ESC房顫治療指南課件

ESC房顫治療指南

要點(diǎn)解讀北京大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科王純指南更新房顫的流行病學(xué)房顫的分類及病癥評分房顫的抗凝管理房顫的節(jié)律及室率的控制房顫的上游治療房顫的射頻消融治療2021ESC指南重要更新流行病學(xué)方面

房顫治療目標(biāo)的更新2021ESC指南重要更新

房顫分類更新——首次診斷的房顫+陣發(fā)性房顫+

持續(xù)性房顫+長期持續(xù)性房顫+永久性房顫新定義的房顫類別孤立性房顫無病癥房顫新定義的房顫類別2021ESC指南重要更新

房顫病癥評估——EHRA分級2021ESC指南重要更新

血栓風(fēng)險評分更新——CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)為1分總分從CHADS2

中6分增加到9分關(guān)于INR假設(shè)INR到達(dá)治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。從隊(duì)列研究顯示INR在1.5-2.0時，卒中風(fēng)險升高兩倍，故不建議INR＜2.0。由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國者。抗血栓治療出血風(fēng)險評估達(dá)比加群：口服直接凝血酶抑制劑2021ESC指南重要更新

房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程

主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝〔肝素或LMWH〕TOE再次升為I類推薦1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2021ESC指南重要更新

節(jié)律控制的現(xiàn)狀和建議2021ESC指南重要更新

室率控制仍為優(yōu)選策略選擇，主要原因是缺少有效節(jié)律控制的方法心率和節(jié)律控制復(fù)律藥物〔41-91%〕〔甲磺酸酯衍生物〕〔90分鐘50%〕〔61%〕竇性節(jié)律的維持藥物選擇首先考慮平安性，即使不是十分有效，而不首先選擇特別有效但平安性差的藥物在非永久性房顫伴心血管風(fēng)險因素的患者中，應(yīng)考慮使用決奈達(dá)隆〔dronedarone〕，減少再住院率的一線治療。但在NYHA分級III和IV級的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級心衰患者中，不推薦使用2021ESC房顫指南室率控制的目標(biāo)NEnglJMed2021;362:1363-73室率控制無病癥或輕微癥EHRA1-2分寬松室率控制病癥明顯EHRA3-4分嚴(yán)格室率控制靜息<110次/分靜息60－80次/分中等量運(yùn)動90－115次/分室率控制的目標(biāo)的更新急性心室率的控制急性期室率控制目標(biāo)80-100bpm地高辛

關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議急性心率控制選擇Ⅰ類抗心律失常藥物或胺碘酮禁忌：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷伴有房顫的顯性旁路患者推薦導(dǎo)管消融預(yù)防SCDSCD存活患者伴有顯性旁路證據(jù)，在有經(jīng)驗(yàn)的中心推薦緊急導(dǎo)管消融。無病癥的顯性旁路伴有房顫高危因素，推薦消融治療。無病癥顯性旁路且從事高風(fēng)險職業(yè)〔飛行員、公共交通司機(jī)〕，推薦導(dǎo)管消融。ACS合并房顫的建議電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂難以糾正的心肌缺血藥物難以到達(dá)良好的心室率控制Ⅰ類：快速心室率控制選擇靜脈胺碘酮、靜脈β阻滯劑Ⅱa：無心衰臨床表現(xiàn)時：降低心室率可以考慮靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑Ⅱb：靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相關(guān)的心衰的患者上游治療針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反響的治療，從而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進(jìn)展。ACEIARB醛固酮受體拮抗劑他汀類皮質(zhì)類固醇o(jì)mega-3多聚不飽和脂肪酸聯(lián)合用藥可能通過不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫。導(dǎo)管消融地位的提升確切作用獲得肯定，但仍未成為一線治療。應(yīng)考慮：房顫類型、左房、房顫病史；心血管疾病，替代治療〔AAD〕及患者意愿。經(jīng)合理藥物治療仍有明顯病癥，建議行導(dǎo)管消融。初發(fā)的陣發(fā)性房顫，假設(shè)無或僅有輕微器質(zhì)性心臟病，可直接采用導(dǎo)管消融作為房顫初始治療措施。ESC房顫治療指南-2021最新修訂抗凝風(fēng)險分層新型口服抗凝藥的應(yīng)用〔NOACs〕左心耳封堵/切除術(shù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療:維納卡蘭〔vernakalant〕口服抗心律失常治療〔決奈達(dá)隆和短期治療〕左房導(dǎo)管消融術(shù)New/ModifiedRecommendationsOpportunisticScreeningaClassofrecommendation.bLevelofevidence.AF=atrialfibrillation;LoE=levelofevidence.EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Anticoagulation-GeneralEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253d=pendingEMA/FDAapproval–prescribinginformationisawaitedAnticoagulation-GeneralEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Anticoagulation-NOACsEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ChoiceofAnti-coagulantAtrialfibrillationValvularAF*VKANoantithrombotictherapyNOAC(CHA2DS2-VAScscore)1**≥2YesYes0

OralanticoagulanttherapyAssessbleedingrisk(HAS-BLEDscore)

Considerpatientvaluesandpreferences

No(i.e.non-valvularAF)<65yearsandloneAF(includingfemales)

No

Assessriskofstroke?IncludesrheumaticvalvularAF,hypertrophiccardiomyopathy,etc.**Antiplatelettherapywithaspirinplusclopidogrel,or–lesseffectively–aspirinonly,maybeconsideredinpatientswhorefuseanyOACEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253LAAClosure/Occlusion/ExcisionEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253PharmacologicalCardioversionEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CardioversionRecentOnsetAFHaemodynamicinstabilityStructuralheartdisease

ElectricalcardioversionRecent-onsetAFIntravenousamiodaroneyesnoEmergencyElectiveIntravenousIbutilide*vernakalantIntravenousflecainidepropafenonevernakalantelectrical

Patient/physicianchoice

pharmacologicalIntravenousamiodaroneIntravenousamiodaroneSevereModerateNonePill-in-thepocket(highdoseoral)flecainidepropafenoneaIbutilideshouldnotbegivenwhensignificantleftventricularhypertrophy(≥1.4cm)ispresent.bVernakalantshouldnotbegiveninmoderateorsevereheartfailure,aorticstenosis,acutecoronarysyndromeorhypotension.Cautioninmildheartfailure.c‘Pill-in-the-pocket’technique–preliminaryassessmentinamedicallysafeenvironmentandthenusedbythepatientintheambulatorysetting.EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253OralAntiarrhythmicDrugsEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ChoiceofOralAntiarrhythmicDrugHFCHD

SignificantstructuralheartdiseaseTreatmentofunderlyingconditionandpreventionof remodelling–ACE-I/ARB/statinMinimalornostructuralheartdiseaseHHDamiodaroneamiodarone

NoLVHdronedarone/flecainide/ propafenone/sotalolamiodarone

LVHdronedarone

sotaloldronedaroneEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253LeftAtrialAblationEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253LeftAtrialAblation(andAAD)Noorminimalstructuralheartdiseaseamiodarone

Persistentdronedarone,

ParoxysmalPatientchoice

*

flecainide, propafenone, sotalolPatientchoiceRelevantstructuralheartdiseaseHFCatheterablation?NoYes

YesDuetoAF

No

amiodaronePatientchoice

Catheter ablation

?*usuallypulmonaryveinisolationisappropriate?=moreextensiveleftatrialablationmaybeneeded

dronedarone** /sotalol??**=cautionwithcoronary