醫(yī)療質(zhì)量管理講稿2-課件

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全目標(biāo)考核管理成都市新都區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科張捷9/30/20231

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全目標(biāo)考核管理7/26/20231

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)1.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容執(zhí)業(yè)，如診療科目、床位數(shù)、法人等；

考核標(biāo)準(zhǔn):發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)科目為超范圍行醫(yī)不得分1.1.2是否聘用未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理執(zhí)業(yè)活動(dòng)；是否有起范圍從事診療活動(dòng)情況;

9/30/20232一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)7/26/20232

考核標(biāo)準(zhǔn):查現(xiàn)場(chǎng).抽查架上病歷5份,出院病歷10份和科室排班本發(fā)現(xiàn)1人非法行醫(yī)或起范圍從事診療活動(dòng)扣2分排班本:要求同一時(shí)段內(nèi)有具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在崗9/30/20233

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（二）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任1.2.1檢查有無《院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度》；要求:內(nèi)容涵蓋是全方位的,包括醫(yī)療.護(hù)理和醫(yī)院感染;所以在制定此制度時(shí)要明確時(shí)間(時(shí)段)和方式問題9/30/20234

（二）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任7/26/20234

1.2.2查閱院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄和相關(guān)職能科室質(zhì)控會(huì)議記錄，每季度以醫(yī)療質(zhì)量工作為主題的院長(zhǎng)參加的會(huì)議不得少于1次；考核標(biāo)準(zhǔn):無記錄不得分;與醫(yī)院工作實(shí)際不相符或記錄內(nèi)容無具體內(nèi)容(缺陷及整改措施)扣0.2分體現(xiàn)資料:醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄和9/30/20235

1.2.2查閱院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄和相關(guān)職能科室質(zhì)控會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查匯報(bào)會(huì)議記錄;1.2.3通過隨機(jī)走訪醫(yī)務(wù)人員和職能科室、查閱有關(guān)記錄等方式對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與醫(yī)療質(zhì)量管理的力度和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?？己藰?biāo)準(zhǔn):此項(xiàng)由檢查組成員根據(jù)醫(yī)院當(dāng)天具體醫(yī)療工作情況進(jìn)行調(diào)查,有缺陷酌情扣分9/30/20236

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查匯報(bào)會(huì)議記錄;7/26/20236力度和效果評(píng)價(jià)方式:倒推檢查,檢查組成員在進(jìn)行臨床科室檢查時(shí)收集相關(guān)信息之后,考核醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)和分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院當(dāng)天醫(yī)療工作信息掌握情況,如當(dāng)天在院病人數(shù).病重.病危病人數(shù)(診斷.治療現(xiàn)狀.存在的不安全隱患等)9/30/20237力度和效果評(píng)價(jià)方式:倒推檢查,檢查組成員在進(jìn)行臨床科室檢查時(shí)（三）醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)1.3.1有醫(yī)療質(zhì)量、藥事、院感、輸血、病歷和醫(yī)療缺陷管理委員會(huì)資料進(jìn)行專卷管理;有上級(jí)衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件和醫(yī)院組織成立文件（職責(zé)清楚）、工作制度、年工作計(jì)劃、半年或季度工作總結(jié)。各線條開展質(zhì)控檢查運(yùn)行資料(檢查計(jì)劃.檢查者所檢查內(nèi)容記錄.檢查內(nèi)容匯總和簡(jiǎn)報(bào))完整.9/30/20238（三）醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)7/26/20238考核標(biāo)準(zhǔn):未建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)扣0.5分;每個(gè)職能科室資料總分為0.5分，其中一項(xiàng)資料占0.1分。開展工作要點(diǎn)不明確或無反應(yīng)缺陷管理的約束與激勵(lì)機(jī)制的酌情扣分；未定期與不定期相結(jié)合開展扣0.2分。9/30/20239考核標(biāo)準(zhǔn):未建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)扣0.5分;每個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)要求:1.以上各項(xiàng)內(nèi)容要求專卷歸檔管理(二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大豐公立衛(wèi)生院除外);2.內(nèi)容要求:相關(guān)內(nèi)容歸入相關(guān)卷宗1)法律.法規(guī).規(guī)章制度2)相關(guān)文件①上級(jí)衛(wèi)生行政部門文件;②本院文件;③相關(guān)通知.通告.9/30/202310醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)要求:7/26/202310

