，并將處理結(jié)果及時通報CQM。4、同意CQM的檢查員進(jìn)行現(xiàn)場檢查，CQM檢查員可以進(jìn)入認(rèn)證范圍內(nèi)的區(qū)域及認(rèn)證相關(guān)區(qū)域。5、CQM檢查員實施現(xiàn)場檢查時，同意其對申請檢查的生產(chǎn)/加工/貿(mào)易的原始記錄、銷售臺帳，生產(chǎn)設(shè)施和倉儲設(shè)施等認(rèn)證范圍內(nèi)的全部經(jīng)營管理文件、記錄和過程進(jìn)行檢查；同意檢查員在現(xiàn)場拍攝與檢查有關(guān)的照片。若存在分包生產(chǎn)，對分包方的生產(chǎn)和加工,以及在分包方出現(xiàn)不符合的情況下采取的措施負(fù)全部責(zé)任，并保證分包方接受CQM檢查和提供所需信息。6、如在申請有機(jī)認(rèn)證的單元中有意或無意地使用了上述標(biāo)準(zhǔn)中的禁用物質(zhì)，將立即通告CQM。7、對CQM頒證委員會在頒證決議中提出的有關(guān)整改要求及時采取相應(yīng)的整改措施，并通告CQM。8、同意CQM在必要時將認(rèn)證委托方的相關(guān)信息提供給CQM的上級監(jiān)管部門和對CQM實施評估或監(jiān)督的相關(guān)人員。9、保存所有與認(rèn)證相關(guān)的文件和材料至少五年。10、當(dāng)我方的認(rèn)證范圍或有機(jī)管理體系發(fā)生重大變化，或不再繼續(xù)申請CQM有機(jī)認(rèn)證時，將立即通告CQM。11、在獲得CQM有機(jī)認(rèn)證證書后，若出現(xiàn)下列情形，愿意接受CQM的處理，并立即停止使用CQM有機(jī)認(rèn)證證書、中國有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證標(biāo)志/中國有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品認(rèn)證標(biāo)志和CQM有機(jī)認(rèn)證標(biāo)志/CQM有機(jī)轉(zhuǎn)換認(rèn)證標(biāo)志。a)在接受未通知檢查時被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違反上述標(biāo)準(zhǔn)的情況；b)將未獲得認(rèn)證的產(chǎn)品作為有機(jī)/有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品銷售；c)銷售的有機(jī)/有機(jī)轉(zhuǎn)換產(chǎn)品被國家執(zhí)法部門檢驗為不合格產(chǎn)品；d)認(rèn)證的有機(jī)產(chǎn)品質(zhì)量嚴(yán)重下降，或出現(xiàn)重大質(zhì)量問題；e)超出認(rèn)證范圍使用有機(jī)產(chǎn)品證書和有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)志；f)在使用有機(jī)產(chǎn)品證書和有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)志時，對CQM聲譽(yù)造成影響；g)在宣傳中引用產(chǎn)品認(rèn)證內(nèi)容時，不符合CQM要求。12、在獲得CQM有機(jī)認(rèn)證證書后，當(dāng)我方文件有重大變化時，將提前通報CQM，得到CQM確認(rèn)后才會實施。13、當(dāng)認(rèn)證被暫停或撤銷時，立即停止使用包含產(chǎn)品認(rèn)證內(nèi)容的所有廣告，并交回有機(jī)認(rèn)證證書、商標(biāo)準(zhǔn)用證明和銷售證書。14、不得擅自轉(zhuǎn)讓CQM有機(jī)產(chǎn)品證書和有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)志使用權(quán)；15、按規(guī)定繳納CQM有機(jī)認(rèn)證合同中所列的相關(guān)費(fèi)用。16、維護(hù)CQM認(rèn)證的聲譽(yù)和有機(jī)認(rèn)證完整性。法定代表人:(簽字)年月日（公章）申請認(rèn)證時需提交的附件資料（有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證適用）基本要求□認(rèn)證委托人的法律地位證明（土地使用證明材料、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或法人授權(quán)書）□擬獲證組織的資質(zhì)或許可證復(fù)印件（法律法規(guī)規(guī)定需要資質(zhì)和許可證的行業(yè)）□組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件□商標(biāo)注冊證明復(fù)印件或商標(biāo)授權(quán)使用證明（認(rèn)證證書中表明注冊商標(biāo)時需提供）□有效的有機(jī)管理體系文件(手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書或生產(chǎn)規(guī)程等)□有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證調(diào)查表□投入品或配料有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證證書、該產(chǎn)品有機(jī)認(rèn