查對制度分級護理制度危急值報告制度臨床醫(yī)務制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：查對制度分級護理制度危急值報告制度類別全院制度—醫(yī)療保健管理編號YLZLGL-1-004名稱查對制度☆生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務科、護理部、門診部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的明確查對環(huán)節(jié)和程序，保證患者在就醫(yī)過程中得到準確、及時、有效的診治，避免意外傷害和損失，防止醫(yī)療差錯發(fā)生。二適用范圍全體醫(yī)務人員三主要內(nèi)容定義：指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。1患者身份識別醫(yī)務人員在針對具體患者個人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于標本采集、發(fā)藥、各種注射、輸血或血制品、發(fā)放營養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運患者、檢驗檢查結(jié)果／報告等診療環(huán)節(jié)，至少同時使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如姓名+住院號、姓名+門急診號等，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語化方式，如陳述自己姓名以確認身份。1.1本院實行實名制診療?；颊叱醮螔焯柣蜣k理住院手續(xù)時，需提供本人有效身份證明方可辦理，兒童及未攜帶身份證明的就診者可提供身份證號碼辦理。1.1.1門診患者初次就診掛號后，掛號收款處為患者建立就診卡，就診卡號與與患者身份信息對應。1.1.2住院患者初次辦理住院手續(xù)后生成的住院號與患者身份信息對應。1.1.3患者的身份證號碼作為身份識別的唯一標識，與患者的其他就診卡（號）綁定識別。1.1.4患者再次就診或入院時，醫(yī)務人員可通過提供的身份證號碼、就診卡號或住院號即可查詢到既往就診信息。1.2接診護士應對所有住院患者、急診患者以及門診無名氏、意識不清、語言交流障礙和鎮(zhèn)靜期間者，使用“腕帶”標識。醫(yī)務人員對無法陳述姓名的患者進行身份查對時，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號（或門、急診號等）等兩種以上身份查對方式實施查對確認并及時佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可臨時采用其他方式標記其身份（如“無名氏+性別+來院時間”等）并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進行查對確認。1.3醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑、檢查單或進行有創(chuàng)檢查、治療前，須反問患者姓名并核對就診卡號或住院號或身份證號碼（出生日期），以確定身份信息準確。1.4醫(yī)護人員在采集標本或進行影像學檢查前，應詢問患者姓名和掃描患者就診卡或“腕帶”，并核對診斷與檢查項目一致性。1.5發(fā)放藥品或特殊飲食時，應詢問患者姓名和掃描患者就診卡進行確認。1.6輸血或給藥前，應詢問患者姓名和掃描患者就診卡或“腕帶”，并核對臨床診斷與用藥是否相符。2查對2.1醫(yī)囑查對制度2.1.1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應進行患者身份識別。2.1.2醫(yī)師醫(yī)囑完畢，護士應及時查對，發(fā)現(xiàn)錯誤立即通知醫(yī)師修改，查對無誤執(zhí)行后簽全名確認。應做到當日班班查對，并核對上一班醫(yī)囑。2.1.3臨時醫(yī)囑須記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽全名。有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。2.1.4為搶救病人，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者需復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后，方可執(zhí)行。保留用過搶救藥物的空安瓿，經(jīng)兩人核對無誤后再棄去。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為當時搶救時間。2.1.5醫(yī)生重整醫(yī)囑后必須經(jīng)兩人核對，簽全名。2.2注射、輸液、服藥查對制度2.2.1執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度。三查：備藥操作前查、備藥操作中查、備藥操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、效期、過敏史。2.2.2備藥前應檢查藥品質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如安瓿針劑有無裂痕，瓶口有無松動、裂縫，是否超過有效期，片劑、水劑有無變色變質(zhì)。若標簽不清或不符合要求，不得使用。2.2.3藥品備好后必須經(jīng)雙人核對無誤方可應用。2.2.4易致過敏藥物，給藥前注意詢問有無過敏史；過敏試驗為陰性者，第一次用藥時需再次觀察局部情況。必要時詢問飲酒史。使用毒、麻、劇、限量藥物時，要反復核對。2.2.5為保證用藥安全，溶解后不得放置時間過久。一次用多種藥物時，注意有無配伍禁忌。2.2.6注射、輸液或發(fā)口服藥時，如病人提出疑問，應及時查清，確系無誤，向病人解釋后方可執(zhí)行。2.3輸血查對制度2.3.1執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格執(zhí)行“三查八對一確認”制度。2.3.2三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容；一確認：確認患者與配血報告單相符。2.3.3查采血日期及血液有無凝血或溶血，血瓶（血袋）有無裂痕。2.3.4雙人查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。2.3.5輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對，確認無誤后，方可輸血；輸血時須注意觀察，保證安全。2.3.6輸血完畢，應短期保留血瓶或血袋，以備必要時送檢。2.4手術(shù)查對2.4.1術(shù)前準備及接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右）標識以及所帶的病歷資料。2.4.2查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、凝血試驗報告、“感染九項”結(jié)果等。2.4.3查無菌包內(nèi)滅菌指示卡，衡量滅菌效果，手術(shù)器械是否齊全。2.4.4嚴格實施三方核查制度。具體內(nèi)容見《手術(shù)安全核查制度》（《省病歷書寫與管理基本規(guī)范》。2.4.5凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在關(guān)閉體腔前核對紗布、紗墊、器械、縫針等的數(shù)目是否與術(shù)前相符，不相符者不能縫合。