(按上級(jí).本院順序)3)方案.標(biāo)準(zhǔn)及措施:注意:制度與方案.標(biāo)準(zhǔn)及措施的制定第一要與本院的實(shí)際情況相符,要具有可措做性;第二要明確依據(jù);第三要明確執(zhí)行時(shí)間;第四之前的制度與方案.標(biāo)準(zhǔn)及措施何時(shí)停止執(zhí)行9/30/202311(按上級(jí).本院順序)7/26/2023114)計(jì)劃重點(diǎn)內(nèi)容:①準(zhǔn)備做什么,具體要求和指標(biāo)是什么,將要達(dá)到什么樣的預(yù)期目標(biāo)②為保證計(jì)劃的完成,準(zhǔn)備怎樣做,將要采取的措施(包括實(shí)施的時(shí)間或時(shí)段)9/30/2023124)計(jì)劃7/26/202312注意:鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院必須報(bào)相關(guān)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審定或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)直接起草制定;區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)視情況自行把握.5)運(yùn)行資料(注重原始資料的收集)①相關(guān)會(huì)議.討論(爭(zhēng)議分析討論到科室一級(jí),明確缺陷和責(zé)任人)和活動(dòng)記錄②檢查記錄資料(定期和不定期檢查)定期檢查資料要求:9/30/202313注意:鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院必須報(bào)相關(guān)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審定或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)直接起草A檢查計(jì)劃:時(shí)間.參加人員.檢查內(nèi)容(分組)B各組檢查情況記錄(可制定相關(guān)表格),必須有檢查者親筆簽名,以體現(xiàn)其真實(shí)性;C檢查情況匯總記錄D檢查匯報(bào)會(huì)議記錄(有相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)指示)9/30/202314A檢查計(jì)劃:時(shí)間.參加人員.檢查內(nèi)容(分組)7/26/202E其他相關(guān)質(zhì)量控制的原始資料(統(tǒng)計(jì)表)統(tǒng)計(jì)表:處方質(zhì)量.病歷質(zhì)量等級(jí)評(píng)審.輸血:每例病人(區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室;鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院院部)和輸血量月匯總表(成份輸血比例).醫(yī)療爭(zhēng)議年匯總表(項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括:發(fā)生時(shí)間.患者姓名.發(fā)生科室或人.爭(zhēng)議簡(jiǎn)要9/30/202315E其他相關(guān)質(zhì)量控制的原始資料(統(tǒng)計(jì)表)7/26/202315內(nèi)容.爭(zhēng)議簡(jiǎn)要分析.處理情況(法律程序.協(xié)商解決.金額),醫(yī)療爭(zhēng)議每例形成單列系統(tǒng)資料(病歷資料.醫(yī)務(wù)人員和患者個(gè)人資料.分析討論資料.報(bào)保障公司資料.協(xié)議書等)6)總結(jié)(充分利用數(shù)據(jù)說明)①法律.法規(guī).規(guī)章制度執(zhí)行情況,以證實(shí)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量控制的合法性.規(guī)范性和有效性;②各重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制措施和效果9/30/202316內(nèi)容.爭(zhēng)議簡(jiǎn)要分析.處理情況(法律程序.協(xié)商解決.金額),醫(yī)③存在問題分析④整改措施(具有可操作性)6)相關(guān)簡(jiǎn)報(bào)(藥事和輸血簡(jiǎn)報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院視情況自行決定是否開展)說明:1.以上也許與二級(jí)甲等醫(yī)院有差距,僅供參考2.方案.標(biāo)準(zhǔn)及措施的制定,9/30/202317③存在問題分析7/26/202317第一要具有可操作性;第二要點(diǎn)在重點(diǎn)部門或科室.重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)崗位.重點(diǎn)人員的質(zhì)量控制;第三管理人員要對(duì)方案.標(biāo)準(zhǔn)及措施進(jìn)行反復(fù)推敲,以利于持續(xù)改進(jìn)------書讀百遍,其意自現(xiàn),您將會(huì)成為醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)人士!9/30/202318第一要具有可操作性;第二要點(diǎn)在重點(diǎn)部門或科室.重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理(一)“三基”管理2.1.1年初有三基訓(xùn)練年工作計(jì)劃及措施。年終有三基訓(xùn)練工作總結(jié)及工作開展效果分析。及時(shí)按制定的方案進(jìn)行三基訓(xùn)練(分為理論和操作兩項(xiàng)內(nèi)容),現(xiàn)場(chǎng)考核2名醫(yī)師人員心肺復(fù)蘇的技能，抽查1名值班醫(yī)師對(duì)危重?fù)尵忍幚碓瓌t（心衰、休克、中毒等任選其中一項(xiàng)）；9/30/202319二、醫(yī)療質(zhì)量管理7/26/202319考核標(biāo)準(zhǔn):無“三基”訓(xùn)練年工作計(jì)劃及措施扣0.2分。年終無三基訓(xùn)練工作總結(jié)（考核人員成績(jī)匯總表）及工作開展效果分析扣0.2分。未及時(shí)按制定的方案進(jìn)行三基訓(xùn)練(分為理論和操作兩項(xiàng)內(nèi)容)扣0.5分;(二)維護(hù)患者合法權(quán)益2.2.1抽查出院病歷10份手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實(shí)驗(yàn)和醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)前是否及時(shí)告知患者或其法定代理人書面知情同意；重要病情變化是否告知患者或其法定代理人。9/30/202320考核標(biāo)準(zhǔn):7/26/202320考核標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實(shí)驗(yàn)和醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)前未及時(shí)向患者或其法定代理人進(jìn)行書面知情同意,每缺1項(xiàng)扣0.5分;考核重點(diǎn):具體疾病或操作要有具體的醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知,而非一般性告知(三)核心制度執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度.三級(jí)醫(yī)師查房制度.分級(jí)護(hù)理制度.疑難病例討論制度.死亡病例討論制度.危重病人搶救制度.會(huì)診制度.手術(shù)分級(jí)制度.術(shù)前討論制度.查對(duì)制度.病歷書寫規(guī)范與管理制度.交接班制度等9/30/202321考核標(biāo)準(zhǔn):7/26/202321