)證的檢查報告、檢查決定（適用時）□有機(jī)生產(chǎn)與加工投入品調(diào)查表（適用時）□組織認(rèn)證場所清單（兩個或兩個以上場所時提供）□認(rèn)證委托人和生產(chǎn)方的書面合同、包方協(xié)議（適用時）□補(bǔ)充材料□主要專業(yè)技術(shù)和管理人員的資質(zhì)證明材料□我國和（或）銷售地適用的法律法規(guī)清單□生產(chǎn)基地、加工場所的環(huán)境質(zhì)量的證明材料（包括土壤、水質(zhì)、大氣的檢測報告或環(huán)境評價報告）□基地地理位置圖、地塊分布圖（多地塊）、地塊圖（標(biāo)出面積、緩沖帶和周圍臨近地塊的使用情況說明）；養(yǎng)殖場所在地的地理位置圖，畜禽養(yǎng)殖場分及其牧草場、自由活動區(qū)、自由放牧區(qū)、糞便處理所得分布圖，必須注明各畜/禽舍編號、相應(yīng)面積及養(yǎng)殖場四周土地利用情況，畜禽檢疫隔離區(qū)域；蜂場地形和分布圖，并在地形圖上標(biāo)明蜂箱放置的位置和采蜜范圍、面積、周圍田塊面積大小、緊靠蜂場的道路、工廠及建筑設(shè)施等；加工、經(jīng)營經(jīng)營場所的地理位置圖和周邊環(huán)境描述，加工、包裝車間、倉庫及相關(guān)設(shè)備的分布。□加工車間的廠區(qū)平面圖（）、工藝流程圖□申請認(rèn)證的產(chǎn)品檢測報告□通過其他認(rèn)證項目的資料（證書或上一次檢查報告、不合格報告及整改完成證據(jù)）（適用時）□食品生產(chǎn)許可證（適用時）□植物生產(chǎn)需提交本年度申請認(rèn)證的有機(jī)地塊種植計劃以及下三年度在內(nèi)的農(nóng)場輪作計劃（詳細(xì)到每個地塊，如果一個地塊種植多種作物，應(yīng)標(biāo)明面積和作物名稱），若作物有多個生產(chǎn)季，請標(biāo)注每個生產(chǎn)季適宜進(jìn)行現(xiàn)場檢查的時間?！跆厥鉅I養(yǎng)食品批件（適用時）證書轉(zhuǎn)換□原認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)的認(rèn)證證書□上一次檢查報告、不合格報告及整改完成證據(jù)□注：擴(kuò)項申請時，需提供因擴(kuò)項而增加或變化的部分、有時限要求的證明性文件。填表說明申請書和調(diào)查表各項請?zhí)顚懲暾瑑?nèi)容不涉及的欄請?zhí)顚憽盁o”或“不涉及”申請書首頁、申請書第四頁承諾、調(diào)查表都需要認(rèn)證委托人簽字蓋章。申請書第二頁為“認(rèn)證現(xiàn)場產(chǎn)品信息”，每一個認(rèn)證現(xiàn)場填寫一頁，多個認(rèn)證現(xiàn)場請編號分頁填寫和裝訂，并請注意改寫頁碼。標(biāo)志使用數(shù)量為獲得認(rèn)證的產(chǎn)品的最小包裝上使用標(biāo)志的數(shù)量； 標(biāo)志使用方式分兩種：加施和加貼。提交附件材料說明土地使用證明材料中地塊位置需和組織申請的地塊相一致。營業(yè)執(zhí)照副本要有最近的年度年檢章，處于有效狀態(tài)；組織以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者類型申請認(rèn)證的，營業(yè)范圍中需包含企業(yè)申請有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證的范圍。組織機(jī)構(gòu)代碼證上的地址是最后證書的地址。證書中如需標(biāo)注商標(biāo)請?zhí)峤簧虡?biāo)注冊證明復(fù)印件、商標(biāo)授權(quán)使用證明和商標(biāo)電子版。有機(jī)管理體系文件需為受控狀態(tài)的有效版本。有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)中使用的投入品或配料為有機(jī)產(chǎn)品的，需要提交有機(jī)產(chǎn)品認(rèn)證證書、銷售證和發(fā)票，必要時包括該產(chǎn)品進(jìn)行有機(jī)認(rèn)證的檢查報告或檢查決定等材料。有機(jī)產(chǎn)品生產(chǎn)中若使用的投入品或配料未在有機(jī)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，且未經(jīng)過認(rèn)證未有機(jī)產(chǎn)品的，則需要提交《有機(jī)生產(chǎn)與加工投入品調(diào)查表》進(jìn)行評估。組織認(rèn)證場所清單：認(rèn)證現(xiàn)場若有多個，請列總的清單，編號請和申請書認(rèn)證現(xiàn)場編號一致。如認(rèn)證委托人不是有機(jī)產(chǎn)品的直接生產(chǎn)或加工者時，認(rèn)證委托人還需提交與各方簽訂的書面合同。如認(rèn)證委托人存在分包生產(chǎn)過程，請?zhí)峤环职絽f(xié)議。主要專業(yè)技術(shù)和管理人員的資質(zhì)證明材料：指生產(chǎn)技術(shù)員、獸醫(yī)、檢驗員、內(nèi)審員等的證明材料，可以為學(xué)歷證明、資格證書、培訓(xùn)證明等。提交我國和（或）銷售地適用的法律法規(guī)清單，需特別注意農(nóng)藥/獸藥最高殘留量MRL規(guī)定、禁用農(nóng)藥/獸藥清單的收集；出口國外的企業(yè)還需關(guān)注國外的相關(guān)法律法規(guī)要求，MRL規(guī)定、禁用農(nóng)藥/獸藥清單的收集。生產(chǎn)基地有關(guān)環(huán)