2.4.6手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后交于巡回護士，巡回護士再次與術(shù)者核對后在病理標本登記本上登記并簽字后送檢。2.4.7所有手術(shù)患者應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)，嚴格按照身份之別規(guī)范進行身份識別。2.4.8對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細核對各種植入物內(nèi)容和有效期。將外包裝信息卡和標簽粘貼于《手術(shù)清點記錄單》上。2.4.9凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應詳細記錄在《手術(shù)清點記錄單》上，術(shù)畢再清點一次，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便交接及取出時核對。2.4.10手術(shù)結(jié)束后，嚴格按照《手術(shù)患者交接單》內(nèi)容與病房人員進行嚴格交接。2.5藥品及特殊飲食查對2.5.1藥師調(diào)配處方前，應對處方書寫規(guī)范性、處方權(quán)限及用藥適宜性進行審核，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。審查中草藥處方時，審查有無配伍禁忌及“十八反”、“十九畏”，有無需特殊注明中藥用法的藥品等，如發(fā)現(xiàn)處方有誤，要及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系更正。2.5.2藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷，并交待用法及注意事項。2.5.3藥物調(diào)配發(fā)放和使用前實行雙人核對，在本崗位只有1人的情況下，采用單人雙次復核查對和兩次簽字形式。2.5.4每日查對醫(yī)囑后，按照執(zhí)行單或醫(yī)囑核對病人床前飲食卡、一覽牌飲食標記，核對床號、姓名及飲食種類。2.5.5患者進食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。2.5.6發(fā)放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發(fā)放特殊飲食。2.6輸血科2.6.1血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，自己復核并簽名。逐步推廣使用條形碼進行核對。2.6.2發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、性別、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。2.7檢驗查對2.7.1采取標本時，查對患者的身份信息、條碼檢查項目與收費明細、采集量和試管種類是否一致。2.7.2接收標本時，查對科別、姓名、性別、標本數(shù)量和質(zhì)量，標本類型是否正確。2.7.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。2.7.4檢驗后，查對目的、結(jié)果。2.7.5發(fā)報告時，查對患者信息、檢驗結(jié)果與檢驗目的一致性、科別、床號。2.8病理查對2.8.1接收檢查申請單時，核查申請單填寫是否齊全、臨床診斷及檢查目的是否清楚。2.8.2標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、標本號碼與病理編碼是否唯一。2.8.3取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。2.8.4切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床號、住院號、送檢材料和部位是否與申請單一致。2.8.5外借病理切片時要再次核對患者姓名、病理號和病理診斷是否計正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致，并做好記錄。2.9影像檢查、特殊檢查查對2.9.1檢查時，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。2.9.2治療時，查對科別、床號、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。2.9.3使用造影劑時應查對應查造影劑及藥品名稱、劑量、濃度、用法、有效期，并詳細詢問患者過敏史2.9.4發(fā)報告時，查對患者信息、檢查結(jié)果與臨床診斷一致性、科別、床號。2.10消毒供應查對2.10.1準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2.10.2發(fā)放無菌物品時，查對名稱、消毒日期及滅菌效果。2.10.3收回用過的物品時，查對數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。2.10.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-005名稱分級護理制度☆生效日期今年-01-01制定單位護理部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全。二適用范圍全院三主要內(nèi)容定義：指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1護理分級方法1.1患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴重程度確定病情等級。1.2護士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。1.3臨床醫(yī)護人員依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。1.4臨床醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。2護理分級依據(jù)和護理要點2.1特級護理2.1.1特級護理分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護理：維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者2.2.2特級護理護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；提供護理相關(guān)的健康指導；實施床旁交接班。根據(jù)患者的生活自理能力，協(xié)助督促做好生活護理如清潔、進食、穿衣、洗頭、翻身等，保持患者床單位、口腔、皮膚、頭發(fā)等部位的清潔。2.2一級護理：2.2.1一級護理分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。2.2.2一級護理護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；實施床旁交接班；提供護理相關(guān)的健康指導。根據(jù)患者的生活自理能力，協(xié)助督促做好生活護理如清潔、進食、穿衣、洗頭、翻身等，保持患者床單位、口腔、皮膚、頭發(fā)等部位的清潔。2.3二級護理：2.3.1二級護理分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2二級護理護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；實施床旁交接班；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導。