強(qiáng)調(diào):各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室必須制定有交接班本2.3.1隨機(jī)考核醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項(xiàng)。2.3.2檢查10份出院病歷、5份運(yùn)行病歷，(區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病歷>2份，手術(shù)病歷>5份，輸血病歷>2份)，檢查病歷中各項(xiàng)制度落實(shí)情況；輸血病歷:輸血病人病歷病程記錄中必須要有輸血記錄(輸血指征.輸血量.患者及其家屬同意情況.執(zhí)行時(shí)間.輸血執(zhí)行時(shí)和完畢后患者情況,以及是否有輸血反應(yīng)和相關(guān)處理)9/30/2023227/26/202322

2.3.3現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)科、外科(區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科)核心工作制度執(zhí)行相關(guān)討論記錄.登記本記錄(八大本和區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療六大卷)執(zhí)行情況八大本:交接班本.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本.疑難病例討論記錄本.死亡病例討論記錄本.疑難危重病人討論記錄本.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)會(huì)診記錄本.術(shù)前討論記錄本.危急重病例搶救登記本9/30/2023237/26/202323(四)病歷質(zhì)量管理2.4.1嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》,并按《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》開展住院病歷終末評(píng)審工作病歷終末評(píng)審:1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院只要求出科病歷評(píng)審2.如開展院級(jí)病歷終末評(píng)審,其數(shù)量由醫(yī)院視本院工作能力自行決定9/30/2023247/26/202324

2.4.2留觀輸液病人按要求進(jìn)行相關(guān)病歷記錄1)體溫表2)臨時(shí)醫(yī)囑單3)護(hù)理記錄4)病程記錄5)出觀記錄9/30/2023257/26/202325(五)臨床用血安全管理2.5.1醫(yī)院開展臨床用血,應(yīng)具有區(qū)衛(wèi)生局授予的臨床用血資質(zhì),制定有臨床用血相關(guān)工作制度2.5.2醫(yī)院血庫或檢驗(yàn)科相關(guān)工作人員開展臨床用血工作,必須進(jìn)行相關(guān)工作制度的培訓(xùn)和考核;以及臨床醫(yī)師用血指征掌握情況.考核標(biāo)準(zhǔn):查閱培訓(xùn)和考核原始資料,未開展培訓(xùn)和考核不得分,資