根據(jù)患者的生活自理能力，協(xié)助督促做好生活護理如清潔、進食、穿衣、洗頭、翻身等，保持患者床單位、口腔、皮膚、頭發(fā)等部位的清潔。2.4三級護理：2.4.1三級護理分級依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可以確定為三級護理：2.4.2三級護理護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；實施床旁交接班；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導。3自理能力分級3.1分級依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。3.2分級：對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見下表）。自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41~60分大部分需他人照護輕度依賴總分61~99分少部分需他們照護無需依賴總分100分無需他人照護4實施要求4.1臨床護士應根據(jù)患者的護理分別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。4.2應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力護士。四附件1Barthel指數(shù)評定量表Barthel指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：＿＿＿＿分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”。 類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-006名稱危急值報告制度☆生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的規(guī)范危急值的報告程序，使臨床能夠及時掌握患者病情變化，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，保證患者安全。二適用范圍全院各科室。三主要內(nèi)容：定義：指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。1危急值：是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果。臨床醫(yī)護人員根據(jù)情況需要給予積極干預措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機。2“危急值”項目及報告范圍2.1醫(yī)學影像科“危急值”項目及報告范圍2.1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。硬膜下、外血腫急性期。腦疝、急性腦積水。顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）。2.1.2脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形，椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。2.1.3呼吸系統(tǒng)氣管、支氣管異物。氣管插管過深進入支氣管。液氣胸、尤其是張力性氣胸(壓縮比＞50%）。肺栓塞、肺梗死。新生兒肺透明膜?。á笠陨希?。雙肺彌漫性肺水腫、肺栓塞、肺出血。2.1.4循環(huán)系統(tǒng)心包填塞、縱隔擺動。心臟破裂、縱隔血管破裂及出血。急性主動脈夾層動脈瘤、腸系膜動靜脈血栓、急性假性動脈瘤、大的真性動脈瘤。2.1.5消化系統(tǒng)食管異物新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。消化道穿孔、急性腸梗阻。急性出血壞死性胰腺炎。急性膽道梗阻。肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血。2.1.6五官急癥眼眶或眼球內(nèi)異物。眼球破裂。頜面部、顱底骨折。2.2超聲科“危急值”項目及報告范圍2.2.1中晚孕期臍動脈血流頻譜示舒張期反向血流2.2.2完全性前置胎盤合并大出血2.2.3胎盤早剝2.2.4晚期妊娠胎心率>180次/分或<100次/分2.2.5胎兒動脈導管或卵圓孔早閉2.2.6中晚孕期宮頸管U型擴張2.2.7子宮破裂2.2.8宮外孕破裂或黃體破裂并腹腔大量積液2.2.9卵巢扭轉(zhuǎn)或卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)2.2.10急診外傷見腹腔積液，疑腹腔臟器破裂出血2.2.11腸套疊合并腸壁水腫、周圍有液性滲出2.2.12急性化膿性膽囊炎并穿孔2.2.13急性化膿性闌尾炎并穿孔2.2.14急性胰腺炎并周圍滲出2.2.15急性睪丸扭轉(zhuǎn)2.2.16心臟明顯擴大并急性心衰2.2.17大量心包積液并心包填塞2.2.18主動脈夾層2.2.19心腔或大動脈內(nèi)游離血栓2.3心電檢查“危急值”項目及報告范圍2.3.1心臟停搏2.3.2急性心肌缺血2.3.3急性心肌損傷2.3.4急性心肌梗死2.3.5.致命性心律失常：心室撲動、顫動室性心動過速多源性、RonT型室性早搏頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長預激綜合征伴快速心室率心房顫動心室率大于180次/分的心動過速二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯心室率小于40次/分的心動過緩大于2秒的心室停搏2.4檢驗科“危急值”報告項目及警戒值檢驗項目≤警戒低值≥警戒高值血清肌酐Cr----442umol/L成人空腹血糖GLU2.2mmol/L25mmol/L新生兒空腹血糖GLU1.7mmol/L----新生兒總膽紅素TBIL340umol/L血清鉀K2.5mmol/L6.5mmol/L血清鈉Na120mmol/L160mmol/L血清鈣Ca1.7mmol/L3.5mmol/L血紅蛋白HGB50g/L----血紅蛋白HGB（孕產(chǎn)婦）60g/L----白細胞WBC（血液病、放化療患者）0.5×10^9/L40.0×10^9/L白細胞WBC（其他患者）1×10^9/L30.0×10^9/L血小板PLT30×10^9/L1000×10^9/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT----1000U/L血淀粉酶AMY----1000U/L膽堿酯酶CHE1200U/L----肌酸激酶同工酶CK-MB（質(zhì)量法）----20ng/ml肌鈣蛋白I----陽性凝血酶原時間PT5秒40秒PT-INR（口服華茯苓）---->3.5活化部分凝血活酶時間APTT----100秒纖維蛋白原FIB1.0g/L8g/L纖維蛋白原FIB（孕產(chǎn)婦）1.5g/L8g/L血液酸堿度PH7.257.55動脈血二氧化碳分壓PCO220mmHg70mmHg動脈血氧分壓PO245mmHg----血培養(yǎng)、骨髓、腦脊液培養(yǎng)；大便沙門菌或志賀菌、霍亂弧菌----陽性2危急值確定與更新：2.1確定：由醫(yī)務科負責組織檢驗科、輸血科、生殖醫(yī)學實驗室、超聲醫(yī)學科、醫(yī)學影像科、功能檢查科、臨床科室等負責人和相關(guān)專家共同討論確定本院危急值項目、閾值以及報告流程，報分管院長審批后OA公示